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Eccema crónico de manos: una revisión de la literatura

Eccema crónico de manos: una revisión de la literatura

Autor principal: Juan Diego Fallas Vargas

Vol. XIX; nº 10; 282

Chronic hand eczema: a review of the literature

Fecha de recepción: 08/04/2024

Fecha de aceptación: 11/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 282

Autores:

Juan Diego Fallas Vargas, Daniela Poveda Garro, Michelle Araya Chotocruz, María Jesús Arias Alvarado, Roberto Naranjo Chavarría

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.

Resumen

El eccema crónico de manos (ECM) es una enfermedad cutánea inflamatoria frecuente que afecta considerablemente la calidad de vida de los pacientes, especialmente aquellos con exposición ocupacional elevada. El eccema de manos es común en la población general, con una prevalencia de por vida del 14.5%. El eccema crónico de manos presenta inicialmente eritema, edema, exudación y vesiculación, evolucionando a descamación, liquenificación y fisuras; se clasifica en variantes clínicas como eccema de contacto irritante, atópico, hiperqueratósico, pulpitis, interdigital, numular y vesicular, con variaciones en el patrón y distribución de las lesiones según la causa, como la afectación dorsal en el eccema de contacto irritante y la presencia de vesículas en el eccema dishidrótico. El tratamiento estándar incluye el uso de emolientes y esteroides tópicos, con terapias sistémicas reservadas para casos graves o refractarios. Existen otras terapias en investigación, como lo es el caso del dupilumab, un anticuerpo monoclonal que ha demostrado eficacia en la dermatitis atópica y podría representar una opción prometedora para el tratamiento del ECM.

Palabras clave:

Eccema crónico, dupilumab, dermatitis crónica, prurito, emoliente

Abstract

Chronic hand eczema (CHE) is a common inflammatory skin disease that significantly impacts patients’ quality of life, especially those with high occupational exposure. Hand eczema is prevalent in the general population, with a lifetime prevalence of 14.5%. Initially presenting with erythema, edema, exudation, and vesiculation, chronic hand eczema evolves into scaling, lichenification, and fissures. It is classified into clinical variants such as irritant contact dermatitis, atopic, hyperkeratotic, pulpitis, interdigital, nummular, and vesicular eczema, with variations in pattern and lesion distribution depending on the cause, such as dorsal involvement in irritant contact eczema and vesicle presence in dyshidrotic eczema. Standard treatment includes the use of emollients and topical steroids, with systemic therapies reserved for severe or refractory cases. Other therapies under investigation, such as dupilumab, a monoclonal antibody that has shown efficacy in atopic dermatitis, could represent a promising option for CHE treatment.

Keywords:

Chronic hand eczema, dupilumab, chronic dermatitis, itch, emollient

Introducción

El ECM, también conocido como dermatitis de manos, es un trastorno inflamatorio común que afecta la piel de las manos, con repercusión importante en la calidad de vida de quienes la sufren y con una carga económica importante (1,2). Su cronicidad se define cuando los síntomas se presentan durante más de tres meses o se repiten dos o más veces en un periodo de doce meses (1).

Entre los signos clínicos más comunes de esta entidad se incluyen el eritema, áreas de hiperqueratosis, descamación, edema, vesículas, fisuras y erosiones (1).

Su causa generalmente es multifactorial, sin embargo, la causa externa más común de eccema de manos es el contacto con agentes tóxicos leves o irritantes, que consecuentemente provocan dermatitis de contacto irritante (1). Es por esto que el ECM constituye la enfermedad cutánea ocupacional más frecuente, con mayor prevalencia en aquellas profesiones expuestas a “trabajo húmedo”, es decir, trabajos que requieran un constante lavado de manos (2).

Epidemiología

Los datos de prevalencia e incidencia muestran que el eccema de manos es una condición común dentro de la población general, con una prevalencia de por vida del 14.5%, una prevalencia anual de entre el 9.1% y el 10%, y una prevalencia puntual del 4.0% (4,5). En profesiones con exposición ocupacional alta y con “trabajo húmedo”, como lo es la peluquería, se ha observado una incidencia de hasta el 38.2% (6). Estos hallazgos indican que las exposiciones ocupacionales son el factor principal que contribuye a la prevalencia aumentada del ECM.

Esta condición es significativamente más alta en el sexo femenino, lo cual se explica por diferencias en la exposición ambiental y ocupacional, no tanto por diferencias en la susceptibilidad de la piel. De igual manera, la prevalencia del eccema de manos varía según los grupos de edad. Se ha demostrado repetidamente que la frecuencia de ECM alcanza su punto máximo entre las mujeres jóvenes y disminuye con la edad (5).

