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Efectividad de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes afectados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revisión bibliográfica

Efectividad de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes afectados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revisión bibliográfica

Autor principal: Borja Paz Ramos

Vol. XVII; nº 9; 365

Effectiveness of non-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Literature review

Fecha de recepción: 29/03/2022

Fecha de aceptación: 03/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 365

Autor principal:

Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España.

Coautores:

David Corzán López. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. España

Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería.  Centro de Salud Fernando El Católico. Zaragoza. España

María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

Zaragoza. España

Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

– Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

– El manuscrito es original y no contiene plagio.

– El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

– Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

– Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen/abstract

Resumen: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno que se caracteriza por la progresiva e irreversible obstrucción de las vías respiratorias, produciendo una disminución de la capacidad respiratoria incapacitando al paciente en la realización de las actividades básicas de la vida diaria. Es la 4ª causa de muerte en España y en el mundo. Se prevé que la carga de la EPOC aumente en las próximas décadas debido a la continuación exposición a factores de riesgo y envejecimiento de la población.

La aplicación de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) constituye una estrategia terapéutica de elección en las agudizaciones graves de los pacientes EPOC, pudiendo constituir una alternativa a la intubación endotraqueal y optimizando los resultados de la extubación en los pacientes que la hayan requerido.

El objetivo de la presente revisión es conocer la efectividad de la VMNI, si mejora la calidad de vida de los pacientes con EPOC, y cuáles son los efectos adversos.

Palabras clave: efectividad, ventilación mecánica no invasiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, unidad cuidados intensivos, atención domiciliaria.

Abstract: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disorder that is characterized by the progressive and irreversible obstruction of the airways, producing a decrease in respiratory capacity disabling the patient in performing the basic activities of daily living. It is the 4th cause of death in Spain and in the world. The burden of COPD is projected to increase in the coming decades due to continued exposure to risk factors and population ageing.

The application of non-invasive mechanical ventilation (NIV) is a therapeutic strategy of choice in severe exacerbations of COPD patients, and may be an alternative to endotracheal intubation and optimizing the results of extubation in patients who have required it.

The objective of this review is to know the effectiveness of NIV, whether it improves the quality of life of people with COPD, and what the adverse effects are.

Keywords: effectiveness, non-invasive ventilation, chronic obstructive pulmonary disease, intensive care unit, home care.

Introducción: EPOC Y VMNI

La EPOC es un trastorno pulmonar que afecta a unos 65 millones de personas en todo el mundo. Se caracteriza por la obstrucción de las vías respiratorias, generalmente progresiva e irreversible, que dificulta el paso del aire por los bronquios. Produce una disminución de la capacidad respiratoria, caracterizada habitualmente por ahogo al caminar o al realizar actividad física, que avanza lentamente con el paso de los años, ocasionando un deterioro considerable en la calidad de vida. La EPOC incluye un conjunto de enfermedades progresivas, las más comunes son el enfisema y la bronquitis crónica.1 La EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad crónicas en todo el mundo.2

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la EPOC es la tercera causa de muerte en el mundo. En 2019 ocasionó 3,23 millones de defunciones. Más del 80% de estas muertes se produjeron en países de ingresos medianos y bajos.3

La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) en su guía para la prevención y manejo de la EPOC, muestra el importante desafío que tiene la salud pública para prevenir esta enfermedad. La EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo, pero se proyecta que será la tercera causa de muerte en 2020.  A nivel mundial, se prevé que la carga de la EPOC aumente en las próximas décadas debido a la continuación exposición a factores de riesgo de EPOC y envejecimiento de la población.2

La EPOC evoluciona gradualmente, a menudo debido a varios factores de riesgo asociados, como los siguientes:

