Efectividad, seguridad y adherencia a la profilaxis pre-exposición al VIH en un hospital terciario
Autora principal: Laura Sánchez Luque
Vol. XVIII; nº 18; 954
Effectiveness, safety and adherence to HIV pre-exposure prophylaxis in a tertiary hospital
Fecha de recepción: 09/08/2023
Fecha de aceptación: 14/09/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 18; 954
Autores: Laura Sánchez Luque, Carmen Blanco Abad, Cristina González Prado, Lorena Alba Hernández, María De Frutos Del Pozo, Isabel Gutiérrez Fernández, Ana Infante Camarero
Centro de trabajo actual: Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
El VIH sigue siendo un problema persistente en todo el mundo, y por lo tanto las medidas de prevención primaria, son un punto clave para su control. La profilaxis pre-exposición(PrEP) con fármacos antirretrovirales es una medida de prevención combinada en aquellas personas de alto riesgo para adquirir el VIH.
Objetivos:
Conocer la efectividad, seguridad y adherencia a la PrEP en un hospital terciario.
Pacientes y Métodos:
Estudio observacional, retrospectivo en el que se incluyeron todas las personas en PrEP. Se recogieron variables demográficas(edad, sexo) y clínicas: duración del tratamiento; prácticas sexuales, ETS previas, antecedentes de profilaxis post-exposición para el VIH, cumplimiento de los criterios de inclusión; seroconversión, medicación concomitante, efectos adversos y adherencia.
Resultados:
Se analizaron 15 individuos, todos hombres, mediana de edad de 34 años (20-47), 14 HSH y 1 HSM, 14 presentaron al menos una ITS previa y 8 presentaron al menos 2 ITS o más. La mediana de duración del tratamiento fue de 5,6 meses. De los 15 individuos, 7 presentaron algún efecto adverso. En 1 se detectó una interacción leve. La efectividad fue del 100% en los 12 individuos a los que se realizó una serología, el resto no han cumplido los 4 meses de tratamiento. La adherencia fue del 100% en 14 de 15 sujetos y de 45% en 1 individuo.
Conclusiones:
El empleo de PrEP es una estrategia eficaz y segura para la prevención de la infección por el VIH en población de alto riesgo.
Tanto el bajo número de individuos como el corto periodo de seguimiento de algunos de ellos se considera una limitación en nuestro estudio. Sería interesante continuar en esta línea de investigación para llegar a conclusiones más significativas.
Palabras clave: PREP, VIH, efectividad
Introduction:
HIV continues to be a persistent problem throughout the world, and therefore primary prevention measures are a key point for its control. Pre-exposure prophylaxis (PrEP) with antiretroviral drugs is a combined prevention measure for people at high risk of acquiring HIV.
Goals:
Find out the effectiveness, safety and adherence to PrEP in a tertiary hospital.
Patients and Methods:
Observational, retrospective study in which all people on PrEP were included. Demographic (age, sex) and clinical variables were collected: duration of treatment; sexual practices, previous STDs, history of post-exposure prophylaxis for HIV, compliance with inclusion criteria; seroconversion, concomitant medication, adverse effects and adherence.
Results:
Fifteen individuals were analyzed, all men, median age 34 years (20-47), 14 MSM and 1 MSW, 14 had at least one previous STI and 8 had at least 2 or more STIs. The median duration of treatment was 5.6 months. Of the 15 individuals, 7 presented some adverse effect. In 1 a slight interaction was detected. The effectiveness was 100% in the 12 individuals who underwent serology, the rest have not completed 4 months of treatment. Adherence was 100% in 14 of 15 subjects and 45% in 1 subject.
Conclusions:
The use of PrEP is an effective and safe strategy for the prevention of HIV infection in a high- risk population. Both the low number of individuals and the short follow-up period of some of them are considered a limitation in our study. It would be interesting to continue in this line of research to reach more significant conclusions.
Keywords: PREP, VIH, effectiveness
Introducción:
La infección por el VIH continúa siendo un problema de salud nacional e internacional a pesar de los importantes intentos de reducirla. Según el último informe del 2020 del Centro Nacional de Epidemiología del Ministerio de Sanidad, en 2019 se notificaron 2698 nuevos diagnósticos de VIH y 273 nuevos casos de SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida). Se estima que la tasa para 2019 será de 7,46 por 100.000 habitantes cuando se haya completado la notificación de todos los diagnósticos realizados ese año.
