Donación de trasplantes en unidades de cuidados intensivos, tipos de donación

Donación de trasplantes en unidades de cuidados intensivos, tipos de donación

Autora principal: Patricia Gómez Mayayo

Vol. XV; nº 12; 610

Organ transplant  in Intensive Care Unit

Fecha de recepción: 15/05/2020

Fecha de aceptación: 12/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 610

Autores

Patricia Gómez Mayayo. Enfermera de Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

María Pérez Corral. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Cristina Pérez Romero. UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Vanesa Torrecillas Felipe. Hospital de Día Oncohematológico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Resumen

El trasplante de órganos es un tratamiento que salva la vida de un gran número de personas cada año en todo el mundo. Desde su inicio en los años 40, su éxito es debido a la pronta localización de potenciales donantes y los excelentes resultados que se han ido consiguiendo con el paso de los años y el avance de los nuevos tratamientos y medidas de preservación. Existen dos situaciones diferentes en las que un paciente va a pasar a ser un potencial donante: donación tras una muerte encefálica y donación en asistolia (controlada o no controlada). Ambas situaciones van a desencadenar en lo mismo, la donación de órganos, pero con sus particularidades.

Palabras clave: Donación de órganos, trasplante, muerte encefálica, donación en asistolia

Abstract

Organ transplant is a life-saving treatment for large numbers of people each year around the world. Since its inception in the 1940s, its success is due to the prompt location of potential donors and the excellent results that have been achieved over the years and the advancement of new treatments and preservation measures. There are two different situations in which a patient will become a potential donor: donation after brain death and donation in asystole (controlled or uncontrolled). Both situations are going to trigger the same, organ donation, but with their particularities.

Keywords: organ donation, transplant, encephalic death, donation in asystole

Introducción

El trasplante de órganos se ha convertido en un tratamiento que salva la vida o mejora la calidad de vida de un número aproximado de 100.000 pacientes cada año en todo el mundo. Su éxito es causa de la localización de potenciales donantes, que posteriormente pasarán a ser donantes reales, y de los excelentes resultados en prácticamente los diferentes tipos de trasplantes. (1)

Existen tres tipos de donantes (1) (2)

• Fallecidos
  • Tras parada cardiorrespiratoria no recuperada, con una donación en asistolia (DA), en la que el tiempo de isquemia (caliente y fría) tienen un papel esencial
  • Tras muerte encefálica (DME)
• Donantes vivos, de riñón por ejemplo

La donación presenta sus inicios en los años 40 con la donación de órganos a corazón parado. El problema recaía en que tras la muerte cardiaca se producía un daño orgánico, que es tiempo-dependiente y en cual se tienen que tomar medidas para preservar los órganos y, en esos años, no eran las adecuadas. En los años 60, y tras la regulación de la muerte encefálica prácticamente se renunció a la técnica de donación a corazón parado, la cual tan solo era utilizada en países en los que la muerte encefálica (por creencias religiosas habitualmente) todavía no estuviera admitida hasta los años 80. La donación tras muerte encefálica pasó a ser la ideal, aumentando el numero de donantes. Aún así la demanda no era suficiente y fue en los años 90 cuando la DA volvió a tomar protagonismo para aumentar el número total de donaciones, en este momento con técnicas de preservación de órganos más exitosas (1) (2)

Donación en muerte encefálica

La determinación de muerte encefálica tiene sus raíces en el término francés “coma dépassè” definido en 1959 en unidades de cuidados intensivos pero no fue hasta 1968 en el comité de expertos de la Univeridad de Harvard donde se formuló una definición para el coma irreversible, “muerte cerebral” (brain death) y se estableció un protocolo para su diagnóstico. Desde ese momento el termino entró dentro del vocabulario científico-médico.

La muerte encefálica se define con la interrupción irreversible en las funciones neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios como del tronco encefálico. Su diagnóstico se fundamenta en la exploración neurológica realizada por médicos expertos y una serie de pruebas para certificarlo. En España, en la actualidad, el 92% de los trasplantes que se realizan son procedentes de pacientes cuya causa de defunción ha sido la muerte encefálica. (3) (4)

Criterios para establecer muerte encefálica. Exploración neurológica (3) (4) (5)

