Edema de cadera. La artrosis como causa desencadenante. La importancia de la historia clínica. A propósito de un caso
Autora principal: Heidy Duarte Benavides
Vol. XVIII; nº 14; 798
Hip edema. Osteoarthritis as a triggering cause. The importance of the clinical history. About a case
Fecha de recepción: 26/06/2023
Fecha de aceptación: 26/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 798
Autores:
- Ana Rosa Fernández Fernández. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
- José Javier González García. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
- María Mercedes Sánchez Gutiérrez. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
- María del Pilar Manterola Pérez. (Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
- María Pilar Fuentes Aliseda. (Especialista en medicina de Familia y Comunitaria. Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud).
Resumen:
Se trata de un caso de dolor en hombro izquierdo y dolor con incapacidad funcional de cadera izquierda en una anciana de 93 años que se consideró espontaneo, reconociendo la paciente 3 días después haber sufrido una caída aparentemente sin consecuencias inicialmente. En un principio, ante la duda de fractura en la radiografía simple, se comprobó la ausencia de la misma mediante TAC y se diagnosticó de edema de cadera. El tratamiento fue conservador con antiinflamatorios, analgésicos y reposo.
Palabras clave: Derrame articular, coxalgia, monoartritis.
Abstract:
This is a case of pain in the left shoulder and pain with functional disability of the left hip in a 93-year-old woman that was considered spontaneous, the patient recognizing 3 days after having suffered a fall apparently without consequences initially. Initially, due to the doubt of a fracture in the simple X-ray, the absence of it was verified by means of CT and a diagnosis of hip edema was made. The treatment was conservative with anti-inflammatories, analgesics and rest.
Keywords: joint effusion, coxalgia, monoarthritis.
Introducción:
El derrame articular se produce por acúmulo de líquido en la articulación. El líquido acumulado puede ser líquido sinovial, sangre o pus, que estará íntimamente relacionado con la causa que lo originó:
Cuando es un traumatismo, el contenido es el resultado de un proceso inflamatorio articular, lo que supone un aumento de líquido sinovial que podría contener sangre, en cuyo caso hablamos de hemartros. En este caso la evacuación de la sangre es importante porque podría dañar el cartílago articular. Si además de sangre hay gotas de grasa, se debe sospechar una fractura asociada.
Cuando la causa es un agente infeccioso, el acúmulo de líquido intraarticular será purulento.
Otras causas de derrame articular son la artritis reumatoide y la artrosis. Antes se consideraba que la afectación del tejido sinovial en la artrosis era mínima y secundaria al daño en el cartílago articular. Ahora sabemos que en los últimos estadios de la artrosis, la membrana sinovial desarrolla una respuesta inflamatoria fundamental en la patogenia y la expresión clínica de la enfermedad8. Los cambios patológicos en la membrana sinovial de un paciente con osteoartrosis severa son similares a los observados en la artritis reumatoide.
En ambos casos se ve proliferación de las células sinoviales residentes y acúmulo de células inflamatorias, incluyendo células T y B activadas, en la membrana y en el líquido sinovial, así como diversos grados de sinovitis en estadios tempranos. La inflamación sinovial se refleja en muchos de los síntomas y signos de la artrosis, como el calor, enrojecimiento, edema y tumefacción. La presencia de esta inflamación sinovial puede ser de suma importancia en el proceso de cronicidad de la degeneración articular, dado que la membrana sinovial activada sintetiza y libera diversos mediadores de la inflamación, como pueden ser las citoquinas proinflamatorias, proteasas (colagenasas, estromelisinas, agrecanasas) mediadores lipídicos ( PGE2, LTB4) y radicales libres (NO, O-) que pueden modular el metabolismo condrocitario.
De esta forma, se favorece la destrucción del cartílago y, al mismo tiempo, se estimula la síntesis de más mediadores proinflamatorios por el condrocito, formándose así un círculo cerrado que conduce a la destrucción de la matriz extracelular del cartílago hialino articular.
En los estadios finales de la osteoartrosis, la inflamación sinovial se mantiene en parte por fragmentos de cartílago articular y cristales de pirofosfato cálcico, de hidroxiapatita y de urato monosódico liberados del cartílago dañado.
Se da con mayor frecuencia en rodillas, si bien también es frecuente en codo, hombro, cadera y tobillo.
