Duración del expulsivo en un parto vaginal tras cesárea anterior. Recomendaciones según la evidencia

Duración del expulsivo en un parto vaginal tras cesárea anterior. Recomendaciones según la evidencia

Autora principal: Carmen Hurtado López

Vol. XV; nº 16; 829

Duration of the expulsion in a vaginal delivery after previous caesarean section. Recommendations according to the evidence

Fecha de recepción: 20/07/2020

Fecha de aceptación: 12/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 829

Autoras:

Carmen Hurtado López (Matrona Hospital de La Línea de la Concepción, España)

Laura Del Pozo Fuentes (Matrona Hospital Materno Carlos Haya, España)

Isabel María Acedo García (Matrona Hospital Materno Carlos Haya, España)

RESUMEN

La fase de expulsivo transcurre entre la dilatación completa del cuello uterino y la expulsión fetal. Se subdivide a su vez en dos fases: pasiva y activa. En las GPC se establecen como duración normal de la segunda etapa del parto hasta 4 horas para nulíparas con anestesia epidural, hasta 3 horas en nulíparas sin anestesia y multíparas con anestesia y hasta un máximo de 2 horas en multíparas sin anestesia epidural. Pero ¿hay diferencias en mujeres con cesárea previa? ⁽¹⁾

No existe diferencia en la valoración del progreso de la segunda etapa del trabajo de parto en una mujer con una cesárea previa. Pero si coinciden los expertos en que la vigilancia de estas gestantes ha de ser más estrecha si la fase del expulsivo se prolonga. ^{(3, 2,10)}

Es de vital importancia que todo el equipo asistencial esté alerta en los signos materno-fetales de rotura uterina. ⁽²⁾

PALABRAS CLAVE

Tiempo de expulsivo, parto vaginal tras cesárea, cesárea, fase activa, fase latente.

ABSTRACT

The expulsive phase takes place between complete dilation of the cervix and fetal expulsion. It is further subdivided into two phases: passive and active. The CPGs establish as normal duration of the second stage of labor up to 4 hours for nulliparous women with epidural anesthesia, up to 3 hours in nulliparous women without anesthesia and multiparous women with anesthesia and up to a maximum of 2 hours in multiparous women without epidural anesthesia. But are there differences in women with previous caesarean section?

There is no difference in assessing the progress of the second stage of labor in a woman with a previous C-section. But experts agree that the surveillance of these pregnant women should be narrower if the phase of the expulsive is prolonged.

It is of vital importance that the entire care team be alert in the maternal-fetal signs of uterine rupture.

KEYWORDS

Expulsion time, vaginal delivery after caesarean section, caesarean section, active phase, latent phase.

INTRODUCCIÓN

La fase de expulsivo (segunda etapa del trabajo de parto) transcurre entre la dilatación completa del cuello uterino y la expulsión fetal. Se subdivide a su vez en dos fases: fase pasiva y fase activa del expulsivo. ⁽¹⁾

En las Guías de Práctica Clínica (GPC) se establecen como duración normal de la segunda etapa del parto las siguientes:

• Hasta 4 horas para nulíparas con anestesia epidural.
• Hasta 3 horas en nulíparas sin anestesia y multíparas con anestesia.
• Y hasta un máximo de 2 horas en multíparas sin anestesia epidural. ⁽¹⁾

Pero ¿existen diferencias en las mujeres con tienen una cesárea previa?

OBJETIVO

Analizar si existe una duración determinada o recomendada para el expulsivo en mujeres con cesárea anterior mediante una revisión bibliográfica.

METODOLOGÍA

Revisión bibliográfica. Se consultaron las siguientes bases de datos: Cochrane, PubMed, UpToDay y GPC Atención al Parto Normal (SNS). Se seleccionaron 12 documentos que cumplen los criterios de búsqueda.

RESULTADOS

Sólo dos GPCs australianas mencionan la duración de la segunda etapa del parto en una mujer en la que se intenta un parto vaginal tras cesárea. ^(6,7)

Menciona que se debe reevaluar y consultar con  el obstetra si:

• La 2ª fase del parto excede de 1 hora durante el descenso pasivo y/o
• de 1 hora durante la etapa activa, en mujeres sin parto vaginal previo, o de 30 minutos en mujeres que llegaron a parto activo.

En dichas guías no se menciona si es en mujeres con analgesia epidural, pero suponemos que sí por los tiempos establecidos.

Un estudio de cohortes con 4.579 mujeres concluyó que aunque muchas pacientes (7,8%) con una segunda etapa del parto prolongada (+3 horas) tienen un parto vaginal exitoso (62,3%), estas mujeres están en mayor riesgo de resultados materno-fetales adversos. Por lo que recomiendan en estos casos una vigilancia mayor de la FCF y las constantes vitales de la madre y de los síntomas de posible dehiscencia o rotura uterina. ⁽³⁾

El protocolo español del Hospital Clinic de Barcelona “Control gestacional en gestantes con cesárea anterior” refiere que un expulsivo prolongado en pacientes con cesárea anterior disminuye significativamente la probabilidad de parto vaginal e incrementa significativamente el riesgo de rotura uterina, por lo que se debe evitar que el expulsivo dure más de 3 horas. ⁽²⁾

Otros autores señalan que la evaluación del progreso del parto en una mujer con cesárea anterior debe seguir los mismos estándares que en aquellas gestantes sin cicatriz uterina, pero reconocen que los profesionales suelen tener un umbral más bajo en este tipo de casos a la hora de diagnosticar el fracaso del progreso del parto. Añaden también, que se debería ser más cauteloso en los partos instrumentales si los signos vitales maternos o la monitorización fetal sugieren una rotura uterina. ⁽¹⁰⁾

CONCLUSIONES

No existe diferencia en la valoración del progreso de la segunda etapa del trabajo de parto en una mujer con una cesárea previa. Pero si coinciden los expertos en que la vigilancia de estas gestantes ha de ser más estrecha si la fase del expulsivo se prolonga. ^{(3, 2,10)}

Es de vital importancia que todo el equipo asistencial esté alerta en los signos materno-fetales de rotura uterina. ⁽²⁾

BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01.

2. Protocolo: Control gestacional en gestantes con cesárea anterior. Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.

3. Hehir, Mark P. MD, MBA; Rouse, Dwight J. MD; Miller, Russell S. MD; Ananth, Cande V. PhD, MPH; Wright, Jason D. MD; Siddiq, Zainab MSc; D’Alton, Mary E. MD; Friedman, Alexander M. MD, MPH Second-Stage Duration and Outcomes Among Women Who Labored After a Prior Cesarean Delivery, Obstetrics & Gynecology: March 2018 – Volume 131 – Issue 3 – p 514-522.

4. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos asistenciales en obstetricia: parto vaginal tras cesárea. Madrid: SEGO, 2010.

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6. Vaginal birth after caesarean section (VBAC). Queensland Clinical Guidelines Steering Committee Statewide Maternity and Neonatal Clinical Network (Queensland), June 2015.

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9. American Academy of Family Physicians. Clinical practice guideline: planning for labor and vaginal birth after cesarean. Leawood (KS): American Academy of Family Physicians; 2014 May.

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12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Intrapartum care for healthy women and babies. Clinical guideline. Published: 3 December 2014 (updated February 2017).