Efectos farmacodinámicos de la dexmedetomidina a nivel cardiovascular

Efectos farmacodinámicos de la dexmedetomidina a nivel cardiovascular

Autora principal: Raquel De Miguel Garijo

Vol. XVII; nº 23; 921

Cardiovascular pharmacodynamic effects of dexmedetomidine

Fecha de recepción: 18/10/2022

Fecha de aceptación: 05/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 921

Autores: Raquel De Miguel Garijo, Alba Tejedor Bosqued, Marta Nasarre Puyuelo, Alberto Sainz Pardo, Laura Blasco Muñoz, Mariana Hormigón Ausejo, Jorge Muñoz Cáceres.

Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen

La dexmedetomidina es, actualmente, el agonista α2 más potente, utilizado tanto en medicina como en veterinaria, ya que presenta mayor selectividad sobre los RAA2 que otros fármacos pertenecientes al mismo grupo. El objetivo de este trabajo es conocer las propiedades farmacodinámicas a nivel cardiovascular de la dexmedetomidina. En la realización del estudio, se aplicó un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español con fecha de publicación entre 2008 y 2022 utilizando las siguientes bases de datos: PubMed, Science Direct, y el buscador Cochrane Library. La dexmedetomidina presenta efecto antiarrítmico, disminuye la presión arterial sistémica, reduce la frecuencia cardia­ca y produce vasoconstricción y ofrece posibles beneficios con relación a la cardioprotección. A pesar de que la hipotensión y la bradicardia son los efectos colaterales más significativos, se ha demostrado que la sedación es segura siempre y cuando se realice en un tiempo adecuado y sin sobrepasar las dosis recomendadas.

Palabras clave: dexmedetomidina, cardiovascular, efectos farmacodinámicos.

Abstract

Dexmedetomidine is currently the most potent α2 agonist, used both in medicine and in veterinary medicine, since it has greater selectivity over RAA2 than other drugs belonging to the same group. The objective of this work is to know the cardiovascular pharmacodynamic properties of dexmedetomidine. In carrying out the study, a descriptive design was applied, based on a bibliographic review, limiting the search to articles published in English and Spanish with a publication date between 2008 and 2022 using the following databases: PubMed, Science Direct, and the Cochrane Library search engine. Dexmedetomidine has an antiarrhythmic effect, lowers systemic blood pressure, reduces heart rate and produces vasoconstriction and offers potential benefits in relation to cardioprotection. Despite the fact that hypotension and bradycardia are the most significant side effects, sedation has been shown to be safe as long as it is carried out in an adequate time and without exceeding the recommended doses.

Keywords: dexmedetomidine, cardiovascular, pharmacodynamic effects.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes. 

INTRODUCCIÓN

La dexmedetomidina (DEX) es, actualmente, el agonista α2 más potente, utilizado tanto en medicina como en veterinaria, ya que presenta mayor selectividad sobre los RAA2 que otros fármacos pertenecientes al mismo grupo, como son: clonidina, detomidina o xilazina. Actúa, tanto a nivel periférico como en el cerebro y la médula espinal, ofreciendo propiedades sedantes, hipnóticas, ansiolíticas, simpaticolíticas y analgésicas^(1-7).

La DEX produce importantes acciones y efectos en el organismo entre los que destacan:

Efecto renal: induce la diuresis, posiblemente mediante la atenuación de la secreción de hormona antidiurética o por el bloqueo de su efecto en los túbulos renales^(2,8). Existen evidencias experimentales que demuestran un efecto renoprotector, ya que, se ha comprobado que en ratones, atenúa la nefropatía por radiocontraste, en función de la preservación del flujo sanguíneo cortical. Este mecanismo se explica porque la dexmedetomidina reduce la liberación cortical renal de norepinefrina. También existen evidencias de que atenúa el daño isquemia-reperfusión en ratones⁽⁸⁾.

Efectos gástricos: aunque la DEX puede inhibir el vaciado gástrico y aumenta el tiempo de tránsito gastrointestinal, ya que disminuye la motilidad y la producción de secreciones gástricas, de momento no se han descrito complicaciones, a este respecto, en los pacientes en los que se ha utilizado ^(1,2).