  • exposición al tabaco por fumar o por exposición pasiva al humo;
  • exposición profesional a polvos, humos o productos químicos;
  • contaminación del aire en interiores: en los países de ingresos medianos y bajos donde los niveles de exposición al humo son elevados, se utilizan con frecuencia biocombustibles (madera, estiércol, residuos de cultivos) o carbón vegetal para la cocina y la calefacción;
  • eventos en la vida fetal y los primeros años de vida, como el retraso del crecimiento intrauterino, la prematuridad y las infecciones respiratorias frecuentes o graves en la infancia, que impiden que los pulmones se desarrollen por completo;
  • asma en la infancia; y/o
  • déficit de alfa-1 antitripsina, una enfermedad congénita rara que puede provocar EPOC a una edad temprana.3

Según la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), La EPOC es la cuarta causa de muerte en España, representando así el 6,95% de las defunciones en el país por detrás de la cardiopatía isquémica (14,5%), el Alzheimer y otras demencias (13,6%), y el ictus (7,1%), y es más mortal que el cáncer de pulmón, que figura como la quinta causa de muerte.4 En España la EPOC genera un gasto estimado de 909,5 euros al año por paciente. Teniendo en cuenta que el 80% deriva de gastos hospitalarios y fármacos, la Hospitalización a Domicilio (HAD) se ha erigido como una alternativa a la Hospitalización Convencional (HC) en un intento de disminuir los costes generados por la enfermedad.5

El proceso diagnóstico se inicia con la sospecha diagnóstica ante un adulto fumador o exfumador de más de 10 paquetes/año o una exposición crónica a tóxicos inhalados que presenta síntomas respiratorios (disnea o tos crónica con o sin expectoración asociada). La realización de una espirometría en situación clínica de estabilidad permitirá confirmar el diagnóstico al demostrar un cociente entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) tras la prueba broncodilatadora inferior a 0,7, aunque debemos tener en cuenta que este valor puede infraestimar la obstrucción en sujetos jóvenes y sobrediagnosticar a los de edad más avanzada, ya que este cociente desciende fisiológicamente con el envejecimiento. Es por ello, que para el diagnóstico de la EPOC es necesario cumplir tres criterios:

  1. exposición previa a factores de riesgo,
  2. síntomas respiratorios y
  3. obstrucción en la espirometría post-broncodilatación.6

El empeoramiento brusco y mantenido en el curso evolutivo del paciente diagnosticado de EPOC, más allá de los cambios diarios que puede sufrir en situación estable y que requiere una modificación del tratamiento habitual, se define como exacerbación aguda de la EPOC (EAEPOC). De forma característica se manifiesta con aumento de la disnea, que se considera el síntoma más típico, también de la tos y volumen del esputo, a veces asociado a purulencia del mismo. Se reconocen diferentes causas de la EAEPOC y con frecuencia son multifactoriales:

  • Infecciones respiratorias. Son las más frecuentes y suponen el 60-80% de todas las causas. Recientes estudios señalan una prevalencia de las bacterianas en el 49,5%, el resto son víricas y hasta en un 20% coexisten ambas En pacientes con obstrucción leve o moderada son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaey Moraxella catarrhalis. En grave o muy grave suelen ser polimicrobianas y pueden añadirse enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae o la Pseudomona aeuriginosa. Entre el 20-60% de pacientes con EPOC y situación estable presentan colonización bacteriana en el esputo.
  • Inadecuada cumplimentación del tratamiento de base con fármacos inhalados.
  • Exposición a tóxicos ambientales.
  • Empeoramiento de enfermedades coexistentes o aumento de la prevalencia de otras: la insuficiencia cardiaca (IC) aumenta las probabilidades de ingreso hospitalario y de mortalidad, cardiopatía isquémica, tromboembolismo pulmonar o infecciones sistémicas.
  • Hasta en un 30% no se conoce la causa.7

Las personas que se benefician principalmente de la VMNI son aquellas que presentan patologías altamente reversibles. También los que necesitan soporte ventilatorio para facilitar el destete tras precisar ventilación mecánica invasiva durante un tiempo prolongado, o en personas que presentan una enfermedad crónica muy evolucionada y no están aconsejados métodos invasivos o para lograr mejor calidad de vida precisan de un soporte con presión en su domicilio. La VMNI se puede programar con las siguientes modalidades ventilatorias:

  • CPAP: Presión positiva continua, única y constante en la vía aérea de la persona. Esta presión es, idealmente, igual durante la inspiración y espiración. Con ella, se procura distender alvéolos colapsados, reclutándose zonas hipoventiladas. También, disminuye el trabajo respiratorio ya que da soporte a la musculatura inspiratoria y aumenta la capacidad funcional residual.
  • BiPAP: Modo ventilatorio en el que se aplican dos niveles de presión, uno inspiratorio (IPAP) y otro espiratorio (EPAP). Se determina entre los dos una diferencia, resultando de su diferencia la presión soporte. El aumento de IPAP, incrementa el volumen inspiratorio y la EPAP mantiene la vía superior abierta y actúa en contra del efecto negativo de la presión positiva al final de la espiración.
  • PSV: Técnica ventilatoria controlada por la presión durante el soporte ventilatorio. Permite al paciente mantener el control de la frecuencia respiratoria, volumen corriente y tiempo de inspiración. Al comenzar la inspiración, el paciente recibe un volumen de gas mezclado (oxígeno y aire) hasta alcanzar una presión prefijada. El flujo administrado va disminuyendo, evitando superar la presión que se ha establecido, comenzando la espiración cuando baja el flujo inspiratorio. El volumen control dependerá de la presión utilizada, del esfuerzo inspiratorio del paciente y de la complianza pulmonar. De este modo, se disminuye el esfuerzo respiratorio al apoyar la actividad muscular, siendo esta primera proporcional al nivel de presión suministrado.
  • PAV: En este modo de ventilación asistida proporcional se programa el esfuerzo que realizará el respirador y el paciente, estableciendo unos parámetros mínimos por si se reduce el trabajo ventilatorio. La presión, el flujo y el volumen corriente suministrado por el ventilador, es marcado por el esfuerzo realizado por el paciente. Favorece a la inspiración y escoge la proporción de ventilación que será asistida, hasta alcanzar una buena coordinación de trabajo.

Los modos no invasivos habituales son los programados por presión: Soporte de presión (CPAP), ventilación con presión soporte asistida/controlada y asistida proporcional (BiPAP). La CPAP no es propiamente un método ventilatorio en tanto que no se asiste la inspiración. De los modos de ventilación convencionales PSV y BiPAP es el más frecuentemente utilizado. Permite una interacción favorable entre paciente y aparato con un nivel de confort asociado superior al conseguido con otros modos convencionales, buscando en el ajuste de los parámetros programables una reducción del trabajo respiratorio y tratando de evitar la incomodidad, así como las fugas elevadas derivadas del uso de elevadas presiones.8

La aplicación de la VMNI constituye una estrategia terapéutica de elección en las agudizaciones graves de los pacientes EPOC, pudiendo constituir una alternativa a la intubación endotraqueal y optimizando los resultados de la extubación en los pacientes que la hayan requerido. En los últimos años se están realizando distintos estudios con el fin de valorar la utilidad de la VMNI en los pacientes EPOC en fase estable, evaluando parámetros tales como el beneficio gasométrico, espirométrico, clínico, número de ingresos hospitalarios… Se pretende valorar si la ventilación mecánica no invasiva beneficia a estos pacientes.9

Objetivos

Recoger la evidencia científica actual disponible para conocer la efectividad de la VMNI en los pacientes diagnosticados de EPOC, que estén ingresados en unidades de cuidados intensivos (o plantas hospitalarias comunes) y/o hagan uso de ventilación no invasiva domiciliaria. Además, se detallarán los principales efectos adversos que hagan reducir la efectividad de la terapia no invasiva de ventilación.

Metodología

Se realiza revisión bibliográfica basada en la evidencia científica existente. Se consultaron las siguientes bases de datos: Cochrane Library, MEDES, PubMed y Scopus. Para determinar las palabras claves, se utilizó el tesauro de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y el thesaurus Medical Subject Headings (MeSH), usando la opción de búsqueda Consulta por índice: permutado. Los descriptores elegidos en español son: “ventilación mecánica no invasiva”, “efectividad”, “enfermedad pulmonar obstructiva crónica”, “unidad de cuidados intensivos”, “atención domiciliaria”. Y los descriptores en inglés son: “non-invasive ventilation”, “effectiveness”, “chronic obstructive pulmonary disease”, “intensive care unit”, “home care”.