Entre los factores de riesgo más importantes para el ECM se encuentran la dermatitis atópica, rinoconjuntivitis alérgica y el asma (7).

Presentación Clínica

Al inicio de esta condición, en las etapas más tempranas, el eccema crónico de manos generalmente se manifiesta con eritema, edema, exudación y vesiculación. Conforme se cronifica, la morfología cambia varía a descamación, liquenificación y fisuras en la piel. El síntoma más común es el prurito, el cual puede estar presente en cualquier parte de la mano o muñeca, o restringiéndose a zonas determinadas (palmas, espacios interdigitales o yema de los dedos) (8).

Se pueden identificar diferentes variantes clínicas (1,8) entre las cuales se encuentran:

  • Eccema de contacto irritante
  • Eccema atópico de manos
  • Eccema de manos hiperqueratósico, también llamado dermatitis palmoplantar psoriasiforme o tilótica
  • Pulpitis (eccema hiperqueratósico de las yemas de los dedos)
  • Eccema interdigital
  • Eccema numular de las manos
  • Eccema vesicular recurrente (eccema dishidrótico)

El patrón y la distribución de las lesiones pueden variar dependiendo de la causa, con eccema de contacto irritante que afecta la parte dorsal de las manos o las palmas y que a menudo afecta la cara distal del dorso de los dedos, mientras que el eccema de contacto alérgico generalmente afecta la cara dorsal de las manos y dedos, así como la cara palmar de las muñecas. El eccema atópico crónico afecta principalmente el dorso de las manos y lados de los dedos con eritema, descamación y fisuras; finalmente, el eccema dishidrótico generalmente se manifiesta como vesículas con picazón intensa en las palmas, las caras lateral y dorsal de los dedos, con casos crónicos caracterizados por parches o placas eritematosas, liquenificadas y descamativas con fisuras (8, 9).

Diagnóstico

El primer paso para realizar un diagnóstico adecuado consiste en llevar a cabo una historia clínica minuciosa, otorgando especial énfasis a la exploración detallada de la exposición del individuo a posibles irritantes y alérgenos presentes en su entorno ambiental. Entre posibles irritantes frecuentes se encuentran los jabones, detergentes y productos de limpieza (1, 8). Es relevante considerar, además, una serie de factores que abarcan desde el tipo de ocupación o actividades recreativas que realiza el paciente, la duración y frecuencia de dichas exposiciones, así como también tener en cuenta el tipo de equipo de protección personal utilizado durante estas actividades. En esta parte de la historia clínica, es fundamental preguntar sobre antecedentes personales o familiares de atopía, como asma, rinitis alérgica, o eccema infantil, ya que estos pueden influir en la presentación y el curso del ECM (1,9)

Con respecto al examen físico, se debe evaluar el patrón o distribución de la erupción cutánea (en la palma, en la parte dorsal o en ambas); si los cambios se extienden hacia la muñeca; si se ven afectados los espacios entre los dedos; si las uñas son normales o anormales y, en caso de ser anormales, si los cambios están relacionados con el eccema o si son independientes. Además, es importante tomar en cuenta si hay cambios cutáneos en otras partes del cuerpo, las cuales pueden sugerir diferentes patrones diagnósticos (1, 9).

Entre los diagnósticos diferenciales más importantes se encuentran la psoriasis y las infecciones fúngicas. Las lesiones de psoriasis se caracterizan por ser secas, escamosas y bien definidas, sin la presencia de vesículas. La psoriasis palmoplantar pustulosa debe considerarse si se observan pústulas estériles. La afectación de una sola mano sugiere más una probable infección fúngica, en la cual se puede observar descamación seca de los pliegues palmares (1).

Se debe considerar la realización de pruebas de parche en todos los pacientes con ECC que no respondan al tratamiento adecuado, así como en aquellos en quienes se sospeche alergia de contacto.

Tratamiento

Típicamente, el tratamiento estándar del ECM ha consistido en el uso de cremas humectantes y esteroides tópicos, acompañados por educación al paciente, guantes durante las actividades de mayor exposición y evitar alérgenos e irritantes identificados. Sin embargo, en los últimos años se han incorporado agentes sistémicos que permiten un enfoque terapéutico basado en los mecanismos fisiopatológicos (8, 10). Dado que su origen es multifactorial, el tratamiento suele ser principalmente sintomático (1).

Emolientes y humectantes

Se recomienda el uso regular y generoso de emolientes para todos los pacientes, ya que su uso continuo ha demostrado ser un tratamiento eficaz; su escogencia dependerá de los ingredientes específicos que deban excluirse por temas de sensibilidad. El eczema agudo debe tratarse con brevedad para evitar el desarrollo de ECM.  Dado que la regeneración total de la barrera cutánea tarda varios meses después de la desaparición del eczema, se recomienda evitar el contacto con los alérgenos identificados hasta la recuperación completa (1, 8, 11).

