Efectos inmediatos de la depresión de la cintura escapular durante la realización del test de elevación de la pierna estirada
Autora principal: Rosa María Rodríguez Delgado
Vol. XV; nº 11; 484
Immediate effects of scapular waist depression during the stretched leg lift test
Fecha de recepción: 04/05/2020
Fecha de aceptación: 02/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 484
AUTORES
Rosa María Rodríguez Delgado (SNU Gerencia Atención Primaria, Servicio Canario de Salud, Tenerife, España)
María Rasal Balleste (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
Rocío Ezpeleta Badenas (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
Andrea Mazas Ramo (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
Michelle Yzuel Toro (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
Elena Grasa Pequerul (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
Patricia Aznar Serrano (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
Resumen
Introducción:
Con las pruebas de provocación neural evaluamos la mecanosensibilidad de una parte del sistema nervioso. Si le añadimos maniobras de diferenciación estructural, que aumentan o disminuyen la tensión en la estructura nerviosa, podremos identificar, por ejemplo, el origen musculoesquelético o nervioso de los síntomas en pacientes que cursan con dolor.
El Test de Elevación de la Pierna Estirada (EPE) o en inglés “Straight Leg Raise” (SLR) es uno de los test más utilizados tanto en el ámbito físico-deportivo como en el científico, siendo una herramienta fácil y que requiere escaso material para su práctica. Es una buena herramienta para evaluar el nervio ciático y sus ramas.
Estudiaremos en sujetos asintomáticos la repercusión inmediata que tiene la depresión de la cintura escapular (DCE) sobre el resultado de un test de provocación nerviosa en el miembro inferior homolateral, Test de Elevación de la Pierna Estirada (EPE), en comparación con el resultado sin aplicar la depresión.
Objetivo:
Demostrar el efecto inmediato sobre el rango de flexión de cadera libre de dolor en la EPE mientras se aplica la DCE en comparación con el mismo procedimiento aplicado sin la DCE.
Metodología:
Estudio piloto transversal, doble ciego, aleatorizado y controlado.
Conclusiones:
Se observa una clara disminución en el rango de flexión de cadera homolateral en aquellos sujetos a los que sí se les aplica la DCE al mismo tiempo que la EPE.
Los resultados obtenidos en hombres y mujeres no arrojan diferencias significativas, así como el peso y talla, por lo que no se consideran variables relevantes para el estudio.
Palabras clave (MeSH terms): biomecánica neural, movilización neural, nervios espinales, test neurodinámico, terapia manual, deslizamiento nervioso/neural, tratamiento neurodinámico.
Abstract
Background:
With the neural challenge test we evaluate mechanosensitivity of a part of the nervous system. If we add structural differentiation maneuvers which increase or decrease tension in the nervous structure, we can identify, e.g., musculoskeletal or nervous origin of symptoms in patients who are in pain.
Straight Leg Raise (SLR) test is one of the most widely used tests in both the physical-sports and scientific fields, being an easy tool and requiring little material for its practice. It is a good tool to evaluate the sciatic nerve and its branches.
We will study in asymptomatic subjects the immediate repercussion that the shoulder girdle depression (SGD) has on the result of a nerve provocation test in the homolateral lower limb, Stretched Leg Raise (SLR) test, compared to the result without applying depression.
Objective:
Demonstrate the immediate effect on pain-free hip flexion range in SLR while applying SGD compared to the same procedure applied without SGD.
Methods:
Cross-sectional, double-blind, randomized and controlled pilot study.
Conclusions:
A clear decrease in the homolateral hip flexion range is observed in those subjects to whom SGD is applied at the same time as SLR.
The results obtained in men and women do not show significant differences. Neither size nor weight show significant different results, so these variables do not seem to be relevant to the study.
Keywords: nerve biomechanics; neural mobilization, neurodynamics, spinal nerves, neurodynamic test, manual therapy. nerve gliding, neurodynamic treatment.
