Edemas en miembros inferiores. Un reto diagnóstico

Edemas en miembros inferiores. Un reto diagnóstico

Autor principal: Javier Sánchez Ibáñez

Vol. XIX; nº 6; 163

Edema in the lower extremities, a diagnostic challenge

Fecha de recepción: 19/02/2024

Fecha de aceptación: 20/03/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 163

Autor principal: Javier Sánchez Ibáñez. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Autores secundarios:

• Eduardo Tomás Ortega Mata. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Elena Pérez Galende. Médico Interno Residente de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Gualber Vitto Angel Mayo Carlos. Médico Interno Residente de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Yasmina Saker Diffalah. Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Yolanda Goded Bajén. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Pedro Roberto Sancho Ortega. Técnico superior de Radioterapia. Hospital Clínico

Resumen

La consulta médica de edemas en extremidades inferiores, sea tanto unilateral como bilateral, está siendo cada vez mas frecuentemente una consulta a nivel médico, dada lo incapacitante que puede llegar a ser. Este síntoma con toda la historia clínica del paciente y el contexto del cuadro puede llegar a suponer un acertado diagnóstico, ayudando al paciente, y disminuyendo la inquietud de este.

A nivel de la exploración, comentar la importancia de los signos clínicos presentes a la exploración de ambas extremidades, sabiendo diferenciar las posibles patologías que puede llegar a ocasionar dicho proceso, ayudando los antecedentes de los pacientes. Es de gran importancia el uso de pruebas complementarias para el correcto diagnóstico, y así poder tratar el proceso con la terapia correcta.

Palabras clave

Edemas en extremidades inferiores, lateralidad, pulsos pedios, pruebas complementarias

Abstract

The medical consultation for edema in the lower extremities, whether unilateral or bilateral, is increasingly becoming a medical consultation, given how disabling it can be. This symptom, with the entire clinical history of the patient and the context of the condition, can lead to an accurate diagnosis, helping the patient and reducing his or her concern.

At the level of the examination, comment on the importance of the clinical signs present during the examination of both extremities, knowing how to differentiate the possible pathologies that this process may cause, helping the patients’ history. It is of great importance to use complementary tests for the correct diagnosis, and thus be able to treat the process with the correct therapy.

Keywords

Edema in the lower extremities, laterality, pedal pulses, supplementary tests

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han preservado las identidades de los pacientes

Introducción

Los edemas en miembros inferiores son cada vez más frecuente como motivo de consulta tanto en atención primaria como en servicio de urgencias hospitalarias, pudiendo llegar a ser un reto diagnóstico dada su amplia variabilidad y posible etiología, teniendo que obligar al facultativo encargado del paciente estar actualizado y pendiente de otros síntomas asociados.

Como bien se refleja en la bibliografía actual, los edemas pueden ser secundarios a una gran cantidad de enfermedades, manifestándose como una hinchazón de los tejidos blandos debido a la acumulación de líquido en el compartimento intersticial, siendo como resultado de un desequilibrio entre las fuerzas que regulan el paso del líquido de un compartimento a otro. (1) siendo las más frecuentemente la Insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa crónica en las situaciones de bilateralidad y en caso de unilateralidad aparece la imagen de la trombosis venosa profunda (2)

Este aumento de acumulación de líquido en miembros inferiores, junto la aparición del aumento del perímetro en dicha área anatómica, se puede asociar al aumento de peso que conlleva, pudiendo provocar dificultad en el movimiento de los pacientes, siendo cada vez más incapacitante. (3)

Etiología

Para poder ir descartando las posibles causas que han podido provocar la aparición de los edemas, tenemos que diferenciar las etiologías en las que se produce por un aumento de la presión hidrostática o por una disminución de la presión oncótica. La primera causa se produce por un aumento del volumen circulante del plasma con retención renal de sodio, en cuanto a la disminución de la presión oncótica puede ser secundario a una hipoproteinemía, aumento de la permeabilidad vascular, por obstrucción linfática o aumento de la presión oncótica linfática. (3)

Dentro del primer grupo, por aumento de la presión hidrostática aparece la figura del fallo cardiaco, retención renal de sodio, como pueden ser las enfermedades renales crónicas, o secundarias a la toma de medicaicón, el embarazo y el edema idiopático. En cuanto al segundo grupo dentro la hipoproteinemía destaca la imagen de perdida de albúmina como en el síndrome nefrótico y en la enteropatía exudativa. También destaca déficit de producción hepática como la insuficiencia hepática crónica de la cirrosis o la malnutrición. No hay que olvidar dentro de este grupo el hipercatabolismo proteico de origen infeccioso o neoplásico, ni el déficit de absorción intestinal como en el esprue. (3)

Por otro lado, en cuanto al aumento de la permeabilidad vascular destacan el edema inflamatorio y edema angioneurótico, por daño vascular localizado. También puede verse favorecido por daño vascular difuso como es el caso de la poliserositis, vasculitis o glomerulonefritis. Destacando por último la ascitis maligna, pudiendo ser secundaria a un amplio abanico de procesos de alteración a nivel vascualr dado el aumento de volemia, y la alteración de la permeabilidad vascular. (3)