En la búsqueda en MEDES se usó como palabra clave “ventilación mecánica no invasiva” y como términos DeCS “efectividad” y “enfermedad pulmonar obstructiva crónica”. Para la búsqueda en el resto de bases se usó como palabra clave “non-invasive ventilation” y como términos MeSH “effectiveness” y “chronic obstructive pulmonary disease” Los términos se combinaron con el uso del operador booleano “AND”.

Los criterios de inclusión elegidos son: artículos que hagan mención a la efectividad de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con EPOC, artículos con año de publicación 2010-2020 y que estén publicados en español o inglés. Los criterios de exclusión serán artículos a los que no se pudiera acceder al texto completo y/o sean de pago, artículos no referidos al ámbito enfermero, estudios realizados solamente en pacientes pediátricos y artículos que estén duplicados.

Resultados

Se encontraron un total de 410 artículos, tras la lectura de título y resumen y eliminación de artículos duplicados, 18 artículos han pasado a lectura comprensiva.

BASES DE DATOS Artículos encontrados Artículos para lectura Artículos incluidos en la revisión
MEDES 93 3 0
PUBMED 246 9 7
SCOPUS 28 4 3
COCHRANE 43 2 2

Tras lectura de los 18 artículos, y tras realizar un segundo y último cribado, se seleccionan un número total de 12 artículos para incluir en esta revisión bibliográfica.

Discusión

Según los hallazgos encontrados en las diferentes bases de datos, y en función de la temática que abordaba se dividirán los artículos según el abordaje de la efectividad de la VMNI: abordaje en el medio hospitalario (UCI y plantas hospitalización) y VNI domiciliaria.

Atención hospitalaria y/o en UCI

Rialp Cervera et al10 en su revisión se centraron en la aplicación de la ventilación no invasiva con presión positiva (VNIPP) en dos tipos de insuficiencia respiratoria aguda como son los pacientes con EPOC y con edema pulmonar cardiogénico agudo. Se ha demostrado que el uso de VNIPP reduce el tiempo de resolución clínica y gasométrica con menos intubaciones, menor mortalidad hospitalaria y menor estancia hospitalaria.

En los pacientes que precisaron VM tras exacerbación de la EPOC durante al menos 36-48 horas y fracasaron en la prueba de destete habitual, un porcentaje de estos pacientes se les aplica VNIPP. Este grupo mostró una menor incidencia de neumonía nosocomial y una menor necesidad de traqueotomía, menor estancia en UCI y mayor supervivencia a los 90 días. El porcentaje de fracaso de la VNIPP en pacientes con EPOC que finalmente precisan intubación endotraqueal es inferior al 25% (aumento en la duración de la VNI, evitar agotamiento del paciente, mala tolerancia a la técnica).

En la publicación de Miguel Díez et al.11 encontraron una reducción significativa en la incidencia de ingresos hospitalarios por exacerbaciones de la EPOC y una reducción concomitante en la mortalidad hospitalaria, a pesar del aumento de las comorbilidades registradas durante el período de estudio. No encontraron cambios en la duración de la estancia hospitalaria. En cuanto al soporte ventilatorio se aprecia un aumento significativo de la VNI y una reducción paralela en la aplicación de VMI.

Burns et al.12 evaluaron estudios en los que adultos con insuficiencia respiratoria de cualquier causa (EPOC, sin EPOC, postoperatoria, no quirúrgica) con ventilación invasiva fueron desconectados mediante la extubación temprana seguida de la aplicación inmediata de NPPV o el destete continuo de la VPPI. Se identificaron 16 ensayos, predominantemente de calidad moderada a buena, con 994 participantes, aproximadamente dos tercios con EPOC.

