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Efectos del uso del collarín cervical en pacientes adultos politraumatizados: ¿sigue siendo parte del protocolo de atención de restricción de movimiento de la columna vertebral?

Efectos del uso del collarín cervical en pacientes adultos politraumatizados: ¿sigue siendo parte del protocolo de atención de restricción de movimiento de la columna vertebral?

Autor principal: Alejandro Francisco González Badilla

Vol. XIX; nº 13; 384

Effects of the use of the cervical collar in adult polytrauma patients: is it still part of the spinal movement restriction care protocol?

Fecha de recepción: 03/06/2024

Fecha de aceptación: 28/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 384

Autores: Alejandro Francisco González Badilla1, Mariela Valverde Montoya2, Melissa Escalante González3, Walter Agustín Loría Montoya4.

  1. Alejandro Francisco González Badilla, Médico de empresa, Servicios Médicos Matapalo, investigador independiente, Guanacaste, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0002-6879-3521

  1. Mariela Valverde Montoya, investigadora independiente, Universidad Internacional de las Américas, San José, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0002-0737-5764

  1. Melissa Escalante González, Asociación de Bienestar Social, San José, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0005-2961-449X

  1. Walter Agustín Loría Montoya, Hospital Maximiliano Peralta, Cartago, Costa Rica.

ORCID: https://orcid.org/0009-0004-8964-8897

Resumen: Los accidentes traumáticos graves representan una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo, además de constituir un gran problema de salud pública. La atención al paciente politraumatizado debe ser continua, coordinada y sistemática, con reevaluaciones constantes. Esta evaluación sigue el protocolo ABCDE. Es importante destacar que la aplicación de un collar cervical en las víctimas de trauma es un procedimiento prioritario según las directrices del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons (ACS) y las directrices del Prehospital Trauma Life Support. Las lesiones en la columna cervical deben sospecharse ante una lesión grave en la cabeza y deben estabilizarse inmediatamente en el lugar del accidente o a nivel hospitalario mediante un collar cervical. No obstante, se recomienda realizar una evaluación exhaustiva e individualizada de los riesgos de lesiones cervicales en cada paciente víctima de trauma, para determinar si es adecuado el uso de un collar cervical. Esto se debe a que existen efectos negativos potenciales que pueden empeorar el estado de salud del paciente, sin proporcionar beneficios claros. Finalmente, es necesario señalar que hay una falta de evidencia de alto nivel sobre el efecto de la inmovilización de la columna cervical en los resultados de los pacientes en el entorno prehospitalario. Existe una clara necesidad de estudios prospectivos a gran escala para determinar el beneficio clínico de la inmovilización espinal prehospitalaria y para identificar el subgrupo de pacientes que más probablemente se beneficien del uso de estos dispositivos.

Palabras clave: collarín cervical, politrauma, trauma cervical y trauma de cabeza trauma de cuello.

Abstract:

Serious traumatic accidents represent one of the main causes of death and disability in the world, as well as a major Public Health problem. The care of the polytraumatized patient must be continuous, coordinated and systematic and with constant reevaluation, this evaluation constitutes an ABCDE. On the other hand, it is important to note that the application of a cervical collar on the trauma victim is presented as a priority procedure in the Advanced Trauma Life Support (ATLS) guidelines of the American College of Surgeons (ACS) and in the Prehospital guidelines. Trauma Life Support. Furthermore, these injuries to the cervical spine should be suspected in the event of a serious head injury and should be stabilized at the time of the accident or at the hospital level with a cervical collar. However, it is recommended to carry out an exhaustive evaluation of the risk of cervical injuries, individualized for each trauma victim patient to establish whether or not they are a suitable patient for strict placement of a cervical collar, because there are negative effects that can worsen the condition. health status of the patient, and where there will be no benefit from the use of this device.   Finally, it should be noted that there is a lack of high-level evidence on the effect of prehospital cervical spine immobilization on patient outcomes. There is a clear need for large prospective studies to determine the clinical benefit of prehospital spinal immobilization, as well as to identify the subgroup of patients most likely to benefit from the use of these devices.

Keywords: cervical collar, polytrauma, cervical trauma and head trauma, neck trauma.

DECLARACIÓN DE LOS AUTORES

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud en seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción:

El trauma grave representa una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial, constituyendo un gran problema de salud pública. Los factores de riesgo de estos traumatismos están relacionados con conductas humanas, sociales, sanitarias, laborales, económicas, políticas y culturales (1). En esta misma línea, es importante señalar que las lesiones en la columna cervical deben sospecharse ante una lesión grave en la cabeza y deben estabilizarse en el momento del accidente o a nivel hospitalario con un collar cervical (2). Generalmente, estas intervenciones son realizadas por profesionales prehospitalarios.