Otra manera de poder clasificar los edemas en miembros inferiores es según la localización y lateralidad del proceso (4):

• Unilateral, y en este caso debemos catalogarlo como doloroso o no doloroso, siendo el doloroso muy susceptible de trombosis venosa profunda (5) o trastorno musculoesquéletico. En el caso de la trombosis venosa profunda, se debe de buscar la causa subyacente.
• Bilateral, en este caso ya entraría en juego el papel de enfermedades sistémicas como puede ser la Insuficiencia cardiaca congestiva, la cirrosis hepática, secundario a fármacos, edema hormonal y linfedema. (3). Este tipo de edemas es más frecuente en pacientes de mayor edad.

Diagnóstico

Para poder llegar a un correcto diagnóstico, hay que realizar una anamnesis correcta, completa y dirigida, asociando una exploración física minuciosa, teniendo en cuenta el tiempo de instauración del cuadro, y valorando todas las posibilidades. (1)

En el caso de la Insuficiencia cardiaca congestiva habría que interrogar al paciente de posibles dolores torácicos, descartando la posibilidad de un infarto agudo de miocardio como antecedente, u otras patologías como pueda ser alguna arritmia del corazón, entre las que destaca la fibrilación auricular. Como se ha comentado anteriormente, la presentación típica de edemas en miembros inferiores de un/una paciente con insuficiencia cardiaca es un edema bilateral, dejando fóvea a nivel pretibial, soliendo ser indoloro. (6)

Para llegar al correcto diagnóstico habría que hacer, como se ha comentado anteriormente, una exploración correcta a nivel de auscultación cardiaca y pulmonar, en la que podemos objetivar normalidad de ambas, aunque a nivel de la auscultación pulmonar podemos observar crepitantes húmedos. A nivel analítico se deberá de solicitar marcadores como el Péptido Natriurético, perfil hepático con patrón tanto de colestasis como de citólisis y un electrocardiograma. (6)

Por otro lado en referencia al edema secundario a cirrosis hepática, habría que realizar lo anteriormente comentado, junto con una ecografía. En muchos casos de edemas secundarios a la cirrosis, los pacientes suelen asociar líquido ascítico a nivel peritoneal, dado el fallo crónico hepático. En este caso también tendrá un importante valor la historia clínica y antecedentes del paciente, sobretodo a nivel de antecedentes tóxicos alcohólicos. (7)

En cuanto al diagnóstico del linfedema puede llegar a ser un diagnóstico de exclusión, aparte de también clínico, dado que en este caso, si que es verdad que el edema se presenta de manera bilateral, pero con la diferencia de que no deja fóvea. (3)

Por último pero no menos importante, se encuentra la entidad de la trombosis venosa profunda, dentro de las patologías conocidas como tromboembolismo venoso (8), en la cuál está más que justificado el continuar estudiando cuál puede haber sido la causa del proceso. Recalcar que este tipo de procesos es más frecuente en personas de edad avanzada, llegando a presentar una incidencia anual de 1-2 personas por cada 1000 habitantes, representando la tercera causa de mortalidad en países desarrollados, no por el hecho de presentarla, sino por el hecho de las posibles complicaciones desencadenadas por el proceso (9). En cuanto a la exploración, se puede objetivar un aumento del perímetro de la extremidad inferior de manera unilateral, junto con enrojecimiento de dicha extremidad, pudiendo observarse un aumento de los pulsos con respecto a la extremidad contralateral. (9)

Hay que tener en cuenta que los coágulos se forman por varias razones, entre las que hay que descartar:

• Inmovilidad: personas que por distintos motivos deben permanecer encamados, debiendo en estos procesos incentivar la movilización de la persona.
• Cirugía o traumatismo.
• Hormonas: píldoras anticonceptivas y otros anticonceptivo con estrógenos como anillos vaginales y parches, el embarazo o incluso las hormonas utilizadas para la menopausia.
• Enfermedades: cáncer y el mismo tratamiento para el cáncer, la insuficiencia cardiaca, enfermedades inflamatorias (destacando el lupus, la artritis reumatoide, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn), trombofilias.
• Otros factores: antecedentes personales o familiares con historia de coágulos, obesidad el tabaquismo.

