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Dolor postoperatorio: revisión bibliográfica

Dolor postoperatorio: revisión bibliográfica

Autora principal: María Sofía Alpízar Ramírez

Vol. XIX; nº 11; 331

Postoperative pain: bibliographic review

Fecha de recepción: 19/05/2024

Fecha de aceptación: 07/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 11 Primera quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 11; 331

Autores:

Dra. María Sofía Alpízar Ramírez, investigadora independiente, San José, Costa Rica1

Dr. Maximiliano Peralta Irola, investigador independiente, San José, Costa Rica2

Dr. Christopher Mairena, investigador independiente, San José, Costa Rica 3

Dra. Astrid Fiorella Martí Frech, investigadora independiente, San José, Costa Rica 4

Dra. Ana Elena Matamoros Rojas, investigadora independiente, San José, Costa Rica 5

1,2,3,4,5  Médico General, Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), San José, Costa Rica.

  1. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-9882-5937
  2. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-2832-7182
  3. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1670-5561?lang=en
  4. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1341-0872

Resumen

El dolor postoperatorio es el dolor agudo causado por daño tisular durante la cirugía que desencadena respuestas inflamatorias y nerviosas provocando sensibilización periférica y central que como resultado, amplifican la transmisión del dolor. El dolor postoperatorio es una reacción fisiológica que se divide en emocional y sensorial, este último clasificándose en nociceptivo y neuropático, cada uno con un abordaje distinto. El personal de salud es el responsable de identificar factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que un paciente tenga dificultades con el manejo del dolor. El abordaje del dolor corresponde a un manejo individualizado dependiendo de sus factores de riesgo y multidimensional, influenciado por aspectos psicológicos, físicos y sociales. Un manejo adecuado del dolor postoperatorio reduce complicaciones, promueve la movilización temprana y evita la progresión al dolor crónico, que es aquel que permanece más de los 3 meses. La comunicación adecuada entre médico y paciente es crucial para una evolución y manejo postoperatorio efectivo.  A pesar de los avances en el conocimiento sobre el mecanismo del dolor postoperatorio, guías clínicas y recursos terapéuticos, el manejo del dolor postoperatorio sigue siendo un desafío en el área de la salud, debido a que afecta alrededor de un 30-80% de los pacientes siendo una de las principales causas de retraso en el alta hospitalaria y de readmisión. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre el dolor postoperatorio, abordando aspectos como su fisiopatología, prevalencia, factores de riesgo, su evaluación y opciones de tratamiento para evaluar medidas para disminuir su incidencia.

Palabras clave: dolor postoperatorio, analgesia, opioides, dolor nociceptivo

Abstract

Postoperative pain is the acute pain caused by tissue damage during surgery, triggering inflammatory and nervous responses that lead to peripheral and central sensitization, consequently amplifying pain transmission. Postoperative pain is a physiological response categorized into emotional and sensory components, and the sensory component classified into nociceptive and neuropathic, each response requiring a different approach. Healthcare professionals are responsible to identify risk factors that increase the chances of patients encountering challenges in pain management. Pain management involves individualized care based on risk factors and a multidimensional approach, influenced by psychological, physical, and social aspects. Effective postoperative pain management reduces complications, promotes early mobilization, and prevents progression to chronic pain, defined as the pain lasting beyond 3 months.  Productive communication between healthcare personnel and patients is vital to achieve positive outcomes in postoperative recovery and care. Despite progress in understanding the mechanism of postoperative pain, the availability of clinical guidelines and several therapeutic options, managing postoperative pain remains a challenge in healthcare, affecting approximately 30-80% of patients and being a leading cause of delayed hospital discharge and readmission. The purpose of this work is to provide an updated literature review on postoperative pain, its pathophysiology, prevalence, risk factors, examination of pain assessment and treatment options available to evaluate measures to reduce its prevalence.