En cuanto al perfil de los individuos diagnosticados, el 85,8% eran hombres y la mediana de edad fue de 36 años (28-45). La transmisión en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH) fue la más frecuente, 56,6%, seguida de la heterosexual, 32,3%, y la que se produce en personas que se inyectan drogas (PID), 2,6%. El 36,1% de los nuevos diagnósticos de infección por el VIH se realizó en personas originarias de otros países. El 45,9% de los nuevos diagnósticos presentaron diagnóstico tardío.(1)
Actualmente existes muchas campañas y planes estratégicos para la prevención de infección por el VIH. El objetivo general del Plan Estratégico de Prevención y Control del VIH y otras ITS de España es “impulsar y coordinar las acciones para la eliminación del VIH y las ITS como problema de salud pública en 2030, a través de la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento de las infecciones, la atención a la cronicidad y la mejora de la calidad de vida, así como el abordaje del estigma y la discriminación asociada al VIH y a otras ITS en España”.(2). Dentro de éstos objetivos se encuentra la implementación de los programas de PrEP.
Las estrategias de prevención de la infección por el VIH deben estar dirigidas a la población general pero más específicamente a los grupos de riesgo mediante canales o mensajes más específicos.
La profilaxis previa a la exposición debe conllevar además del tratamiento farmacológico una serie de intervenciones conductuales como el uso del preservativo y la advertencia de las consecuencias del uso de drogas durante las prácticas sexuales. La influencia de los factores estructurales, la justicia social y la defensa de los derechos de las personas con el VIH tienen un impacto significativo en las estrategias de prevención. Las intervenciones estructurales están diseñadas para influir en estos factores que hacen que algunas personas o poblaciones sean más vulnerables a la infección por el VIH.(3)
Según las definiciones de ONUSIDA las personas que se consideran especialmente vulnerable al VIH son los hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH), personas que ejercen la prostitución, personas trans, personas que consumen y que se inyectan drogas, personas migrantes, incluyendo menores extranjeros no acompañados (MENAS), personas que se encuentran en prisión, y las personas que usan drogas en las relaciones sexuales. (4)
La profilaxis pre-exposición es el empleo de fármacos antirretrovirales para la prevención de la infección por el VIH en pacientes de riesgo. El 30 de septiembre de 2019 se incluyó la PrEP como prestación farmacéutica financiada por el Sistema Nacional de Salud.
Los fármacos antirretrovirales empleados para la PrEP son Emtricitabina 200mg y Tenofovir disoproxilo 245mg, ambos son inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos (ITIAN) y tienen actividad específica frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2) y frente al virus de la hepatitis B. La pauta es de 1 comprimido cada 24h.
Los individuos para los cuales está financiado el empleo de PrEP según la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos, son usuarios con el VIH negativo, con edad igual o mayor de 16 años y que cumplan los siguientes criterios:
- Hombres que tienen Sexo con Hombres (HSH) y personas transexuales y que presenten al menos dos de los siguientes criterios:
- Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año.
- Practica de sexo anal sin protección en el último año.
- Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin protección en el último año.
- Administración de profilaxis post-exposición en varias ocasiones en el último año.
- Al menos una ITS bacteriana en el último año.
- Mujeres en situación de prostitución que refieran un uso no habitual del
- Mujeres y hombres cisexuales, y usuarios de drogas inyectadas con prácticas de inyección no seguras, que refieran un uso no habitual del preservativo y que presenten al menos dos de los siguientes criterios:
- Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año.
- Practica de sexo anal sin protección en el último año.
- Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin protección en el último año.
- Administración de profilaxis post-exposición en varias ocasiones en el último año.
- Al menos una ITS bacteriana en el último año.
Los fármacos utilizados para la PrEP pueden considerarse seguros desde un punto de vista de efectos adversos ya que existe amplia experiencia en el empleo de estos medicamentos. Los efectos secundarios son generalmente leves y en cuanto a interacciones también puede considerarse un fármaco seguro. (5)
La adherencia a la PrEP es un pilar fundamental en la eficacia de la misma, si no se puede asegurar una correcta adherencia no se puede analizar correctamente la eficacia del tratamiento. La adherencia al tratamiento debe evaluarse en cada visita médica o farmacéutica.
Objetivos:
Conocer la efectividad, seguridad y adherencia a la PrEP en un hospital terciario
Métodos:
Estudio observacional descriptivo, retrospectivo en el que se incluyeron todas las personas en PrEP en un hospital terciario.