El acúmulo de líquido en la articulación es la causa de los síntomas más característicos, como son el dolor y la limitación funcional, que se ponen de manifiesto principalmente al flexionar la articulación.
El diagnóstico es clínico y radiológico.
Es fundamental en la historia clínica determinar si el cuadro se presentó de forma aguda o de manera progresiva, descartando siempre el antecedente de traumatismo previo. La anamnesis debe estar dirigida a determinar las características del dolor, forma de aparición, irradiación y situaciones que alivian o exacerban el cuadro y antecedentes sobre patologías o traumatismos previos.
El dolor es la principal manifestación clínica, debiendo distinguir si es mecánico o inflamatorio y si se acompaña de dolor referido. Otros síntomas que con frecuencia acompañan al dolor son la hinchazón articular, dificultad para la movilización, enrojecimiento, rigidez y aumento de la temperatura en la articulación.
Si la causa es infecciosa puede aparecer fiebre, escalofríos, sensación de debilidad o malestar general.
La exploración física será exhaustiva, examinando partes óseas y blandas, aumento de volumen, deformidad, rigidez y limitación funcional, dolor, lesiones en áreas próximas, aumento de temperatura local u otros signos que si se presentan orientarán a situaciones de más gravedad o urgencia como la fiebre o el malestar general. Se explorará la articulación en reposo, examinando partes blandas y óseas, eritema, hinchazón, deformaciones y abrasiones, comparando siempre con la articulación del lado opuesto.
La técnica inicial de elección para el diagnóstico es la radiografía convencional en pacientes con sospecha de fractura de cadera.
En la artrosis, los criterios clínicos y radiológicos de clasificación del American College of Rheumatology de la artrosis de cadera (sensibilidad 89%, especificidad 91%) son:
Dolor en la cadera la mayoría de los días del último mes y al menos 2 de los siguientes:
- VSG < 20mm/h
- Osteofitos femorales o acetabulares.
- Estrechamiento del espacio articular.
Aun así, la radiología simple no suele ser en sí misma diagnóstica al haber muchas veces discordancia entre la clínica y los hallazgos radiológicos y por qué otros procesos articulares provocan lesiones semejantes7. Tampoco se debe olvidar a la hora de solicitar el estudio que la irradiación es nociva.
La sensibilidad y especificidad de las imágenes aumentan con el tiempo de evolución del proceso artrósico, aunque una radiografía normal puede ser erróneamente tranquilizadora. Es conveniente en las placas del aparato locomotor seguir un orden para no pasar por alto ninguna lesión. Una opción es seguir la sistemática ABCS: A (alignment, alineación), B (bones, huesos), C (cartilage and joints, espacios articulares) y S (soft tissues, partes blandas).
En los últimos años la ecografía está teniendo un importante desarrollo en e estudio de la patología del aparato locomotor. Es una técnica accesible, económica, sin efectos secundarios ni uso de radiación y cada vez más disponible para los médicos de atención primaria, ya sea como solicitud de prueba diagnóstica o bien su realización en el propio centro de salud. En su desarrollo ha influido mucho la aparición de sondas de alta frecuencia de más de 7,5 MHz, que permiten visualizar mejor las estructuras superficiales.
La ecografía detecta fenómenos inflamatorios y daño estructural en las articulaciones, tendones y entesis con más sensibilidad que la radiografía, y muy similar a la RNM. En cuanto a los signos de lesión del cartílago articular, las imágenes hiperecoicas en su interior y la pérdida de la anecogeinicidad relacionadas con la pérdida de agua del cartílago son dos signos precoces que se visualizan en artrosis sin ningún hallazgo radiológico. Puede ser muy útil para la detección de derrame en articulaciones poco accesibles como la cadera7.
El TAC queda reservado como ayuda para encontrar fracturas no vistas en la radiografía simple o para fracturas incompletas o no desplazadas, si bien la técnica de elección para detectar fracturas ocultas es la RNM. Esta permite evidenciar alteraciones intraarticulares de partes blandas (lesión del cartílago, derrame articular, lesiones ligamentosas) que justifican la clínica del paciente cuando la radiología no muestra hallazgos que la justifiquen. Entre sus inconvenientes están su baja especificidad en el estudio de la patología ósea y su coste elevado. Su principal indicación en la coxartrosis es la sospecha de necrosis avascular de cabeza femoral.
El análisis de líquido sinovial también puede ser de ayuda. Este último servirá para determinar la causa de la inflamación y el dolor. La ecografía servirá de ayuda para guiar la extracción del líquido sinovial.