Esteroides tópicos

Se recomienda el uso de esteroides tópicos durante un periodo corto de tiempo como la primera línea de tratamiento para ECM leve a moderada, junto con emolientes y humectantes. Son efectivos, pero se deben usar con precaución, ya que se ha visto que pueden retardar la reparación del estrato córneo y causar atrofia de la piel a largo plazo (8).

El tratamiento inicial consiste en el uso de corticosteroides tópicos de alta o súper alta potencia aplicados una o dos veces al día durante dos a cuatro semanas. Después de la remisión, se sugiere una terapia de mantenimiento intermitente con esteroides tópicos de potencia baja a media dos o tres veces por semana para prevenir recaídas. Las recaídas se manejan reanudando el uso diario de corticosteroides tópicos o considerando alternativas como el tacrolimus tópico para aquellos que presentan recaídas frecuentes (8).

Terapias sistémicas

  • Esteroides orales: se recomienda el uso de esteroides vía oral de manera temporal y exclusivamente en casos de inflamación aguda y severa (8).
  • Alitretinoina: es un retinoide oral que tiene efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores que se ha utilizado en ECM que no responde a tratamiento con esteroides de alta potencia (8, 12). Su efecto adverso más común es la cefalea. Los estudios clínicos y la experiencia clínica han demostrado su eficacia, la cual conlleva a una notable mejora en la calidad de vida de los afectados. Sin embargo, al igual que con otros retinoides, se deben usar con precaución en pacientes con ciertas enfermedades crónicas, como hepatopatías, insuficiencia renal, hiperlipidemia o disfunción tiroidea, así como en mujeres en edad fértil (13).
  • Acitretina: es un retinoide registrado para la psoriasis, el cual tiene datos limitados sobre su eficacia en el ECM. Sin embargo, se ha demostrado una reducción en la gravedad de los síntomas. Su uso también debe ser precavido, especialmente en embarazo ya que es teratogénica (8).
  • Ciclosporina: es el inmunosupresor oral más frecuentemente utilizado en ECM, aunque su uso está registrado para dermatitis atópica (1). Ha demostrado reducción en los síntomas en algunos pacientes (14). Se requiere un monitoreo cuidadoso ya que entre sus efectos adversos se encuentran nefrotoxicidad, hipertensión y riesgo incrementado de infecciones. Se debe descontinuar si a las 8 semanas de uso no se ha observado mejoría (8).
  • Azatioprina: es un metabolito inmunosupresor, el cual ha demostrado eficacia en ECM al utilizarse junto con clobetasol tópico (15).
  • Metotrexate: es un fármaco que inhibe la síntesis de ADN, llevando a efectos antiinflamatorios. Es ampliamente usado en psoriasis y en ECM ha mostrado efectos positivos hasta en un 40% de los pacientes (10).

Fototerapia

Se sugiere la fototerapia con luz ultravioleta B de banda estrecha (NB-UVB) o la terapia de luz ultravioleta A más psoraleno (PUVA) tópica como opciones para pacientes con eccema de manos grave o resistente a otros tratamientos. La fototerapia se administra dos o tres veces por semana durante al menos 12 semanas, con la recomendación de seguir utilizando emolientes generosamente. Aunque respaldado por su eficacia en otras condiciones dermatológicas, la fototerapia puede tener efectos adversos como eritema, prurito, hiperpigmentación y un mayor riesgo de cáncer de piel (8).

Dupilumab

Es un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la señalización de interleucina-4 e interleucina-13 que ha demostrado eficacia en el tratamiento de la dermatitis atópica. Algunos estudios observacionales y ensayos clínicos han mostrado que puede ser beneficioso en el ECM. Aunque los efectos adversos, como la enfermedad de la superficie ocular, son una consideración importante, los estudios sugieren una buena tolerancia y un perfil de seguridad adecuado (8, 10, 16)

Conclusiones

El ECM es una afección inflamatoria común que afecta significativamente la calidad de vida, especialmente en profesiones con exposición ocupacional alta. Aunque su etiología es multifactorial, el tratamiento suele ser principalmente sintomático, incluyendo el uso de emolientes y esteroides tópicos como primera línea. Las terapias sistémicas, como los esteroides orales, la alitretinoína y el metotrexato, se reservan para casos graves o refractarios. Además, la fototerapia y el dupilumab también han mostrado eficacia en algunos estudios.

Referencias

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