Se recogieron variables demográficas (edad, sexo) y clínicas: fecha de inicio y de fin de tratamiento; prácticas sexuales, ITS previas, antecedentes de profilaxis post-exposición para el VIH, cumplimiento de los criterios de inclusión; seroconversión, medicación concomitante, efectos adversos y adherencia. La adherencia se calculó dividiendo el número de comprimidos recogidos en la farmacia entre el número de comprimidos que debería haber recogido para que la adherencia fuera del 100%, estos datos se obtuvieron de los registros de dispensación en la consulta del servicio de farmacia.
Todos los datos se recogen a partir de la historia clínica electrónica y del programa de dispensación de medicamentos a pacientes externos del servicio de farmacia del hospital.
Resultados:
Se analizaron 15 individuos, todos ellos hombres con una mediana de edad de 34 años (rango 20-47 años), de los cuales 14 presentaron prácticas sexuales HSH (Hombres que tienen Sexo con Hombres) y uno que refiere prácticas sexuales HSM (Hombre que tiene sexo con Mujeres).
De todos los pacientes analizados, 14 presentaron al menos una ITS previa y 8 presentaron al menos 2 ITS o más. La ITS que se presentó en mayor prevalencia previa al inicio de la PrEP fue la sífilis en 9 pacientes (60%), seguido de Virus del Papiloma Humano en 6 de 15 pacientes (40%), gonorrea en 4 de 15 pacientes (27%) y clamidia en 3 de 15 pacientes (20%), 2 de ellos presentaron Mycoplasma genitallum (13%), uno de ellos presentó Ureaplasma urealyticum (7%) y otro Herpes genital (7%). Ver Grafica 1. Ningún paciente había recibido tratamiento de “profilaxis post exposición” por una relación de riesgo antes de iniciar el tratamiento con PrEP. Todos los individuos recibieron consejos básicos de prevención sexual y enfoques conductuales contra las ITS.
Durante el tiempo de duración de la profilaxis 3 de los 15 individuos (18%) presentaron alguna ITS. Ver gráfica 2.
Todos los pacientes cumplieron los criterios de inclusión para el inicio del tratamiento.
La mediana de tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la actualidad en los pacientes analizados fue de 5,6 meses (1-21,6).
En cuanto a los efectos adversos, 7 de 15 individuos (47%) presentaron alguno de los efectos adversos contemplados en la ficha técnica del medicamento. En 5 de ellos los efectos fueron exclusivamente alteraciones de parámetros analíticos; 3 presentaron alteraciones del fosfato (20%), 3 presentaron aumento de transaminasas (20%) y 2 presentaron hiperbilirrubinemia (13%). Además, hubo 2 individuos en los que los efectos adversos tuvieron relevancia clínica, uno de ellos presentó rash cutáneo y urticaria; y el otro presentó diarrea. Ver gráfica 3.
Tras analizar la medicación concomitante de estos pacientes durante el tiempo de tratamiento se observó una interacción leve en la medicación de un paciente. La interacción se dio entre famciclovir y el tratamiento con PrEP (emtricitabina + tenofovir disoproxilo). Se trata de un grado de interacción leve según base de datos de la Universidad de Liverpool (6).
De los 15 individuos, 12 se han realizado por lo menos una serología tras el inicio del tratamiento, siendo todos ellos seronegativos. Los 3 individuos sin serología presentan una duración de tratamiento menor a 4 meses. Ningún sujeto de los 12 a los que se le realizó la serología contrajo VIH durante el tratamiento con PrEP, por lo que la efectividad fue del 100% en estos pacientes. Ver tabla 1.
La adherencia al tratamiento fue del 100% en 14 de 15 sujetos; salvo en uno de ellos que fue del 45%.
Discusión:
El primer estudio que demostró la eficacia de la PrEP como estrategia de prevención frente al VIH fue el estudio iPrex(7) publicado en el año 2010 emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato. En este estudio se incluyeron 2.499 varones HSH seronegativos o mujeres transgénero que tenían relaciones sexuales con hombres. Todos ellos fueron aleatorizados a recibir una combinación de emtricitabina y tenofovir disoproxil difumarato (FTC/TDF) o placebo una vez al día.
Tras un año de seguimiento se habían infectado por VIH 36 personas en el grupo FTC/ TDF frente a 64 en el grupo placebo siendo la tasa de reducción de las nuevas infecciones de un 44% (IC95% 15-63) en el grupo de PrEP respecto al placebo. En años posteriores se han ido realizando numerosos ensayos contemplados en una revisión sistemática del 2017 llevada a cabo por Matilde Sánchez Conde et al (8) en el que se observan unas eficacias que van desde el 76% al 85%.