Keywords: postoperative pain, analgesia, opioids, nociceptive pain

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El dolor postquirúrgico es uno de los desafíos a los que se enfrentan los médicos y los pacientes día a día. Este se considera como un dolor agudo causado por injuria directa o indirecta a los tejidos durante el procedimiento quirúrgico. Los mecanismos implicados en la producción del dolor son la lesión de las fibras nerviosas en las estructuras afectadas y la liberación de sustancias, como las prostaglandinas y la histamina, que sensibilizan los nociceptores. 1

A pesar de los avances en farmacoterapia, técnicas anestésicas, mayor conocimiento acerca de la fisiopatología del dolor y el advenimiento de diversas estructuras organizativas, el dolor postoperatorio sigue siendo altamente prevalente a nivel global. Aproximadamente, un 30-80% de los pacientes experimentan  dolor moderado-intenso tras las 24 horas de una intervención quirúrgica. 2, 3 Debido a esto, es necesario reconocer cuales son los procedimientos con mayor índice de dolor así como identificar factores que predisponen a sufrir mayor dolor postoperatorio como lo son el sexo femenino, tabaquismo y alto índice de masa corporal, para hacer una correcta planificación de la analgesia. 4, 5

El dolor se puede dividir en dos componentes, el emocional y el sensorial. Este último, a su vez se divide en nociceptivo y neuropático. El primero es provocado por un daño al tejido no nervioso debido a la activación de nociceptores y el neuropático es causado por una lesión al sistema nervioso somatosensorial, traduciéndose en una función nerviosa anormal. 6,7 Al conocer las diferentes vías por las cuales se produce el dolor y los fármacos y técnicas disponibles para tratarlo, es posible dar un manejo integral al mismo para el beneficio del paciente.

            Un adecuado manejo del dolor en el periodo postoperatorio disminuye la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Esto se logra ya que genera beneficios como reducir complicaciones postoperatorias, promueve la movilización temprana de los pacientes, evita estancias hospitalarias prolongadas,  entre muchas otras.8 Además, un óptimo manejo del dolor postoperatorio evita la progresión a dolor crónico, que se define como dolor que persiste por más de 3 meses.2

            El control del dolor es un componente fundamental en la recuperación funcional posterior a una cirugía y es parte básica de una buena práctica médica.8 Es un esfuerzo conjunto entre médicos, personal de enfermería y el paciente, por lo tanto una adecuada formación en el tema y educación al paciente son indispensables para lograrlo. El objetivo de este trabajo es una revisión de literatura actualizada sobre el dolor postoperatorio, tanto fisiopatología, prevalencia y factores de riesgo, así como una adecuada evaluación del dolor y las distintas opciones, farmacológicas y no farmacológicas, disponibles para el tratamiento del mismo y ciertas propuestas de mejora para disminuir la prevalencia de esta afección.

Metodología

Para este artículo tipo revisión bibliográfica sobre el dolor postoperatorio y los componentes descritos en el objetivo de este trabajo. Se revisaron 17 artículos publicados entre los años 2018 y 2024, tanto en idioma inglés como en español. Se utilizó Google Scholar, Elsevier, Pubmed y Scielo como bases de datos. La búsqueda se realizó bajo los términos “dolor postoperatorio”, “manejo dolor”, “postoperative management”, “acute pain”, “analgesia postoperatoria”.

Dolor postoperatorio

El dolor se puede definir como una “experiencia sensorial desagradable, asociada a daño tisular real o potencial”. 2 Es una experiencia multidimensional e individualizada para cada paciente ya que influyen aspectos como el psicológico, físico y contexto social. El dolor postoperatorio es agudo, predecible y es una reacción fisiológica a la injuria tisular, el cual debería resolver durante el periodo de recuperación. 2, 9 Este periodo es aproximadamente de 3 meses, ya que posterior a esto se considera dolor crónico o persistente. 2