En cuanto al tratamiento, la primera medida a tomar es el reposo con el fin de que el líquido sinovial se reabsorba de forma natural. Asociaremos analgésicos, antiinflamatorios y frío local para aliviar el dolor. Si con ello persiste el derrame será preciso realizar una artrocentesis, principalmente para descartar artritis séptica, en cuyo caso sería preciso tratamiento con antibióticos, inicialmente por vía parenteral para después pasar a tratamiento oral. Se recogerán muestras para cultivo, debiendo el tratamiento empírico inicialmente cubrir el estafilococo aureus.
La fisioterapia está encaminada a fortalecer la articulación y mejorar la circulación, favoreciendo la absorción del exceso de líquido articular.
Caso clínico:
Paciente de 93 años, vive sola, capacitada para todas las AVD física y cognitivamente. Tiene el apoyo diario de su hijo.
Antecedentes de ACxFA, HTA.
Alérgica a la Penicilina.
Tratamiento: Seguril 40/24h. Lixiana 60/24h. Omeprazol 20/24h. Diclofenaco 50mg si precisa. Paracetamol 1g/12h si precisa. Bisoprolol 2,5mg/24h.
E.A: Acude al SUAP por dolor intenso de cadera izquierda con irradiación a rodilla e incapacidad funcional que le impide la bipedestación. Inicialmente niega trauma previo pero 48h después, en la entrevista con el traumatólogo refiere caída en el domicilio 3 días antes de acudir al SUAP, que no le impidió realizar su actividad habitual dentro del domicilio.
Derivada al Hospital Comarcal de Laredo para descartar fractura, se realiza radiografía de cadera izquierda que plantea dudas de fractura pertrocantérea/fractura de cotilo, por lo que se realiza TAC que aprecia derrame articular coxofemoral de pequeña cuantía sin aumento de partes blandas de contigüidad, no observándose trazos de fractura. Pinzamiento de articulación coxofemoral con osteofitosis y geodas, destacando una en el techo acetabular con un diámetro máximo de 1,2cm. Signos de condrocalcinosis en articulación coxofemoral y sínfisis de pubis. Severa entesopatía isquiotibial izquierda. No observándose trazos de fractura.
Se hace interconsulta con traumatólogo de guardia y es dada de alta con diagnóstico de derrame articular de cadera izquierda. Como tratamiento se le indica Diclofenaco 50/12h, metamizol 575/8h si precisa, reposo y control evolutivo.
Discusión:
El edema de cadera es una patología relativamente frecuente que se manifiesta de manera inespecífica.
La clínica inicial es una coxalgia con limitación funcional, sintomatología que coincide con un gran número de afecciones de cadera, en el que se pone de manifiesto el papel clarificador de la historia clínica para identificar la causa y delimitar los medios diagnósticos que permitan determinar el diagnóstico definitivo.
El caso que se presenta es el de una anciana cognitivamente capacitada e independiente para las ABVD, pero que sin embargo precisó de 3 entrevistas clínicas (médico de SUAP, médico de urgencia hospitalaria y traumatólogo) para evidenciar una caída como causa previa, justificando las pruebas diagnósticas realizadas, ahorrando molestias a la paciente así como medidas personales y económicas.
Conclusión:
La coxalgia en el anciano es una de los motivos de consulta más frecuentes en la consulta de AP, a veces de forma urgente.
La radiología simple, por su bajo coste, fácil interpretación y alta disponibilidad debe ser la primera técnica de imagen en el diagnóstico y seguimiento del paciente artrósico, reservando la ecografía, la TAC y la RNM para situaciones donde se presupone una derivación a nivel hospitalario.
Es fundamental disponer de tiempo necesario para realizar una entrevista clínica bien estructurada así como una exploración minuciosa.
La determinación de la causa permitió delimitar los medios diagnósticos a utilizar reduciendo de esta manera los costes personales y económicos.
Bibliografía:
- Derrame articular: Que es, síntomas y tratamiento. Tuasaúde; Revisión clínica: Marcelle Pimbeiro. Diciembre 2022
- Portal Salud: ¿Qué es el derrame articular en la cadera?
- Diferencial de Monoartritis. Cecilia Trejo R. Dpto. de Reumatología, Hospital de San Juan de Dios. Reumatologic 2005; 21 (4): 222-225
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