El procedimiento de estabilización de la columna vertebral está destinado a impedir el movimiento de la columna cervical y evitar el deterioro de lesiones de la médula espinal causadas por trauma. Este procedimiento comprende el uso de un collarín cervical, la colocación de la víctima acostada sobre una superficie dura, estabilizadores laterales de la cabeza y la fijación de la víctima al plano con cintas. Sin embargo, su aplicación no está exenta de riesgos y, en algunos casos, no está indicada (3).

Por lo anterior, esta revisión bibliográfica pretende analizar los efectos tanto beneficiosos como perjudiciales de la estabilización de la columna cervical en pacientes adultos politraumatizados.

Método:

La presente investigación se basa en una revisión bibliográfica de la literatura, de tipo descriptiva, fundamentada en teoría obtenida de artículos científicos seleccionados previamente mediante los siguientes criterios de inclusión: idioma español e inglés, artículos científicos publicados entre los años 2019 y 2024, con excepción de dos artículos publicados anteriormente que contenían información relevante para la investigación. Los datos se recopilaron de revistas médicas científicas y revisiones sistemáticas mediante diversas fuentes digitales, como Google Académico, SciELO, PubMed, Redalyc y Elsevier. Se utilizaron palabras clave como “collarín cervical”, “politrauma”, “trauma cervical”, “trauma de cabeza” y “trauma de cuello”.

Politrauma: De acuerdo con la literatura internacional, los pacientes politraumatizados son aquellos que presentan lesiones a consecuencia de un traumatismo que afecta a dos o más órganos, o aquellos que presentan al menos una lesión que pone en peligro su vida (4). Es importante señalar que entre los conceptos fundamentales para la atención inicial figuran: las lesiones deben ser solucionadas por orden de prioridad (primero las que ponen en riesgo la vida del paciente) y la falta de un diagnóstico definitivo no debe impedir aplicar el tratamiento adecuado (1).

Morbilidad del politrauma: La mortalidad asociada al trauma grave tiende a presentarse de manera trimodal. Un primer pico corresponde a la mortalidad instantánea o in situ (lesiones cerebrales, lesiones cardíacas, obstrucciones de la vía aérea y/o hemorragias primarias). El segundo pico corresponde a la mortalidad entre los primeros minutos y horas después del accidente (lesiones del sistema cardiovascular y/o pulmonar, lesiones en vísceras, fracturas abiertas, hemo-neumotórax, hemorragias, hipoxia y shock). En esta situación, resulta importante un correcto abordaje sanitario. Por último, el tercer pico corresponde a la mortalidad en los días o semanas posteriores al trauma, “frecuentemente el fallecimiento se asocia a fallo multiorgánico y/o sepsis generalizada” (1).

Epidemiología: De acuerdo con la literatura internacional, el trauma es considerado la primera causa de morbimortalidad en personas adultas jóvenes, afectando mayoritariamente a personas menores de 45 años. Además, ocupa el cuarto lugar considerando todos los grupos etarios, superado únicamente por las muertes causadas por cáncer y enfermedades cardiovasculares. Cabe resaltar que representa una de las causas más importantes de discapacidad en pacientes que sobreviven al evento traumático. Por lo anterior, se considera uno de los problemas de salud pública que mayor repercusión económica conlleva en centros hospitalarios públicos (5).

Estabilización de la columna vertebral: La estabilización de la columna vertebral integra los cuidados prehospitalarios en las víctimas de trauma de forma rutinaria, lo cual se traduce en una estrategia universal de prevención del agravamiento de posibles lesiones existentes en la columna. Para la estabilización de la columna vertebral, se utiliza una combinación de dispositivos que comprende: cuello cervical rígido, bloques laterales de cabeza y correas para inmovilizar el cuerpo de la víctima sobre una superficie rígida. La estabilización se alcanza con el alineamiento neutro de la columna vertebral, con lo que ser se reduce el movimiento, se minimizan las lesiones secundarias en situaciones de columna vertebral potencialmente inestable y se optimiza la seguridad de la víctima durante el transporte a la unidad hospitalaria (6).