Demuestran que el apoyo con ventilación no invasiva puede disminuir la muerte, el fracaso del destete, neumonía y duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital. El destete no invasivo también disminuyó la duración total de la ventilación y el tiempo dedicado a la ventilación invasiva, así como el número de participantes que recibieron una traqueotomía. Aunque el destete no invasivo no tuvo efecto sobre la duración de la ventilación mecánica relacionada con el destete, no aumentó la tasa de reintubación.

Braunlich et al.13 evaluaron la efectividad del uso de la cánula nasal de alto flujo en pacientes EPOC. Este estudio observacional se llevó a cabo en Alemania durante 9 meses, incluyendo a 67 pacientes hospitalizados con EPOC divididos en 3 grupos. Grupo A: midiendo la presión a través de un espirómetro en 19 pacientes. Grupo B: valoraron los volúmenes respiratorios mediante dispositivo polisomnográfico en 18 pacientes. Grupo C: determinaron la PCO2 en el lóbulo de la oreja antes y dos horas después del empleo de cánulas de alto flujo en 54 pacientes. El 27.5% han sido mujeres y el 72,5% hombres.

Para valorar la satisfacción del paciente con el empleo de NHF se ha aplicado una escala simple de disnea y comodidad. Hipercapnia se reduce al aumentar el flujo de 20L/min frente a 30L/min haciendo que disminuya la disnea, por ende, una disminución de la PCO2.

La VMNI no fue tolerada con máscara facial en todos los pacientes, lo que ha hecho disminuir la adherencia al tratamiento, y se resolvió cambiando el tratamiento a gafas nasales. Como conclusión, la utilización de gafas nasales aumenta la efectividad de la respiración en pacientes diagnosticados de EPOC, reduciendo niveles de PCO2, el trabajo respiratorio, etc.

Osadnik et al.14 incluyeron 17 ensayos clínicos con un total de 1264 pacientes. Encontraron que la VNI fue más beneficiosa en la reducción de muertes y en el número de pacientes que necesitaban ser intubados. El riesgo de muerte se redujo en un 46% y el riesgo de necesitar intubación se redujo en un 65%. Las personas que recibieron VNI, pasaron una media de 3,5 días menos en el hospital que las que no. Estos autores corroboran que el uso de la VNI es una estrategia eficaz para los pacientes hospitalizados de exacerbaciones agudas de la EPOC.

En el estudio de Lindenauer et al.15 compararon resultados de pacientes con EPOC tratados con VMNI con otro grupo tratado con VMI. Estudio de cohorte retrospectivo con una duración de 3 años en EEUU, incluyó a 25628 pacientes hospitalizados por exacerbación de la EPOC. 17978 tratados inicialmente con VMNI y 7650 fueron tratados con VMI.

Las contraindicaciones del uso de la VMNI en sujetos con EPOC fueron la hipotensión, arritmias, infarto agudo de miocardio, estado mental alterado o imposibilidad de ajuste de mascarilla consecuencias de algún tipo de trauma facial.

La mediana de días que pasaron los pacientes con VMNI fue de 2 y de 3 en VMI. Tasas de mortalidad del 4,8% con VMNI, 8,6% VMI y 13,8% aquellos que fracasaron el tratamiento con VMNI. Por tanto, menor hospitalización, menor tasa de mortalidad y los costos fueron menores en los tratados con VMNI. También menor riesgo de adquirir neumonía adquirida en el hospital los tratados con VMNI respecto a los tratados con VMI. Como conclusión del estudio, la VMNI redujo la necesidad de intubación, mejoría de la supervivencia a corto plazo, reducción en días de ingreso hospitalario y, por tanto, de los costes derivados de la estancia de los pacientes en los hospitales.

Ferrer16 revisa diversos estudios en los que pacientes con EPOC agudizado fueron tratados con VNI o con tratamiento convencional durante el ingreso hospitalario.  A pesar de complicaciones, estancia y mortalidad durante el ingreso hospitalario, los pacientes que habían recibido VNI tuvieron una mejoría gasométrica más pronunciada durante la estancia en el hospital, así como una mejor evolución de los parámetros funcionales respiratorios, una menor frecuencia de reingreso hospitalario y una supervivencia más alta durante el año posterior. Muestra un efecto protector a largo plazo de la VNI más allá de los efectos beneficiosos a corto plazo durante la agudización.