Entre las herramientas diagnósticas aparece la figura de la ecografía clínica, la cual gracias a los ultrasonidos, se puede objetivar el sistema venoso si se encuentra alguna obstrucción. Otra técnica que su uso tiene un gran valor es la eco-doppler, el cuál se basa en el uso de los sonidos no para la visualización del propio trombo, sino para la valoración de la onda de sonido que deja a su paso el flujo sanguíneo, en el caso de se haya producido un estrechamiento del vaso, o la ausencia de onda de sonido en el caso de que se haya obstruido de manera total la circulación en dicho vaso sanguíneo. (10)

En cuanto a parámetro analíticos que podemos objetivar alterados destaca la función del Dímero D, el cual es un marcador de reactante de fase aguda, que no solo puede ser alterado en un proceso trombótico, sino también puede estar alterado en una infección en el brote agudo de un proceso inflamatorio, etc. Si bien es cierto que es un marcado con alta sensibilidad, siempre y cuando se relacione con la clínica, dentro del contexto del cuadro que presente el paciente. (9)

En cuanto a las complicaciones que pueden llegar a presentarse aparece una enfermedad dentro de la entidad de las patologías tromboembólicas venosas: el tromboembolismo pulmonar, pudiendo ser de instauración aguda, brusca y fatal. (8)

También es importante hacer resaltar la figura de los edemas por tóxicos, siendo mas frecuentemente causados por los fármacos, siendo mas significativa la imagen de los antagonistas del calcio como el NIfedipino, el cuál debido a la vasodilatación que se produce al inhibir los canales del calcio, puede provocar un aumento del perímetro de las extremidades inferiores, siempre y cuando sea un diagnóstico de exclusión, tratándose como la desprescripción del tratamiento causante del proceso. (3)

Tratamiento

A la hora de abordar el tratamiento de los edemas en miembros inferiores debemos de tener en cuenta el diagnóstico y valoración integral de los pacientes, dado que como se ha comentando anteriormente, cada paciente es un caso distinto. (1)

En el cuadro clínico de la insuficiencia cardiaca lo mas imparte es el hecho de intentar vaciar de todo el líquido que hay acumulado a nivel del intersticio de los miembros inferiores con la utilización de diuréticos, siendo el mas frecuentemente usado los diuréticos de asa, como por ejemplo la furosemida. Como tratamiento complementario se encuentra la utilización de los diuréticos ahorradores de potasio como la espirinolactona o la eplerenona. (11)

En las ultimas guías del manejo de la insuficiencia cardiaca, está cogiendo mas peso el uso de los inhibidores de los canales SGLT2, los cuales son unos canales que se encargan de la recaptación de la glucosa que llega a la nefrona, y al inhibir dicho canal se produce una eliminación de exceso de líquido, estando indicado tanto en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada, como en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida. (11)

En cuanto al tratamiento de los edemas en un paciente con cirrosis, la metodología del tratamiento se va a basar en algo similar al tratamiento de la insuficiencia cardiaca, dado que los edemas son secundarios a la acumulación de líquido en exceso. En este caso el tratamiento será con diuréticos de Asa y de los diuréticos ahorradores de potasio. (12)

Sin embargo en el tratamiento de la insuficiencia linfedematosa o linfedema, se basa en medidas posturales y ejercicios de presión en dicha zona para favorecer el retorno linfático, mediante rehabilitación, aunque también se puede llegar a realizar abordaje quirúrgico como la anastomosis linfovenosa o la cirugía de linfedema profiláctica. (13)

Por otro lado, para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa profunda, nos centraremos en el tratamiento de la patología de manera aguda, que consiste en la instauración de anticoagulación con anticoagulantes como la heparina de bajo peso molecular, la heparina no fraccionada, o los anticoagulantes de acción directa, los cuales actúan a nivel de la inhibición del factor X de la coagulación. (8)

Conclusión.

Como conclusión, comentar que el realizar una correcta una correcta anamnesis, junto con una correcta exploración, puede ayudar a la realización de un diagnóstico acertado. También tener en cuenta las distintas armas que podemos tener a nivel de la propia consulta, como puede ser el electrocardiograma, la ecografía, la ultrasonografía y las propias analíticas.

Bibliografía

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2. Diouri M, Bueno MB. Edema en atención primaria. FMC – Form Médica Contin Aten Primaria. 2020;27(9):432–41.
3. es. [citado el 1 de febrero de 2024]. Disponible en: https://sagunto.san.gva.es/documents/7967159/8053918/edemas.pdf
4. Nadler P.L., & Gonzales R Edema de las extremidades inferiores. Papadakis M.A., & McPhee S.J., & Rabow M.W.(Eds.), [publicationyear2] Diagnóstico clínico y tratamiento 2021. McGraw-Hill Education. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3002&sectionid=252419202
5. Estalayo-Gutiérrez B. Edema y dolor de pierna. La fisiopatología en el punto de mira: a propósito de un caso [Edematous and painful leg. Pathophysiology in the spotlight: presentation of a case]. Semergen. 2013 Nov-Dec;39(8):e75-8. doi: 10.1016/j.semerg.2012.07.012. Epub 2012 Sep 14. PMID: 24315082.
6. Morillas P, Pallarés V, Llisterri JL, Sanchis C, Sánchez T, Fácila L, Pérez-Alonso M, Castillo J, Redón J, Bertomeu V; en representación de los investigadores del registro FAPRES. Prevalencia de fibrilación auricular y uso de fármacos antitrombóticos en el paciente hipertenso ≥ 65 años. El registro FAPRES. Rev Esp Cardiol. 2010 Aug;63(8):943-50. English, Spanish. doi: 10.1016/S0300-8932(10)70206-2. Epub 2010 Sep 16. PMID: 23020978.
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