En nuestro caso la efectividad ha resultado ser del 100% en el grupo de individuos a los que se les ha realizado una serología, aunque puede verse comprometida o limitada por el pequeño número de sujetos analizados.
Según la bibliografía encontrada sobre los efectos adversos, se describen principalmente los riesgos de empeoramiento de la función renal debido al tenofovir disoproxil fumarato y la asociación a largo plazo de pérdida de densidad ósea. (8)
En nuestro caso, la corta duración de seguimiento de los sujetos puede limitar la identificación de estos efectos adversos a largo plazo, y sin embargo se han detectado otros efectos adversos leves como pueden ser rash cutáneo y diarrea que tuvieron una mínima repercusión clínica y no requirieron la retirada de los fármacos ni la modificación de la pauta. Esta puede ser una de las razones de la buena adherencia al tratamiento por parte de los individuos.
En cuanto a las ITS asociadas al empleo de PrEP, los resultados de un nuevo metaanálisis, publicado en 2018 en la revista PLOS ONE, confirman una alta incidencia de ITS registrada en estudios sobre profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) entre los hombres que tienen sexo con hombres con conductas sexuales de alto riesgo.(9)
En este trabajo, en contradicción con la bibliografía encontrada, se observa una mejoría del número de ITS que podría estar fomentado por los consejos sexuales proporcionados durante las consultas médicas. Sin embargo, es posible, que esta disminución esté sesgada por el menor el tiempo durante el cual se realiza la profilaxis respecto al tiempo previo al inicio del tratamiento. Sería necesario un mayor tiempo de seguimiento para llegar a conclusiones en firme.
En cuanto a las interacciones, se ha detectado únicamente una, y se considera interacción leve, por lo que puede considerarse depreciable. Sin embargo, se desconoce si los individuos presentan otros hábitos como el uso de drogas o consumo de productos de herboristería que pudieran interaccionar. Sería interesante confirmar el empleo de estos productos y revisar, en las consultas de farmacia, la ausencia de interacciones con estos productos.
Conclusiones:
El empleo de PrEP es una estrategia eficaz y segura para la prevención de la infección por el VIH en personas con alto riesgo para adquirir el VIH. La adherencia del tratamiento es particularmente importante para asegurar su eficacia.
En este trabajo se puede observar la importancia de los consejos de salud sexual en las consultas médicas, así como, la oportunidad de un diagnóstico y tratamiento precoz de ITS y el seguimiento cercano de la población con alto riesgo de adquirir VIH.
Como limitación de este estudio es necesario comentar tanto el limitado número de individuos, como el corto periodo de seguimiento de algunos de ellos. Sería interesante continuar ampliando el número de pacientes para llegar a unas conclusiones más significativas y realizar un seguimiento a largo plazo para comprobar tanto la ausencia de seroconversión como los efectos adversos tardíos.
Bibliografía:
- pdf [Internet]. . Disponible: en: https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/Informe_VIH_SIDA_20201130.pdf
- pdf [Internet]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/planNalSida/Plan_de_Prevencion_y_Control1.pdf
- Antela A, Azcoaga A, Sampedro E, Poveda Prevención primaria. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 1 de septiembre de 2018;36:31-4.
- Grupos de población clave [Internet].. Disponible en: https://www.unaiorg/es/topic/key-populations
- FICHA TECNICA EMTRICITABINA/TENOFOVIR DISOPROXILO ACCORDPHARMA 200 MG/245 MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICULA EFG [Internet]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/84414/FT_84414.html
- Liverpool HIV Interactions [Internet]. Disponible en: https://www.hiv-org/
- Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, et al. Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men. New England Journal of 30 de diciembre de 2010;363(27):2587-99.
- Sanchez Conde M. Profilaxis preexposición (PrEP) frente al VIH: eficacia, seguridad e FARMACIA HOSPITALARIA. 1 de septiembre de 2017;(5):630-7.
- Werner RN, Gaskins M, Nast A, Dressler C. Incidence of sexually transmitted infections in men who have sex with men and who are at substantial risk of HIV infection – A meta-analysis of data from trials and observational studies of HIV pre-exposure prophylaxis. PLOS ONE. 3 de diciembre de 2018;13(12):e0208107.