Efectos pancreáticos: la estimulación de RAA2 localizados en las células β de los islotes de Langerhans, puede causar temporalmente una inhibición directa de la liberación de insulina ⁽⁷⁾. Esto explicaría la tendencia a la hiperglucemia que provoca al disminuir la secreción de la insulina ^(2,7). Sin embargo, esta hiperglucemia clínica no parece ser un problema en pacientes sanos ⁽⁷⁾.

Efecto antisialagogo: debido a la estimulación directa de los RAA2 de las glándulas salivales e inhibición de la liberación de acetil-colina, se produce una disminución de flujo de saliva. Por ello, se ha utilizado para disminuir la secreción de saliva en algunas situaciones como durante la intubación con fibroscopio ^(2,11,12).

Efectos neurológicos: produce una sedación que responde a estímulos, por lo que se le describe como sedación “cooperativa” y “despertable”. La hipnosis inducida es similar al sueño lento.  Aunque con dosis altas, pueden presentarse alteraciones en la memoria, los efectos amnésicos de la dexmedetomidina son bastante menores que los de las benzodiacepinas ^(8,9). Produce un estado analgésico y amnésico seguro y aceptable para procedimientos como mapeos cerebrales o pruebas neurofisiológicas en pacientes que precisan sedación ⁽²⁾. Posee acción neuroprotectora durante los períodos de isquemia que aparecen en procesos vasculares, ya que ha demostrado una mejoría significativa en los resultados neurológicos funcionales después de los daños cerebrales ^(2,8).

Además, se han descrito profundas acciones anestésicas, con dosis crecientes de dexmedetomidina, lo que nos sugiere que podría ser usada como anestésico total intravenoso ⁽⁸⁾.

Efectos respiratorios: no presenta depresión respiratoria dosis-dependien­te⁽⁹⁾.  A pesar de las propiedades sedativas profundas, la dexmedetomidina produce efectos respiratorios limitados, ofreciendo un alto nivel de seguridad, incluso cuando se alcanzan dosis plasmáticas hasta 15 veces mayores que las obtenidas normalmente durante la terapia ^(8,9).

Otros efectos: la dexmedetomidina por su actividad en los receptores α-2b en el centro termorregulador hipotalámico del cerebro anula los temblores, y produce hipotermia ^(7,8). La DEX no tiene efecto sobre la función adrenal. Por otro lado, inhibe la liberación de histamina y se asocia con capacidad para la conservación de la función inmunológi­ca y cognitiva ^(1,9). Disminuye la formación de humor acuoso, produciéndose un descenso de la presión intraocular mediante mecanismos centrales o periféricos ⁽²⁾. Por último, al igual que el resto de α- 2 agonistas la dexmedetomidina, produce relajación muscular ⁽⁷⁾.

OBJETIVO

Conocer las propiedades farmacodinámicas a nivel cardiovascular de la dexmedetomidina.

MATERIAL Y MÉTODOS

En la realización del estudio, se aplicó un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español con fecha de publicación entre 2011 y 2022 (con la excepción de algún artículo por su relevancia) utilizando las siguientes bases de datos: PubMed, Science Direct, y el buscador Cochrane Library.

Las palabras clave utilizadas fueron dexmedetomidina, cardiovascular, efectos farmacodinámicos, dexmedetomidine, cardiovascular, pharmacodynamic effects. Los criterios de revisión son todos aquellos artículos que hacen referencia a las propiedades farmacodinámicas cardiovasculares de la dexmedetomidina. Respecto al tipo de artículos seleccionados se revisaron metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica y artículos descriptivos, utilizándose los citados en la bibliografía al considerarse más idóneos.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

La DEX presenta efecto antiarrítmico, disminuye la presión arterial sistémica, reduce la frecuencia cardia­ca y produce vasoconstricción ⁽⁹⁾. Se cree que es la modulación del sistema nervioso autónomo la que confiere a la dexmedetomedina la propiedad de ser cardioprotectora. La disminución de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial observadas durante su uso evitan el desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno miocárdico. Esto, lo confirman estudios que demuestran una reducción de complica­ciones cardiovasculares como isquemia mio­cárdica en el perioperatorio ^(2,8,9,10).