• Coma arreactivo. Hipotonía generalizada. Glasgow 3.
• Ausencia de reflejos troncoencefálicos.
• Ausencia de reflejo fotomotor. Pupilas midriáticas arreactivas a la luz
• Ausencia de reflejo corneal. No contracción palpebral al estímulo con una gasa
• Reflejo oculocefálico. Manteniendo los ojos abiertos del paciente se llevan a cabo giros rápidos de la cabeza en los cuales no hay que observar ningún movimiento ocular
• Reflejo oculovestibular. Se inyectan en el conducto auditivo externo 50ml de suero fisiológico frío con los ojos abiertos del paciente durante un minuto. En condiciones normales debería realizarse un nistagmo mediante el cual se desviarían rápidamente hacia el oído no irrigado. En muerte encefálica no se produce ningún movimiento.
• Ausencia de reflejo nauseoso
• Ausencia de reflejo tusígeno
• Test de atropina. Se administran 0,04mg/kg de atropina, la FC cardiaca no debe aumentar más del 10% de la frecuencia basal del paciente.
• Test de apnea. Debe realizarse en ultima instancia. Se preoxigena al paciente y se le extrae una gasometría arterial para conocer niveles de PaCO2. La segunda fase consiste en desconectar al paciente del respirador e introducir una cánula hasta la tráquea con O2 a 6lx´ evitando así la hipoxia. Se apreciará que no aparezcan movimientos ni en tórax ni en abdomen. Se volverá a realizar otra gasometría arterial, para comprobar que la PaCo2 sea mayor de 60mmHg.
• Pruebas complementarias
  • Electroencefalograma
  • Potenciales evocados
  • Angiografía cerebral
  • Doppler transcraneal
  • Angiografía con resonancia magnética o con tomografía computarizada

Preservación de órganos tras muerte encefálica (5) (6)

La muerte encefálica desencadenará a corto plazo, si no actuamos con apremio y buena praxis, la PCR y el cese irreversible de la actividad circulatoria. Es importante el correcto mantenimiento de los órganos del potencial donante para una correcta viabilidad de dichos órganos.

• Hipotensión. Las causas más frecuentes son
  • Hipovolemia secundaria al tratamiento del edema cerebral tratado previo fallecimiento del paciente
  • Pérdidas hemáticas
  • Diabetes insípida neurogénica, que desencadena poliuria e hipovolemia
  • Diuresis osmótica secundaria a hiperglucemia
• Arritmias cardiacas. Pueden ser tanto de origen auricular como ventricular. Será necesario para evitarlas la corrección de la hipovolemia y de los trastornos metabólicos o hemodinámicos. En bradicardias se administrará dopamina en perfusión o isoproterenol, en taquicardias supraventriculares se aconseja administrar amiodarona y en las ventriculares lidocaína.
• Trastornos electrolíticos. Es muy frecuente la diabetes neurogénica insípida que provoca poliurias cambios de volemia e iones, así como diuresis osmótica debida a la hiperglucemia. La hiperglucemia también puede provocar acidosis metabólica y deshidratación celular. Para la diabetes neurogénica insípida se administrará vasopresina o desmopresina.
• Se produce una claudicación hipotalámica anterior perdiendo el centro termorregulador.

Donación en asistolia

El descenso de la mortalidad relevante para poder realizar la donación de órganos (accidentes de trafico o enfermedad cerebrovascular) ha conllevado a una reducción progresiva en la potencialidad de donación de muerte encefálica en nuestro país, es por ello que se ha necesitado desarrollar alternativas; en concreto, la donación en asistolia. La DA se ha identificado como una de las áreas con mayor espacio para la mejora en España. Este interés se desarrolló en 1996 y modificada a lo largo de los años en nuestro país se acabó reflejando en el Documento de consenso nacional de donación en asistolia del año 2012, y el Real Decreto 1723/2012, entrando en vigor en enero de 2012. (1) (2) (7)

Existe una clasificación, determinando aquella asistolia que ha sido controlada y aquella que no; las cuales tendrán diferentes criterios de selección ante la posibilidad de ser donantes (Clasificación de Maastricht Modificada) (7) (2)

Donación en asistolia NO CONTROLADA (1)(2)(7)

1. Fallecimiento extrahospitalario. Incluye muerte súbita (traumática o no), fuera del hospital y que, por razones obvias, no son resucitadas
2. Resucitación infructuosa. Aquellos pacientes que sufren parada cardiorrespiratoria y que las medidas de reanimación no resultan exitosas
   1. Extrahospitalaria
   2. Intrahospitalaria

Los criterios para este tipo de pacientes abarcan (7)

• 1-55 años
• Tiempo de PCR hasta inicio de SVA menor de 15 minutos
• Ausencia de aspectos indicativos de adicción a drogas por vía parenteral
• Ausencia de lesiones sangrantes en tórax y abdomen
• Ausencia de infecciones sistémicas o enfermedad neoplásica

Protocolo ante un posible donante en asistolia (7) (2)

• Alerta al centro hospitalario y al coordinador de trasplantes (se exigirá su presencia a la llegada del donante en potencia)
• FiO2 1, FR 15 respiraciones por minuto
• Masaje cardiaco durante todo el traslado
• Evitar sobrehidratación y no administrar fármacos
• Información y datos del paciente al personal hospitalario
  • Nombre, apellidos. Edad y sexo
  • Familiares y contacto
  • Tiempos
    • Hora exacta de la parada
    • Hora de inicio de maniobras de resucitación
    • Hora de traslado al hospital
  • Antecedentes personales
  • Causa de la PCR
  • Posibles lesiones hemorrágicas
  • Analítica de gases
  • Test de drogas