El manejo del dolor postoperatorio inicia desde la valoración preoperatoria, esto porque en esta se logran identificar factores de riesgo, de los cuales se expondrá más adelante, que predisponen al paciente a sufrir más dolor y se logra educar al paciente y aclarar dudas respecto al periodo postoperatorio, donde el dolor es de suma importancia y gran preocupación para los pacientes. 2, 9. Posterior a la cirugía, la valoración del dolor debe ser constante y debe ser de forma integral con el fin de mejorar la funcionalidad y promover una recuperación adecuada. Un inadecuado manejo del dolor puede afectar en la recuperación del paciente ya se que requiera nuevas intervenciones, complicaciones mayores, prolongación de la estancia hospitalaria y por tanto postergando la reincorporación del paciente a sus actividades habituales. 2

Fisiopatología

La lesión al tejido desencadena respuestas inflamatorias y nerviosas que provocan primeramente una sensibilización periférica que al mantenerse en el tiempo amplifica la transmisión de estímulos hasta la sensibilización central. Esto provoca una liberación de catecolaminas, consumo de oxígeno e hiperactividad del sistema neuroendocrino. 8

            Existen 2 mecanismos implicados en la producción del dolor. El primero corresponde a la lesión directa de las fibras nerviosas de los tejidos afectados durante el acto quirúrgico. El segundo mecanismo, se basa en la liberación de sustancias como prostaglandinas, potasio, histamina y muchos otros que accionan y hipersensibilizan los nociceptores. 8 En el primer caso, las fibras nerviosas A-delta y C se activan más rápidamente, ocasionando hiperalgesia. Además, una disminución en el pH y aumento en lactato generan cambios similares a los que suceden durante la isquemia que amplifica la sensibilización periférica y el dolor espontáneo. Las células inflamatorios juegan un rol importante, ya que los neutrófilos que contienen endorfinas y sustancias proinflamatorias como los leucotrienos migran a la zona afectada y aumentan su concentración, lo cual es parte del mecanismo de la hiperalgesia.8

            El segundo mecanismo implicado en el dolor, como se mencionó anteriormente, interviene a nivel central y periférico. A nivel central, la fosforilación del receptor AMPA (α-amino-3-hidroxi-5-metilo-4-isoxazolpropiónico) ocasiona un aumento en la actividad neuronal y en la perpetuación del dolor posterior a la incisión. Otro receptor como el NMDA ( N-metil-D-aspartato) tiene un rol importante en la sensibilización central del dolor. Este y muchos otros receptores y sustancias involucradas reflejan la complejidad de este sistema que aún no se conoce del todo. 10

Los analgesicos funcionan al inhibir las vías ascendentes del dolor y al interferir en la transmisión de señales o producción de sustancias proinflamatorios, de forma central y/o periférica, favoreciendo las vías inhibitorias descendentes, disminuyendo así la transmisión nociceptiva de las señales dolorosas. 2, 9

Prevalencia.

            En términos de prevalencia del dolor postquirúrgico, dicha sigue siendo muy alta, a pesar de tener mayor conocimiento acerca de la fisiopatología del dolor tanto agudo, como crónico, y el advenimiento de diversas estructuras organizativas y una gran variedad de recursos terapéuticos, sigue siendo todo un reto terapéutico. En relación con los nuevos recursos para mejorar el manejo se encuentran las Unidades de Dolor Agudo (UDA) y los programas de gestión del dolor postoperatorio. Aproximadamente, un 30-80% de los pacientes experimentan  dolor moderado-intenso tras las 24 horas de una intervención quirúrgica. Por ende, toma importancia que la prevención y el alivio del dolor son responsabilidades del personal de salud, pero, una vez establecido el tipo de dolor, se debe realizar un abordaje individual. 2, 3

            Cabe destacar, que este es un tema muy controversial y complicado, ya que en ocasiones es difícil comprender cómo no han podido reducirse las tasas de dolor en mayor porcentaje. Por lo que programas de gestión del dolor han dispuesto la mayor parte de recursos a los procedimientos quirúrgicos considerados más dolorosos por ejemplo: prótesis total de rodilla, toracotomía o nefrectomía, mientras que procedimientos menos dolorosos y de recuperación más rápida como amigdalectomía o hemorroidectomía han sido excluidos en parte de los programas para poder optimizar recursos. En consecuencia a lo mencionado, se ha logrado conseguir un control más efectivo de las patologías más dolorosas, sin embargo, con la de menor dolor, aún sigue en deuda, y como resultado es lo planteado al inicio, que todavía no hay mejoría considerable con la prevalencia del dolor. 2, 3