Entre los efectos adversos cardiovasculares se incluyen episodios ocasionales de bradicardia con infrecuentes casos de pausa sinusal o paro cardíaco ⁽²⁾.  También se ha visto que produce hipertensión (producida por vasoconstricción generalizada, debido a agonismo alfa 2B). Pero el efecto secundario más destacado es la hipotensión, que sigue a la hipertensión inicial ^(1-7). Ésta es atribuida a su acción vascular periférica, incluyendo la estimulación de los receptores α2 y la supresión de la descarga de los nervios simpáticos^(2,9,11,13). Para otros autores, la mayor preocupación en su utilización es la potencial depresión cardiovascular: se ha encontrado hasta un 5% de pacientes que pueden presentar bradicardia con disminución de 30% de cifras basales ⁽²⁾.

Se ha comprobado que la omisión de la dosis de carga, es decir, si se administra de forma lenta, evita efectos hemodinámicos indeseables sin comprometer la sedación y la analgesia ^(2,8). De esta forma, mediante la omisión de la carga del bolo o la administración lenta del bolo se consigue impedir la hipertensión inicial y la bradicardia refleja.  Esto, junto a una correcta dosificación del fármaco, tasa de infusión de fármaco y repleción de volumen adecuados convierten a la dexmedetomidina en una sustancia con efectos colaterales previsibles, perteneciendo a una clase farmacológica con un gran margen de seguridad ^(6,8).

Son múltiples los estudios realizados sobre los efectos secundarios hemodinámicos de la dexmedetomidina ^(14-16), que coinciden en la seguridad del fármaco. Por ejemplo, Kunisawa T y col. ⁽¹⁶⁾ consideran que este fármaco es seguro tras su estudio con infusión controlada para la intubación en pacientes despiertos con riesgo de aspiración pulmonar. Durante su estudio de 5 pacientes, el nivel de dexmedetomidina se incrementó gradualmente hasta que los pacientes desarrollaron tolerancia a la laringoscopia. Las concentraciones de DEX fueron más altas que las utilizadas clínicamente para la sedación en la unidad de cuidados intensivos. Se necesitaron intervenciones farmacológicas simples para compensar los cambios en la presión arterial inducidos por el aumento de las concentraciones de DEX en plasma en 4 de los 5 casos. Sin embargo, la hemodinámica fue estable y no se necesitó ningún medicamento cardiovascular después de la intubación traqueal. Las laringoscopias se realizaron de una manera excelente en todos los casos y una vez intubados, el reflejo a la intubación se conservó en todos los casos. Los pacientes no presentaron recuerdo de incomodidad y /o molestias en intubación.

En cualquier caso, si se producen las complicaciones hemodinámicas descritas, se aconseja disminuir o detener la infusión de DEX, elevar las extremidades inferiores, aumentar el aporte de volumen y, si es preciso, utilizar vasopresores ⁽¹⁾.

Pese a la seguridad del fármaco y a las propiedades farmacológicas reflejadas en este trabajo, en España no se usa este fármaco con tanta frecuencia como otros sedantes. Una posible explicación a que esto ocurra, podría ser debido a un problema farmacoeconómico por un coste excesivo.

Sin embargo, aunque el coste del fármaco es superior al de otros sedantes diferentes^{(anexo 1)}, los análisis farmacoeconómicos que se han realizado muestran una disminución de los costes relacionados con el uso de la DEX en los hospitales.

En el estudio de Chandramouli Ba y col.⁽¹⁾, los pacientes con VM que recibieron sedación durante más de 24 horas mostraron que la DEX se asociaba significativamente con menores costes que el midazolam. Esto se debió principalmente a una reducción de los costes relacionados con una menor estancia hospitalaria, una reducción del tiempo de VM y una disminución en la incidencia y duración de delirios.

Otros estudios también indican que la dexmedetomidina, comparada con propofol y midazolam, para la sedación de pacientes mayores de 18 años de edad con ventilación mecánica invasiva en la unidad de cuidados intensivos (UCI), es una opción dominante, al asociarse con una estancia más corta en dicho servicio, indicando que sería una alternativa ahorradora para el hospital⁽¹⁷⁾.

Además, existe una revisión de la Agencia Canadiense de Evaluación de Tecnologías⁽¹⁸⁾ del uso de dexmedetomidina en UCI, con el objetivo de evaluar el coste-efectividad y utilizando guías basadas en la evidencia, que demostró que la dexmedetomidina reducía los costes totales de hospital y los costes en UCI.