Preservación de los órganos (1) (2) (7)

• Con el fin de preservar los posibles órganos para donación ha de perseguirse la reducción del tiempo de isquemia caliente (máx. 150 minutos) y el inicio precoz de las maniobras para preservar los órganos. Solo se inician una vez que se haya diagnosticado el fallecimiento y obtenido la autorización
• La preservación con recirculación normo térmica (37º) y ECMO (NECMO) se considera hoy la mejor por menor numero de complicaciones postrasplante, menor estancia hospitalaria y mejor supervivencia del injerto. Permitirá a su vez evaluar la funcionalidad de los órganos previa extracción. El tiempo mínimo será de 30-60minutos, el máximo de 4 horas.

Donación en asistolia CONTROLADA (1) (2) (7)

3. A la espera del paro cardiaco. Aquellos pacientes con limitación del tratamiento de soporte vital tras el consenso entre el equipo sanitario y familiares o representantes legales del enfermo
4. Paro cardiaco en muerte encefálica. Pacientes que sufren una parada de origen cardiaco mientras se establece el diagnóstico de muerte encefálica o una vez establecido, pero siempre antes de haber sido llevados a quirófano. Puede ser que en una primera instancia se trate de reanimar pero, si no se consigue, podrá modificarse el proceso al de donación en asistolia.

Criterios de selección (7)

Son considerados potenciales donantes en asistolia tipo 3 a los pacientes sin contraindicaciones para la donación en los cuales, por su diagnóstico de ingreso y su evolución, se decide la limitación terapéutica del soporte vital y en los que se presupone que tras la retirada de estas medidas, se produzca la parada cardiorrespiratoria dentro de un periodo compatible con la donación. Suelen ser pacientes con enfermedad neurológica grave o patologías respiratorias y /o cardiacas. En términos generales se establece el limite de los 65 años.

Protocolo (7)

• Se recomienda que entre la extubación (en una UCI) y la PCR no pasen más de 2horas
• Se administrarán fármacos para preservar los órganos
• Se administrará la sedación necesaria para asegurar el bienestar y confort del paciente, atendiendo siempre a la muerte digna.
• Se confirmará el fallecimiento del paciente tras verificar la ausencia de curva arterial, ausencia respiratoria y ausencia de estímulos por un periodo de 5 minutos
• La perfusión de los órganos se puede iniciar inmediatamente después del diagnostico de fallecimiento, disminuyendo así el tiempo de isquemia caliente. Para ello es aconsejable insertar previamente (premortem) las cánulas para iniciar después terapia con ECMO para preservar los órganos. Deberán insertarse a su vez un catéter con balón en la aorta torácica descendente para evitar reperfusión coronaria y cerebral.
• Los órganos que más habitualmente se extraen en estas circunstancias son
  • Riñones.
  • Hígado
  • Pulmones
  • Páncreas
• Se respetará el derecho a los familiares a estar al lado del paciente antes y después del momento de extubación.

Preservación de órganos tras la extracción

La isquemia fría (el tiempo que transcurre entre la extracción al implante) juega un papel vital en la calidad y éxito de la donación. La hipotermia desempeña un papel fundamental, manteniendo el órgano a una temperatura de 4ºC, aún así no se puede conservada de manera ilimitada en el tiempo. El implante de pulmones e hígado en el cual la extracción y el implante debería ser casi simultánea. En el caso del riñón se puede permitir un poco más de tiempo pudiéndose demorar el implante hasta 24horas, aunque lo ideal es que el tiempo de isquemia fría sea lo más breve posible. (1)

Bibliografía

1. Peiró L. Factibilidad y Viabilidad de un Programa Donación de órganos tras la muerte cardiaca, tipo no controlada, en un hospital de nivel intermedio no trasplantador. Tesis doctoral. 2015.
2. Villares JMP. Donación en asistolia. Cuad Med Forense. 2015;21(1–2):43–9.
3. Escudero D. Diagnóstico de muerte encefálica. 2009;33(4):185–95.
4. Requena Meana P. El diagnóstico de muerte cerebral. Pers y bioética. 2009;13(33):2.
5. Ostabal Artigas MI. La muerte encefálica y el mantenimiento del donante de órganos. Medicina Integral. 2016;40(1):21–6.
6. Dueñas Jurado JM. Clinical protocols during the process of organ and tissue donation in encephalic death. Cuad Med forense. 2015;21(1):34–42.
7. Matesanz Acedos R, Coll Torres E, Domínguez-gil González B, Perojo Vega L. Donación en asistolia en España: Situación actual y recomendaciones. (Documento de Consenso Nacional 2012). Organ Nac Traspl. 2012;204.