Factores de riesgo

            Es importante mencionar que existe una alta variabilidad de resultados postoperatorios, que no siempre guarda relación con la eficacia de los tratamientos analgésicos utilizados. En general, existe un grupo poblacional que presenta un riesgo alto de experimentar mayores intensidades de dolor, interferencia funcional y/o efectos secundarios en comparación con la población general tras los procedimientos quirúrgicos. La relación entre intensidad del dolor y extensión de lesión quirúrgica, aún no tiene la suficiente evidencia para probar su veracidad, tal es así, que cirugías de poca extensión por ejemplo; apendicectomía, revascularización coronaria o tonsilectomía han reportado intensidad de dolor mayor. Cabe destacar, que los procedimientos que se han descrito como más dolorosos son: ortopédicos de extremidades y columna vertebral, y los obstétricos como la cesárea o la histerectomía. 4, 5, 6

            Entre los factores de riesgo principales, como se indica en la Tabla 1, según múltiples estudios e investigaciones, destacan: edad joven, género femenino, índice de masa corporal elevado (sobrepeso/obesidad), tabaquismo, presencia de dolor preoperatorio y también el uso de analgesia preoperatoria. Y como factor pronóstico más negativo fue tener antecedente de dificultades para conciliar el sueño y los trastornos psiquiátricos. Además, un estudio reciente determinó, que la intensidad del dolor postoperatorio se incrementó 0,14 puntos por cada aumento de la escala numérica en el dolor crónico preoperatorio. Cabe destacar, que debe existir una adecuada comunicación entre el médico y el paciente, para que el mismo exprese su condición y se pueda realizar una adecuada evaluación y manejo del dolor. 4, 5, 6, 7

Factores de Riesgo en el Dolor Postoperatorio
Edad y sexo ●      Población joven y femenina, presenta un dolor más intenso, sin embargo con rápida resolución

●      Población anciana y masculinos, tienen dolor menos intenso pero con lenta resolución
Previo uso de opioides ●      Pacientes con tratamiento crónico con opioides, son un reto, hay que ajustar la dosis para un alivio sintomático efectivo.

●      NOTA: es imprescindible realizar tamizaje de factores de riesgo para abuso de opioides.
Trastornos psiquiátricos ●      Trastorno Depresivo Mayor

●      Trastorno de Ansiedad Generalizada

●      Correlacionan con: catastrofización, hipervigilancia e inflexibilidad por parte del paciente a su enfermedad.
  1. Comorbilidades
 ●      Obesidad

●      Apena Obstructiva del Sueño

●      Asma

●      Diabetes Mellitus

●      Trastorno de estrés post-traumático

Tabla 1. Aspectos importantes acerca de los factores de riesgo en el manejo del dolor postoperatorio. (Elaboración propia) 4, 5

Evaluación del dolor

La evaluación del dolor postoperatorio es fundamental para mejorar los resultados del paciente y garantizar un manejo adecuado. Además de considerar la intensidad del dolor, es crucial evaluar los factores mentales y conductuales que influyen en la experiencia del paciente. Se han desarrollado varias herramientas para esta evaluación, incluido el Índice Breve de Dolor (Brief Pain Inventory), que permite caracterizar la experiencia de dolor perioperatorio y evaluar su impacto en la calidad de vida del paciente. 2, 10

Aunque la evaluación del dolor es fundamental, sigue siendo un desafío en la medicina del dolor. La extrapolación de datos de estudios en animales a humanos debe hacerse con precaución, ya que la sensibilidad al dolor puede variar considerablemente entre individuos. 4 Se ha encontrado que la evaluación subjetiva del dolor utilizando cuestionarios multidimensionales es una herramienta eficaz para recopilar información detallada sobre la percepción del dolor agudo del paciente y sus factores relacionados. 4, 11 Sin embargo, estos cuestionarios pueden ser extensos y requerir tiempo para su cumplimentación, lo que puede plantear dificultades de comprensión para algunos pacientes.