Es importante señalar que la aplicación de un collar cervical en la víctima de trauma se presenta como un procedimiento prioritario en las directrices del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons (ACS) y en las directrices del Prehospital Trauma Life Support. Esta prioridad a la protección de la columna vertebral está reflejada en los principios ABCDE (airway [vía aérea con protección de la columna cervical], breathing [respiración], circulation [circulación], disability [disfunción neurológica] y exposure [exposición]), que buscan identificar y tratar lesiones con riesgo de vida para la víctima de trauma. Sin embargo, actualmente existe una discusión sobre la necesidad de modificar esta estrategia aplicada en todas las víctimas de trauma, debido a posibles efectos perjudiciales (6).

Los resultados de los artículos incluidos en esta revisión bibliográfica permitirán identificar tres categorías: efectos perjudiciales resultantes de la estabilización de la columna vertebral, situaciones de trauma sin indicación para inmovilización y recomendaciones para la decisión prehospitalaria en las víctimas de trauma (6).

Efectos perjudiciales resultantes de la estabilización de la columna vertebral:

  1. Mayor dificultad en el manejo de las vías aéreas (6).
  2. Puede causar una restricción respiratoria (6).
  3. La apertura bucal puede verse comprometida (6).
  4. La aspiración puede resultar más fácilmente de los vómitos (6).
  5. El cuello cervical puede aumentar la presión intracraneal (PIC) en promedio de 4,5 mmHg (6).
  6. Congestión venosa secundaria al cuello cervical puede exacerbar las lesiones cerebrales globales (6).
  7. Puede retrasar la evaluación, tratamiento, rescate y trasporte de la víctima critica con lesiones no neurológicas (6).

El último punto es relevante porque los profesionales de la salud encargados del tratamiento definitivo pueden interpretar la inmovilización como una garantía de la existencia de lesiones graves y, en consecuencia, retrasar o limitar las intervenciones necesarias para la víctima (6).

En esta misma línea, es importante señalar que, en lo que se refiere al abordaje de la vía aérea, la aplicación del collar cervical puede resultar nociva porque puede dificultar el manejo de las vías aéreas. La apertura bucal puede verse comprometida, la aspiración puede resultar más fácilmente en vómitos, especialmente en la posición supina, y puede causar una restricción respiratoria (6).

También es importante tener presente que la colocación de un collar cervical puede aumentar la PIC en un promedio de 4,5 mmHg, debido a la compresión venosa yugular. Este es un aspecto a considerar en las víctimas con traumatismo craneoencefálico (TCE), ya que en su tratamiento es imprescindible evitar o reducir la PIC. La congestión venosa secundaria al collar cervical también puede exacerbar las lesiones cerebrales globales, similares a las observadas tras un intento de suicidio por ahorcamiento. Por otra parte, en las víctimas con espondilitis anquilosante, la extensión de la columna cervical durante la inmovilización prehospitalaria universal puede llegar a ser muy nociva (6).

Traumas sin indicación para estabilización de la columna vertebral:

  1. Víctimas con circulación inestable por trauma penetrante no deben inmovilizarse (6).
  2. Víctimas con heridas por arma de fuego en la cabeza (6).
  3. Las señales de aumento de PIC presentes se contraindican a la colocación de collar cervical (6).
  4. Víctima adecuada, sin factores de mayor riesgo para la lesión de columna, sin cambios en la palpación y sin dolor a la rotación del cuello a 45 grados (6).

Recomendaciones para la decisión prehospitalaria en las víctimas de trauma:

  1. Mantener los principios ABCDE no retrasando la evaluación de las víctimas con colocación de collar cervical (6).
  2. Tomar decisión sobre estabilización después de la evaluación ABCDE y después de concluir si una víctima adecuada o inadecuada para su uso (6).
  3. En la víctima crítica, priorizar transporte para el tratamiento definitivo y aplicar estabilización mínima y extracción rápida (6).
  4. Si es una víctima adecuada, recorrer factores asociados con un mayor riesgo de lesión de columna (6).

Discusión:

Los collares cervicales se utilizan de forma rutinaria en el tratamiento de traumas prehospitalarios. Sin embargo, en los últimos años, su aplicación ha sido discutida de manera más crítica debido a su potencial para aumentar la presión intracraneal por la reducción del drenaje venoso y la posibilidad de causar lesiones secundarias en la columna cervical. En consecuencia, las directrices se han ajustado y se ha planteado la pregunta sobre la eficiencia de estas nuevas prácticas y el nivel de actualización y conocimiento del personal de medicina de emergencia prehospitalaria sobre las indicaciones para la inmovilización de la columna cervical (7).