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
Las pruebas de provocación neural son utilizadas frecuentemente en pacientes con trastornos del aparato locomotor que cursan con dolor. La utilización de estas pruebas pone de manifiesto posibles trastornos de la mecanosensibilidad del tejido nervioso. El aumento de la mecanosensibilidad del tejido nervioso puede ser el trastorno predominante en algunos cuadros de dolor.
Estudios previos han demostrado que las pruebas de provocación neural son capaces de reproducir los síntomas de los pacientes con desórdenes nerviosos y que estas muestran respuestas diferentes, claramente medibles, entre el segmento afectado y el sano (2, 5).
Los fenómenos a los que se ve sometido el sistema nervioso son el deslizamiento, cambios de presión, elongación, tensión, cambios en la microcirculación intraneural, transporte axonal y tráfico de impulsos nerviosos (8, 9).
Ante un trastorno de la mecanosensibilidad del tejido neural, se producirá una variación del umbral de sensibilidad que afectará a la elasticidad y a la amplitud del movimiento incluso en rango fisiológico, sin evidencia de trastornos de la conducción nerviosa(10, 11).
El tejido conectivo de los nervios periféricos tiene una inervación intrínseca: “el nervi nervorum”, lo que les hace susceptibles de evocar dolor (12-14). Existe evidencia electrofisiológica de que alguna de las fibras que forman esta estructura actúan como nociceptores (15). Estos conocimientos dan lugar a la hipótesis de que el tejido nervioso puede ser fuente de dolor neuropático y musculoesquelético (13).
En la práctica clínica, al evocar dolor por medio de una prueba de provocación neural, es necesario aplicar maniobras de diferenciación estructural. Según Di Fabio (6) y Coppieters (7) las maniobras de diferenciación son movimientos añadidos a los test, que incrementan o disminuyen la tensión en estructuras nerviosas con el fin de identificar el origen musculoesquelético o nervioso de los síntomas.
Las maniobras de diferenciación estructural persiguen atenuar o exacerbar los síntomas que los pacientes evocan al realizar las pruebas de provocación neural modificando el grado de estrés del tejido nervioso a través de variaciones en la posición de articulaciones lejanas al área sintomática, que consiguen así modificar la tensión que soporta el tejido nervioso (1, 16).
Teniendo en cuenta todo lo anterior, se decide la elaboración de un estudio en sujetos asintomáticos para evaluar la repercusión inmediata que tiene la depresión de la cintura escapular sobre el resultado de un test de provocación nerviosa en el miembro inferior homolateral, en comparación con el resultado sin aplicar la depresión.
Test de elevación de la pierna estirada (EPE)
Se define como prueba de provocación del tejido neural aquellas pruebas pasivas aplicadas con el fin de distender de manera selectiva el tejido nervioso para valorar su sensibilidad a la provocación mecánica. Mediante una correcta combinación de movimientos de la columna y extremidades es posible trasladar y sesgar la tensión mecánica a las estructuras neurales (17, 18).
Las respuestas normales que pueden desencadenarse al realizar una prueba de provocación neural están documentadas y principalmente son la percepción de sensación de estiramiento molesto o doloroso por parte del sujeto, parestesias a lo largo del segmento evaluado, una variación del rango en el movimiento articular y un aumento de la resistencia mecánica a lo largo del rango articular (7).
Puede despertar también respuestas efectoras musculares y neurovegetativas como parte de un componente de tensión mecánica y de una mecanosensibilidad aumentada por alteración en los mecanismos periféricos o centrales del dolor.
El uso de la EPE en la medicina occidental data de 1864 aproximadamente y se le atribuye a Lasegue, que describía un test que atribuía las respuestas evocadas al realizar la prueba al efecto del estiramiento del nervio ciático, o a la compresión que los isquiotibiales ejercían sobre él. (1).
Originalmente este test estaba diseñado para poner de manifiesto la irritación radicular como consecuencia de una hernia discal, para lo cual tenía unos valores de sensibilidad del 91% y una especificidad del 26% (19).
Los parámetros necesarios para su ejecución son la flexión de cadera con la rodilla bloqueada en extensión manteniendo pelvis, tronco y cuello en posición estable. Para ello el sujeto se tumba en decúbito supino en la camilla, en posición centrada y el profesional hace una toma en el tercio distal anterior del muslo y otra en la pierna a la altura del tendón de Aquiles (1, 3, 5, 38).