La valoración y el registro del dolor postoperatorio también son aspectos críticos para mejorar la práctica clínica. Los datos obtenidos de la valoración y el registro del dolor informan mejor sobre el manejo del dolor y los resultados de la práctica clínica diaria que los ensayos clínicos, ya que no están limitados por estrictos criterios de inclusión o exclusión de pacientes. 4 Es importante destacar que la falta de estandarización en los métodos de evaluación del dolor dificulta la comparación entre diferentes estudios y países. Sin embargo, existen algunos registros, como CHOIR en EE. UU. y ePPOC en Australia y Nueva Zelanda, que se centran en el dolor crónico y proporcionan datos valiosos para mejorar la comprensión y el manejo del dolor postoperatorio. 4

En conclusión, la evaluación del dolor postoperatorio debe ser integral y considerar tanto la intensidad del dolor como los factores mentales y conductuales que influyen en la experiencia del paciente. La valoración y el registro adecuado del dolor son fundamentales para mejorar la práctica clínica y optimizar los resultados del paciente.

Técnicas analgésicas y fármacos disponibles

Como se indicó previamente, la analgesia debe ser individualizada, tomando en cuenta las características de los pacientes y, claramente, del tipo de procedimiento quirúrgico a realizarse. Existen ciertos protocolos para procedimientos específicos, sin embargo, se considera que no hay intervenciones estandarizadas que se puedan aplicar a todos los pacientes. 12, 13

El tratamiento del dolor postoperatorio se debe basar en terapia tanto farmacológica como no farmacológica. La analgesia postoperatoria es parte de los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery o en español, Recuperación Acelerada Después de Cirugía) los cuales están enfocados en mejorar el resultado de los pacientes. En estos protocolos, se fomenta el uso de analgesia multimodal y técnicas que disminuyen el uso de opioides al utilizar distintos fármacos que actúan en las diferentes vías del dolor. Al actuar de forma sinérgica, permiten disminuir las dosis de fármacos y los efectos secundarios de los mismos. 10, 13, 14

La analgesia multimodal es de las estrategias mejor aceptadas y la efectividad de esta radica en implementar una terapia antinociceptiva previo a la cirugía para minimizar el dolor en el periodo postoperatorio. 14 Esta consiste en el uso de analgésicos no opioides como el acetaminofén, los AINEs o los inhibidores de la COX-2, en conjunto con un analgesico adyuvante como un antiepileptico, agonistas alfa-2 o ketamina, según el perfil del paciente. Además, promueve el uso de otras técnicas como los bloqueos regionales e infiltración de heridas cuando sea posible así como intervenciones no farmacológicas que ayudan con el tratamiento del dolor. Por otra parte, los opioides deben ser utilizados como medicamentos de rescate y cuando el manejo del dolor no se logre a pesar de distintos métodos aplicados. 13, 14

Para poder tratar el dolor, se debe conocer sus componentes e identificar de cual de estos se origina. El dolor se puede dividir en dos componentes, el emocional y el sensorial. Este último, a su vez se divide en nociceptivo y neuropático. El dolor nociceptivo se subdivide en somático y visceral, y es provocado por un daño al tejido no nervioso debido a la activación de nociceptores. Por otra parte, el dolor neuropático es causado por una lesión al sistema nervioso somatosensorial, traduciéndose en una función anormal y la clasificación de este se basa en si los síntomas son positivos o negativos. Los principales síntomas negativos son anormalidades en el tacto, la vibración, dolor agudo y temperatura. Los positivos se dividen si son espontáneos (parestesia, disestesia, paroxismos, ardor y dolor profundo en articulaciones o músculos) o provocados (hiperalgesia provocada por distintos estímulos). 8, 9