Pantazopoulos et al.17 realizaron una búsqueda en bases de datos para identificar ensayos controlados aleatorizados y no aleatorizados y estudios de series de casos en los que se usó la terapia de alto flujo nasal en pacientes con EPOC. Varios beneficios fisiológicos hacen que la terapia de alto flujo nasal sea potencialmente adecuada para los pacientes con EPOC hipercápnica. Otro motivo es que en estos pacientes el hecho de que la gafa de alto flujo proporciona valores de FiO2 más estables que los sistemas estándar de suministro de oxígeno. La terapia con gafas de alto flujo es un soporte ventilatorio fácil de usar que puede actuar como una forma intermedia de soporte respiratorio entre los sistemas tradicionales de suministro de oxígeno y la VNI. También se puede utilizar en lugar de la VNI en los pacientes menos tolerantes y cumplidores, o en asociación con la VNI para reducir los efectos secundarios relacionados con la mascarilla. Aún existiendo beneficios, se necesitan estudios de intervención más amplios para investigar el uso de la oxigenoterapia con gafas de alto flujo para la insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda y crónica en pacientes con EPOC.

Atención domiciliaria

Hall et al.18 realizaron dos análisis de coste-efectividad comparando la VNI domiciliaria con la atención habitual para dos poblaciones de EPOC en etapa terminal: pacientes que inician VNI domiciliaria en un estado estable, y los que la inician después de un ingreso hospitalario por una exacerbación. La VNI domiciliaria parece ser rentable cuando se inicia inmediatamente después o dentro de las 4 a 6 semanas de un ingreso hospitalario en el que se requirió VNI. La relación coste-efectividad es mayor en los pacientes más graves y en aquellos con mayor riesgo de mortalidad o ingreso posterior. Persiste la incertidumbre en torno a la rentabilidad de la VNI domiciliaria en pacientes estables con EPOC, así como en pacientes dentro de una población estable que podría beneficiarse más.

En la revisión de Ravelling et al.19 se incluyeron 21 ensayos controlados aleatorios que incluían 778 personas con EPOC estable y 364 personas con EPOC posterior a una exacerbación. En la EPOC estable, la VNI crónica también podría haber mejorado la calidad de vida, y la supervivencia pareció ser mejor en comparación con las personas que recibieron tratamiento estándar únicamente. No hubo un beneficio relevante de la VNI sobre la capacidad de ejercicio. Las personas que usaban VNI crónica después de un ingreso por EPOC experimentaron menos beneficios; los niveles de dióxido de carbono disminuyeron, el tiempo hasta el siguiente ingreso hospitalario podría haber sido más largo cuando se trató con VNI, pero la VNI crónica no afectó la calidad de vida y la supervivencia.

Durão et al.20 han examinado la efectividad de VMNI en el hogar en pacientes con EPOC, donde la efectividad aún sigue discutible. Este artículo observacional llevado a cabo en domicilios en Lisboa a lo largo de 3 años, incluyó a 109 pacientes que padecían EPOC de +/- 65 años, siendo aprox. el 15% mujeres y el 85% hombres. Analizaron diferentes factores como hábitos tabáquicos, oxigenoterapia a largo plazo u oxigenoterapia de manera ambulatoria. Consideraron que las mascarillas nasales parecieron ser bien toleradas a largo plazo en un primer momento, pero finalmente en un 70% aprox. de los casos, se cambió por mascaras oronasales.

Aunque no pudieron comprobar que la VMNI se hubiese beneficiado de la calidad de vida relacionada con la salud, señalaron que el cumplimiento progresivo de la ventilación en el hogar pudo haber tenido un resaltador indirecto de comodidad. La tasa de mortalidad fue del 24,8% y casi el 14% interrumpieron la VMNI debido a dos causas:  a un incumplimiento o a la pérdida de criterios de VMNI en el hogar. Esto hizo que la mortalidad disminuyese, a edad más joven en el inicio de la VNI en hogar y el menor número de hospitalizaciones antes y después de la VMNI.