En este contexto, Gräff P et al. (7) enviaron un cuestionario de 15 ítems sobre la autoevaluación y la verificación de resultados de las indicaciones correctas para el uso de un collar cervical en el entorno prehospitalario a paramédicos y médicos de urgencias en un hospital en Alemania. Los resultados principales de su investigación indicaron que la inmovilización racional de la columna vertebral sigue siendo necesaria en pacientes gravemente heridos. Además, el estudio destaca la importancia de la educación continua mediante capacitación regular, conferencias o aprendizaje en línea, con un cuestionario como monitor de éxito para garantizar la transferencia de la medicina basada en la evidencia a la práctica diaria.

Por su parte, Russell et al. (8) realizaron un estudio exhaustivo que evaluó cuatro collares cervicales comerciales prehospitalarios y de cuidados agudos, con el objetivo de investigar el diseño y el ajuste del collar cervical y sus implicaciones en la salud de la piel. Estos investigadores midieron la restricción del rango de movimiento para evaluar la inmovilización efectiva y analizaron la morfología de la cabeza, el cuello y los hombros mediante escaneos tridimensionales.

Los autores documentaron los siguientes hallazgos en su investigación: el occipucio experimentó presiones de interfaz significativamente más altas que la barbilla y las mandíbulas para la mayoría de los diseños de collar. La presión de la interfaz en el occipucio era significativamente mayor para el collar de restricción de cuello rígido en comparación con otros diseños. El cuello rígido también proporcionó la mayor restricción de movimiento, aunque no significativamente más que otros diseños. La humedad relativa en la interfaz de la piel del dispositivo fue significativamente mayor para los collares de cuello rígido y Filadelfia, debido al acolchado de espuma de células cerradas, en contraste con las espumas de células abiertas forradas con tela permeable utilizadas en los otros collares. Las molestias del cuello se correlacionaron tanto con la presión occipital como con la humedad de la piel (8). Estos hallazgos revelan las implicaciones del uso de collares cervicales en la piel de los pacientes, destacando la necesidad de considerar estos efectos al elegir el diseño del collar cervical más adecuado.

En relación con lo anterior, Alimohammad et al. (9) refieren en su revisión de alcance que el uso de collares cervicales para lesiones de cabeza y cuello puede desarrollar lesiones por presión. Por ello, investigaron la incidencia y los factores de riesgo de estas lesiones en un grupo de pacientes. Los autores determinaron que los factores de riesgo más comunes fueron la duración del uso del collar cervical, la hospitalización en unidades de cuidados intensivos, el bajo nivel de conciencia y una estancia hospitalaria prolongada. La revisión mostró que un porcentaje significativo de pacientes con trauma de cabeza y cuello para los que se usa un collar cervical sufren diferentes grados de lesiones por presión. Por lo tanto, los proveedores de atención médica deben tener en cuenta este problema y tomar las medidas preventivas necesarias (9).

Por su parte, Baker et al. (10) realizaron un ensayo clínico prospectivo no ciego y cuasialeatorizado con pacientes adultos con trauma neurológico intacto y posible lesión en la columna cervical. Los pacientes fueron aleatorizados según el tipo de collar, manteniéndose constantes todos los demás aspectos de la atención. El resultado principal fue la incomodidad reportada por el paciente relacionada con la inmovilización del cuello. Los resultados secundarios incluyeron eventos neurológicos adversos, agitación y lesiones clínicamente importantes en la columna cervical (10).

Además, Bäcker HC et al. (11) realizaron una investigación sistemática y un metaanálisis para determinar si los collares blandos eran mejores que los collares rígidos. Incluyeron un total de 18 estudios que cumplían con los criterios de elegibilidad. Encontraron que no hubo una diferencia significativa en la flexión/extensión, flexión lateral y rotación tras la inmovilización con collares blandos en comparación con no usar collar. Los collares rígidos proporcionaron una estabilidad significativamente mayor en comparación con no usar collar y con los collares blandos en movimientos de flexión/extensión y rotación. Los estudios clínicos retrospectivos no mostraron diferencias significativas en las lesiones secundarias de la médula espinal entre los collares blandos (0,5 %) y los collares rígidos (1,1 %). Un estudio que comparó la inmovilización sin collar con la inmovilización con collar rígido encontró una diferencia significativa en la deficiencia neurológica y la lesión del nervio supraclavicular (11).