El dolor nociceptivo somático tiene una buena respuesta a los AINEs, al acetaminofén, esteroides y al ácido acetilsalicílico. En cambio, el dolor visceral suele responder adecuadamente a los opioides. En el caso del acetaminofén, este está indicado para tratar dolor de leve a moderada intensidad. 13 Tiene efectos analgésicos y antipiréticos al interferir en la producción de prostaglandinas por la enzima ciclooxigenasa, sin embargo no reduce la inflamación y por tanto no se considera un AINE. 8, 14 Además, se cree que actúa sobre la vía serotoninérgica descendente del dolor e interactúa con diversos sistemas como el opioide y eicosanoide. 8 Al administrarse vía intravenosa de forma profiláctica se ha asociado a disminución de náuseas y vómitos en el periodo postoperatorio en conjunto con mejoría del dolor. 10 También se ha asociado a disminución en tiempo de extubación y de estancia hospitalaria y  Si es usa como parte de una estrategia analgesica multimodal, permite disminuir la dosis de opioides. 10, 14

El ácido acetilsalicílico en dosis bajas se usa para disminuir el riesgo de infarto y eventos cerebrovasculares. Este actúa al unirse e inactivar de forma irreversible tanto a la COX-1 como a la COX-2. La primera se encuentra en las plaquetas maduras donde transforma el ácido araquidónico en TXA2, por tanto la inhibición de este proceso explica la propiedades antitrombóticas de este fármaco. 8 Por su parte, los AINEs actúan inhibiendo a la ciclooxigenasa y sus isoformas por lo que reducen el dolor y la inflamación e incluso la fiebre. 8 Los AINEs, al usarse como parte de la estrategia de analgesia multimodal, reducen el consumo de opioides vía IVPCA (intravenous patient-controlled analgesia o analgesia intravenosa controlada por el paciente). 10 Se debe tener precaución con los efectos adversos asociados como lo son el daño a la mucosa gástrica por disminución de prostaglandina E2, problemas renales causados por la retención de sodio y agua y su efecto antiplaquetario al disminuir de tromboxano A2, aumentando así la probabilidad de sangrado. 8 Otros fármacos de importancia son los inhibidores selectivos de la COX-2, los cuales tienen una vida media larga y menos efectos adversos a nivel gastrointestinal sin embargo aumentan el riesgo aterotrombótico. 13 Se ha demostrado que pacientes sometidos a cirugía de columna que usan estos fármacos tienen menores estancias hospitalarias y una normalización de la función gastrointestinal más veloz. 14 Relacionado a esto, los esteroides son medicamentos adyuvantes ampliamente utilizados por sus efectos antiinflamatorios ya que inhiben la COX y la lipooxigenasa, disminuyendo las prostaglandinas y leucotrienos, los cuales son mediadores inflamatorios que estimulan la degranulación, quimiotaxis, contracción del músculo liso en la vía aérea, entre otras. 8

Los opioides son principalmente utilizados para el tratamiento del dolor moderado a severo y son efectivos en el tratamiento del dolor somático y visceral. 8, 10 Estos actúan en los receptores opioides mu, kappa y delta. Según el receptor donde actúen, los opioides se pueden clasificar en agonistas, antagonistas y parciales. Estos activan dos señales intracelulares, la primera es mediante activación de la proteína G la cual causa los efectos analgésicos. La segunda vía, de la beta arrestina, es la causante de los efectos secundarios como lo  son las náuseas, los vómitos, la depresión respiratoria, delirio, constipación, entre muchos otros. 8, 15 Opioides débiles, como el tramadol y la codeína, se utilizan cuando no se logra tratar el dolor con paracetamol y AINEs. Se debe indicar dosis bajas y titular según sea necesario. Los opioides fuertes se usan en casos de dolor moderado a severo o pacientes a los cuales no se les logra controlar el dolor. Se debe valorar de forma constante el riesgo y beneficio de su uso, además de los efectos secundarios. 13 Es importante considerar que el uso de opioides previo a la cirugía aumenta el riesgo de depresión respiratoria, sedación y difícil control del dolor además de que se debe tener precaución al administrarse en pacientes jóvenes con patologías no crónicas y los pacientes que se recuperan de cáncer podrían desarrollar adicción. 8, 10