El área de síntomas de la respuesta normal de la EPE en los individuos normales comprende la cara posterior del muslo, hueco poplíteo y cara posterior de la pierna.
La EPE se divide en tres fases, según el grado de flexión de cadera.
De 0º a 35º a penas se producen cambios en las raíces lumbares o sacras. No hay movimiento dural en sujetos sanos.
De 35º a 70º estamos en el arco de movimiento donde se produce la mayor tensión de las raíces.
De 70º en adelante, se produce un periodo de latencia (20, 21)
La variación en la posición de otros segmentos corporales puede variar la tensión en el tejido neural y por tanto pueden utilizarse como maniobra de diferenciación, como por ejemplo la flexión dorsal del pie, aducción de cadera y/o rotación interna de la cadera (3).
Depresión de la cintura escapular (DCE)
La DCE es un potente y sensible parámetro en las pruebas de provocación neural en la extremidad superior, ya que consigue trasladar tensión especialmente a las raíces nerviosas de C5 y C6 y al plexo braquial (22).
Existen estudios que han demostrado que, durante pruebas de provocación del sistema nervioso, se produce una elevación involuntaria de la cintura escapular, tanto en sujetos sintomáticos, como en sujetos asintomáticos. De la misma forma, habrá una mayor fuerza en la elevación de la cintura escapular cuanto mayor sea la tensión ejercida en el sistema nervioso, como por ejemplo añadiendo maniobras de diferenciación (23, 24).
La elevación de la cintura escapular durante un test de provocación nerviosa en el miembro superior puede deberse a tensión en el trapecio, como respuesta protectora a la posible pérdida de aporte sanguíneo en la zona axilar, consecuencia de un exceso de tensión neural (24).
Una investigación superficial de la neuroanatomía del miembro superior muestra el efecto obvio que la depresión del hombro tiene en las estructuras neurales (25).
Elvey ha sugerido el uso de la DCE incluso como parte del tratamiento para movilizar las raíces cervicales (17).
La DCE sitúa potentes fuerzas de tensión sobre el sistema nervioso y constituye una posición clave en los test de tensión del miembro superior.
HIPÓTESIS
Hipótesis Conceptual
La depresión de la cintura escapular homolateral durante la realización de la EPE determina cambios en el rango disponible libre de dolor en la flexión de cadera.
Hipótesis Operacional
Los sujetos a los que no se les aplica la DCE tendrán un rango de movimiento de flexión de cadera libre de dolor mayor que el grupo de intervención.
OBJETIVOS
Objetivo primario
Demostrar el efecto inmediato sobre el rango de flexión de cadera libre de dolor en la EPE mientras se aplica la DCE en comparación con el mismo procedimiento aplicado sin la DCE.
Objetivo secundario
Demostrar que las variables de sexo, peso y talla son independientes de los cambios producidos en el RM de flexión de cadera en la EPE con la depresión de la cintura escapular.
METODOLOGÍA
Diseño
Se trata de un estudio piloto transversal, doble ciego, aleatorizado y controlado, en el que se comparan los resultados obtenidos de las mediciones realizadas a sujetos asintomáticos divididos en un grupo control que no recibe ninguna intervención y otro grupo experimental al que se le aplica la intervención, utilizando como variable de resultado el rango articular de flexión de cadera durante la EPE.
Se necesitará la participación de tres investigadores con experiencia en terapia manual y goniometría y estar bien entrenados en la técnica. Todos los sujetos permanecerán cegados durante el estudio. El encargado de realizar las mediciones goniométricas elaborará la recogida de datos y los otros dos realizarán la EPE y la aplicación de la intervención, respectivamente. Los pacientes estarán cegados tanto a la intervención como a los resultados.
Sujetos
Cuarenta sujetos sanos de la población general, cuyas edades estarán comprendidas entre 18 y 30 años, participarán en el estudio (20 hombres y 20 mujeres).