Coleman et al.21 hacen revisión histórica sobre el uso de la VNI en la EPOC, analizando datos actuales para el tratamiento de dicha patología con insuficiencia respiratoria crónica que tienen tratamiento con VNI. Aunque los datos siguen siendo algo contradictorios, hay evidencia emergente que sugiere que el inicio de la VNI domiciliaria en el subgrupo de pacientes con EPOC grave e hipercapnia crónica puede tener un impacto favorable en las tasas de reingreso y mortalidad.

Ferrer16 en la revisión que comentamos en el anterior apartado, también explica que un factor que puede condicionar el pronóstico a largo plazo es el uso de la VNI domiciliaria. En el estudio que comenta este factor, la población que recibió VNI domiciliaria necesitaron VNI hospitalaria el triple de tiempo, lo que hace pensar que su enfermedad estaba más evolucionada. Sin embargo, por el momento, la influencia de la VNI domiciliaria en el pronóstico a largo plazo es incierta.

Conclusión

La VNI reduce la posibilidad de intubación y también la de fracaso de destete de la VMI (evitando la reintubación), de adquirir neumonía asociada a ventilación mecánica y también menor necesidad de realizar una traqueotomía. Por tanto, se observa una mejoría de la supervivencia a corto plazo, se reducen los días de ingreso hospitalario, por ende, una disminución de los costes derivados de la estancia de los pacientes en los hospitales. Se considera que es una estrategia eficaz que los pacientes hospitalizados por exacerbación de la EPOC, se les trate con soporte ventilatorio no invasivo. En resumen, se aprecia un aumento significativo en el uso de VNI sobre la VMI por todos los beneficios que genera.10, 11, 14, 15 En uno de los estudios no se observó cambios en la duración hospitalaria de pacientes con VNI respecto a la VMI.11

Se observa una mejoría gasométrica y mejor evolución de parámetros funcionales respiratorios durante el ingreso. Se aprecia el efecto protector a largo plazo del uso de VNI, más allá de los efectos a corto plazo en los ingresos tras exacerbaciones de EPOC.16

Las gafas nasales aumentan la efectividad de la respiración en pacientes diagnosticados de EPOC, más que si los pacientes usan máscara facial (mayores efectos adversos). La terapia con gafa de alto flujo es un soporte ventilatorio fácil de usar que puede actuar como una forma intermedia de soporte respiratorio entre los sistemas tradicionales de suministro de oxígeno y la VNI.13, 17 A pesar de ello, se necesitan estudios de intervención más amplios para investigar oxigenoterapia con gafa nasal de alto flujo en los pacientes con EPOC.17

No existe por el momento la suficiente evidencia en que el inicio de VNI domiciliaria puede condicionar el pronóstico a largo plazo de manera favorable, ya que los datos obtenidos en diferentes estudios son contradictorios y persiste la incertidumbre en torno a la rentabilidad de la VNI domiciliaria.16, 18, 20, 21

Pese a ello, se observa que las personas que usaban VNI crónica después de ingresar por EPOC tiene un efecto favorable en las tasas de reingreso y mortalidad, también en la disminución de los niveles de dióxido de carbono.19, 21 En EPOC estable la VNI crónica mejoró la calidad de vida, reduciendo el número de hospitalizaciones y por tanto aumentando la supervivencia en comparación con un tratamiento habitual.19, 20

A nivel coste-efectividad, es más rentable después de un ingreso en el que se indicó VNI, o cuando se inicia inmediatamente de las 4 a 6 semanas. Es mayor el coste en los pacientes más graves.18 Los factores que pueden influir en la no efectividad de la VNI domiciliaria son los hábitos tabáquicos, oxigenoterapia a largo plazo u oxigenoterapia de manera ambulatoria.20

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