Varios fármacos se han asociado a la disminución en el uso de opioides tales como la ketamina que es un antagonista del receptor NMDA y disminuye la excitabilidad central y modula de cierta forma los receptores de opioides. Gracias a su mecanismo, se logra disminuir el uso de opioides postoperatorios y tiene el potencial de disminuir los niveles de dolor de semanas a meses después de la cirugía. 14 La ketamina presenta efectos secundarios como hipersalivación, náuseas, vómitos y efectos simpaticomiméticos que son dosis dependiente. 10 Además de la ketamina, la metadona también inhibe receptores NMDA pero también inhibe la recaptura de serotonina y norepinefrina, lo que puede inhibir la tolerancia a los opioides y mejorar el ánimo. Este se usa desde hace décadas en el tratamiento de la adicción a los opioides. 8, 14 Por último, los alfa-2 agonistas como la clonidina y dexmedetomidina, también se asocian a la disminución en el uso de opiáceos sin embargo sus beneficios contrarrestados porque provocan hipotensión y sedación. 9, 16

Para el tratamiento del dolor neuropático los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina) se consideran agentes de primera línea a excepción de la neuralgia del trigémino. Estos actúan en la parte nociceptiva y afectiva del dolor ya que en respuesta al trauma quirúrgico, hay una retroalimentación positiva a estos canales de calcio voltaje dependiente en los ganglios de la raíz dorsal y médula espinal.  Estos fármacos se unen a estos canales presinápticos, reduciendo el flujo intracelular de calcio y por tanto disminuyendo la liberación de neurotransmisores. Este mecanismo logra aminorar la sensibilización central y el dolor postoperatorio. Su efecto analgésico se ve mejorado al combinarse con un relajante muscular. 8, 10, 14 En el caso de neuralgia del trigémino la carbamazepina se considera el tratamiento de elección. Este funciona al  bloquear las corrientes de sodio dependientes de voltaje disminuyendo la hiperexcitabilidad neuronal. Para un uso seguro, debe usarse como monoterapia de ser posible, con adecuados ajustes de dosis y monitorización de niveles en plasma y se recomienda estudios de gabinete de rutina. 8

Otras estrategias para el manejo del dolor como la lidocaína intravenosa se ha demostrado que mejora el dolor postoperatorio y disminuye efectos secundarios.  La anestesia regional reduce el riesgo de dolor postquirúrgico persistente, esta consiste en la administración de medicamentos analgésicos directamente sobre los nervios periféricos. Existen diferentes técnicas como lo son la epidural, intratecal, bloqueo de troncos periféricos, paravertebral e infiltración de herida, cada una cuenta con beneficios y desventajas que no serán detalladas en este trabajo. 9, 15

Existen muchas otras técnicas y fármacos disponibles en el mercado para el tratamiento del dolor y sus componentes. Del punto de vista emocional, fármacos como los antipsicóticos, ansiolíticos y las técnicas no farmacológicas son aliados para el tratamiento integral del dolor. Estas últimas son técnicas baratas y fáciles de incorporar que han demostrado ser de mayor ayuda en pacientes con ansiedad. La educación al paciente e intervención psicológica así como técnicas de distracción como la música y aromaterapia son algunos ejemplos de esta estrategia. 9, 15

Repercusiones

El dolor postoperatorio tiene un impacto significativo, siendo una de las principales causas de retraso en el alta hospitalaria y de readmisión, lo que resulta en mayores costos para el sistema de salud y los pacientes. En Latinoamérica, la falta de políticas claras y formación adecuada contribuye a un control inadecuado del dolor postoperatorio, con una prevalencia de dolor moderado/severo superior al 40%. Se necesita más investigación para comprender mejor la prevalencia y los efectos del dolor postoperatorio no controlado. 17

A nivel mundial, el dolor postoperatorio afecta a millones de pacientes cada año y está definido como la sensación presente debido a la enfermedad o el procedimiento quirúrgico. A pesar de los avances en el conocimiento de los mecanismos del dolor postoperatorio y las recomendaciones de guías clínicas, su control inadecuado persiste como un problema de salud no resuelto. Se requiere una mejora urgente en su tratamiento, comenzando por comprender su prevalencia y su impacto en los pacientes. 17