Barati et al. (12) mencionan que muchos estudios han investigado el efecto de los collares en el movimiento del cuello. Se ha demostrado que los collares rígidos proporcionan más inmovilización en los planos sagital y transversal en comparación con los collares blandos. Sin embargo, según algunos estudios, los collares blandos y rígidos proporcionan el mismo rango de movimiento en el plano frontal. En un estudio con 29 sujetos sanos de 18 a 26 años, registraron que todo el movimiento disminuyó significativamente con collares blandos. La flexión y la rotación lateral experimentaron la inmovilización máxima (39 %) y mínima (11 %), respectivamente. Los collares rígidos causaron la máxima inmovilización en la flexión (59 %) y una mínima inmovilización en la rotación lateral (18 %), limitando todo movimiento más que los collares blandos (12).

Pandor et al. (13) evaluaron en una investigación sistemática de la literatura si las diferentes estrategias de inmovilización de la columna cervical (inmovilización completa, minimización del movimiento o no inmovilización) tenían un impacto en los resultados neurológicos y otros tipos de resultados en pacientes con sospecha de lesión espinal cervical en el entorno prehospitalario y en el departamento de emergencias. Los resultados mostraron que las prácticas de inmovilización de la columna cervical no presentaron evidencia clara de beneficio en la prevención del deterioro neurológico, las lesiones de la columna vertebral y la muerte en comparación con la falta de inmovilización. Sin embargo, la aplicación del collar se asoció con un aumento del dolor, la incomodidad y las complicaciones anatómicas (13).

Por último, Oteir et al. (14) realizaron una investigación sistemática de la literatura para determinar la eficacia de la inmovilización de la columna cervical frente a la no inmovilización en pacientes con sospecha de lesión de la médula espinal cervical (CSCI) y proporcionar recomendaciones para la inmovilización espinal prehospitalaria. La búsqueda identificó 1471 citas, de las cuales se incluyeron ocho estudios observacionales de calidad variable. Cuatro estudios fueron cohortes retrospectivas, tres fueron series de casos y uno un informe de caso. Se informó que la aplicación del collar cervical en un trauma penetrante se asoció con un mayor riesgo de mortalidad, ocultación de lesiones en el cuello en un estudio y aumento del tiempo en la escena en otro. Mientras que, en un trauma contundente, un estudio indicó que la inmovilización podría estar asociada con un empeoramiento del resultado neurológico (14).

Conclusiones:

Ante una situación de trauma o politrauma y dependiendo del compromiso evidenciado durante el examen físico en la fase prehospitalaria, es importante estabilizar la columna cervical. No obstante, es indispensable evaluar continuamente el estado neurológico del paciente posterior a la colocación del collar cervical, para detectar el incremento de la presión intracraneal, debido a la elevación de la resistencia vascular cervical (2)

Además, es importante señalar que existen varios factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de lesión por presión relacionada con el cuello cervical en pacientes politraumatizados. Estos factores de riesgo pueden ser utilizados por las enfermeras y otros proveedores de atención médica al atender a pacientes con traumatismo de cabeza y cuello para brindar una atención centrada en los principios a estos pacientes. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los estudios previos en este ámbito presentaban limitaciones significativas, por lo que se recomienda encarecidamente llevar a cabo más estudios con una metodología más sólida (9).

Por otra parte, el uso de la inmovilización del cuello blando en lugar de la rígida para pacientes con trauma contundente de bajo riesgo y posible lesión en la columna cervical es significativamente menos doloroso para los pacientes y resulta en menos agitación. Sin embargo, los diferentes collares cervicales tienen efectos distintos en el movimiento del cuello, siendo los collares rígidos los que proporcionan una inmovilización significativamente mayor en todas las direcciones (12).

A pesar de la evidencia limitada, los diseños débiles y la generalización limitada, los datos disponibles sugieren que la inmovilización de la columna cervical prehospitalaria (ya sea completa o minimizando el movimiento) tiene un valor incierto debido a la falta de un beneficio demostrable y puede dar lugar a posibles complicaciones y resultados adversos. Se necesitan estudios comparativos aleatorios de alta calidad para abordar esta importante cuestión (13), ya que existe una falta de evidencia de alto nivel sobre el efecto de la inmovilización de la columna cervical prehospitalaria en los resultados de los pacientes. Es indispensable llevar a cabo grandes estudios prospectivos para determinar el beneficio clínico de la inmovilización espinal prehospitalaria, así como para identificar el subgrupo de pacientes con mayores probabilidades de beneficiarse (14).

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