CONCLUSIONES

A nivel cardiovascular la DEX presenta efecto antiarrítmico, disminuye la presión arterial sistémica, reduce la frecuencia cardia­ca y produce vasoconstricción y ofrece posibles beneficios con relación a la cardioprotección. A pesar de que la hipotensión y la bradicardia son los efectos colaterales más significativos, se ha demostrado que la sedación es segura siempre y cuando se realice en un tiempo adecuado y sin sobrepasar las dosis recomendadas.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

1. Ortega MR, Jambrina CC, Vallhonrat IL, Simón IF. Indicaciones de la dexmedetomidina en las tendencias actuales de sedoanalgesia en el paciente crítico. Medicina Intensiva 2014;38(1):41-48.
2. Carrillo-Torres O, Pliego-Sánchez MG, Gallegos-Allier MM, Santacruz-Martínez LC. Utilidad de la dexmedetomidina en diversos contextos en la medicina actual. Revista Mexicana de Anestesiología 2014;37(1):27-34.
3. Bagatini A, Fonseca VF et al. Dexmedetomidina na prática anestésica atual. Sociedade Brasileira de Anestesiologia; Programa de Atualização em Anestesiologia 2018 (1): 9–30.
4. Carollo DS, Nossaman BD, Ramadhyani U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications. Current Opinion in Anesthesiology 2008;21(4):457-461.
5. Haselman MA. Dexmedetomidine: a useful adjunct to consider in some high-risk situations. AANA J 2008;76(5):335-339.
6. Ihmsen H, Saari T. Dexmedetomidin. Anaesthesist 2012;61(12).
7. Cabrejo Saavedra CA. Dexmedetomidina. REDVET. Revista Electrónica de Veterinaria 2011;12(6).
8. Afonso J, Reis F. Dexmedetomidine: current role in anesthesia and intensive care. Rev Bras Anestesiol 2012;62(1):125-133.
9. García Botero A, Rodríguez L, Salazar Pérez FA, Venegas Saavedra A. Uso de dexmedetomidina en anestesia total intravenosa (TIVA). Revista Colombiana de Anestesiología 2011;39(4).
10. Kabalak A, Ekmekcioglu E, Ceylan A, Kahveci K. The synergistic antinociceptive interactions of morphine and dexmedetomidine in rats with nerve-ligation injury. Hippokratia 2013 Oct;17(4):326-331.
11. Madhere M, Saidov A, Vangura D. Dexmedetomidine As Sole Agent For Awake Fiberoptic Intubation In A Patient With Local Anesthetic Allergy. J Anesth. 2011;25(4):592-4.
12. He X, Cao J, He Q, Shi X. Dexmedetomidine for the management of awake fibreoptic intubation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014(1).
13. Ibacache M, Pedrozo Z, Fernández C, Sánchez G, Lavandero S. Infarto perioperatorio en cirugía no-cardíaca y dexmedetomidina. Rev Chil 2010;29:100-116.
14. Bergese SD, Candiotti KA, Bokesch PM, Zura A, Wisemandle W, Bekker AY, et al. A Phase IIIb, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study evaluating the safety and efficacy of dexmedetomidine for sedation during awake fiberoptic intubation. Am J Ther 2010;17(6):586-595.
15. Gempeler RFE, Devis MA, Pedraza MPA. Intubación con paciente despierto con fibroscopio retromolar de Bonfils bajo sedación con dexmedetomidina Reporte de 7 casos. Revista Colombiana de Anestesiología 2009;37(1):49-56.
16. Kunisawa T, Nagashima M, Hanada S, Suzuki A, Takahata O, Iwasaki H. Awake intubation under sedation using target-controlled infusion of dexmedetomidine: five case reports. Journal of anesthesia 2010;24(5):789-792.
17. Dieleman S, Moreno M, Díaz Ortega MH, Escamilla V, Patricia E, Rodriguez Pinzón EE. Análisis de costo-efectividad del clorhidrato de dexmedetomidina comparada con propofol y midazolam para la sedación ligera a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidado intensivo de Colombia. Análisis de costo-efectividad del clorhidrato de dexmedetomidina comparada con propofol y midazolam para la sedación ligera a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidado intensivo de Colombia; 2016.
18. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Dexmedetomidine for Sedation in the ICU or PICU: A Review of CostEffectiveness and Guidelines. 14 december 2014. Disponible en: https://www.cadth.ca/media/pdf/htis/jan-2015/RC0617_Dexmedetomidine%20final.pdf.