En Latinoamérica, los centros sanitarios enfrentan desafíos en el control del dolor postoperatorio debido a la falta de entrenamiento adecuado del personal de salud y la carencia de políticas claras para su evaluación y tratamiento. A pesar de los esfuerzos por implementar unidades especializadas en dolor y seguir protocolos como el ERAS, persisten problemas en el manejo del dolor postoperatorio. Se necesitan programas de formación continuada y una mejor implementación de guías y protocolos para mejorar el control del dolor en esta región . 17

Propuestas de mejora

Como se mencionó previamente, el dolor postoperatorio continúa siendo un gran desafío en los hospitales a nivel mundial. Muchos factores involucrados dificultan el control del dolor tal como la variabilidad en la percepción del dolor entre todos los pacientes, fallos en la comunicación entre pacientes, médicos, enfermería y cuidadores, falta de recursos en los centros de salud, desconocimiento sobre las distintas técnicas y/o medicamentos disponibles, entre muchas otras. Por tanto, es indispensable poner en práctica ciertas acciones que ayuden a reducir las cifras de pacientes que sufren dolor en el periodo postoperatorio y ayudarlos en su recuperación. 4

Como primero, se propone involucrar al paciente en la toma de decisiones con los profesionales de salud. Esto ha demostrado mejorar los resultados postoperatorios y la satisfacción de los pacientes además de promover una mejor relación entre el paciente y el personal. Seguidamente, es fundamental una educación y entrenamiento adecuado a los profesionales de salud sobre las nuevas estrategias y fármacos disponibles, valoración constante del dolor y aclarar actitudes y creencias sobre temas controversiales como la adicción a los opioides. Otro punto de mejora es la optimización de los tratamiento analgesicos. Se deben usar técnicas de analgesia que logren un adecuado manejo del dolor con disminución en el uso de ciertos fármacos y propicien una recuperación adecuada como lo es la analgesia multimodal. Por último, se plantea la realización de protocolos o guías clínicas basados en evidencia para los distintos procedimientos quirúrgicos que faciliten la toma de decisiones con respecto a la analgesia y además promuevan la adherencia por parte de los profesionales de salud involucrados para un adecuado y optimizado manejo del dolor. 4

Conclusiones

El manejo del dolor postoperatorio efectivo ha demostrado ser una tarea difícil en el área de salud y este es un aspecto importante en el cuidado del paciente y su recuperación. Aunque se conoce su fisiopatología y sus predominantes causas, todavía es un reto para el sistema de salud estos tratamientos  por lo que es importante tomar en cuenta los factores de riesgo como la edad y sexo, el previo uso de opioides, los antecedentes psiquiátricos y respectivas comorbilidadades. Existen factores mentales y conductuales que pueden influir en cómo se experimenta el dolor por lo cual su evaluación se puede dificultar, todavía se encuentran herramientas en desarrollo para mejorar este aspecto.

A través de esta revisión bibliográfica se documentan varias estrategias e intervenciones para el manejo del dolor postoperatorio. Es evidente que la analgesia multimodal es la estrategia más efectiva y mejor aceptada. Es importante recalcar los dos componentes del dolor, el emocional y el sensorial, el sensorial luego se subdivide en nociceptivo y neuropático. Este último se puede subdividir en somático y visceral y es a partir de estas que se conoce que fármacos responden de mejor manera lo cual implica un gran avance en el tratamiento de esto. Por ejemplo, el dolor somático tiene una buena respuesta a los AINEs, el acetaminofén, a los esteroides y al ácido acetilsalicílico y por otro lado, el dolor visceral responde de mejor manera a los opioides.

La investigación continua por parte de equipos de investigación y personal de salud es esencial para combatir los desafíos que presenta el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes. Al integrar los avances que se describen en esta revisión bibliográfica se podrá alcanzar el objetivo de prevenir y minimizar el dolor postoperatorio para una recuperación más eficaz y con mejor resultado.

Referencias Bibliográficas

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