Quedarán fuera del estudio los sujetos que hayan padecido en los últimos tres meses episodios de dolor lumbo-pélvico con o sin irradiación a los miembros inferiores, así como dolor aislado en rodilla, tobillo y/o pie. También se considerarán como criterios de exclusión haber referido parestesias en MMII, haber recibido tratamiento manual en los tres días previos al estudio e ingesta habitual de medicación antiinflamatoria o analgésica.
Como criterios de inclusión se establecerán la posibilidad de realizar una extensión completa de rodilla, 70º libres de dolor de flexión pasiva de cadera y soportar la posición del test.
A todos los sujetos se les informará de los procedimientos que podrán seguirse, y posteriormente firmarán un consentimiento informado.
Los sujetos son libres de abandonar el estudio por propia voluntad en cualquier momento.
Se cumplimentará una ficha informativa con datos sobre sexo, edad, talla y peso de todos los sujetos.
Tamaño muestral
Se ha elegido la elaboración de un estudio piloto puesto que, en la bibliografía consultada para la ejecución de este trabajo, no se han encontrado estudios previos que utilicen el miembro superior para realizar una maniobra de diferenciación en la EPE. Este diseño nos permite obtener una estimación aproximada de los resultados que se podrían obtener en un estudio a mayor escala.
La muestra la forman 40 sujetos asintomáticos. Se les asignará de forma aleatoria a dos grupos. Grupo experimental (GRUPO 1) con DCE, y grupo control (GRUPO 2) contacto en el hombro sin depresión. Para ello se introducirán veinte papeles dentro de un sobre, de los cuales diez tendrán escrito “Grupo 1”, y los otros diez “Grupo 2”. Separados por sexo, cada sujeto seleccionará un papel que determina de qué grupo formará parte.
VARIABLES
Variables independientes
- Edad: en el momento del estudio
- Sexo: V (varón) ; M (mujer)
- Peso: en Kgs. Medido con báscula marca SECA ®, modelo 220.
- Talla: en cms. Medida con tallímetro marca SECA ®, modelo 220.
Variable dependiente
Valor numérico, expresado en grados, del RM de flexión de cadera durante la EPE, medido en el punto de aparición del dolor.
Definición de la variable dependiente
Elevación de la pierna estirada (EPE)
Como variable dependiente se tomó el rango de flexión de cadera medido en grados, utilizando la aparición de la primera sensación dolorosa como límite del movimiento.
Se partió de una posición inicial de decúbito supino centrado sobre la camilla. Es importante el mantenimiento de la misma postura durante la intervención para evitar movimientos que puedan producir cambios en la respuesta del test (1, 7).
Para ello, se utilizaron unas cinchas que fueron colocadas en la cabeza, pelvis y miembro inferior contralateral. La rodilla del lado a testar fue bloqueada en posición de extensión mediante una férula inmovilizadora. El miembro superior contralateral a la pierna elevada permanece sobre el abdomen con 90º de flexión de codo, controlado con goniometría, y el homolateral permanece con el codo en extensión y una abducción de 30º. En esta posición se colocó el goniómetro en la articulación de la cadera, colocando su eje sobre el trocánter mayor del fémur (26), brazo fijo paralelo a la línea media axilar del tronco y brazo móvil paralelo al eje longitudinal del fémur (27, 28). Estos puntos fueron marcados con un lápiz dérmico sobre la piel de cada paciente para evitar posibles cambios en la colocación del instrumento en la segunda medición (29). Desde aquí se reprodujo de forma pasiva la elevación de la pierna con una posición neutra, hasta la primera sensación dolorosa (1).
Este procedimiento se realizó de la misma manera tres veces para obtener una media.
El goniómetro universal o manual de círculo completo es el instrumento de elección para la mayor parte de los clínicos. Es fácil de utilizar, no invasivo, y aporta datos que han mostrado ser una medida válida del RM articular. La fiabilidad de las mediciones pasivas con goniómetro universal ya ha sido estudiada en otras articulaciones y resultan ser altamente fiables cuando son realizadas por el mismo evaluador (30). Para eliminar la variabilidad interobservador un único evaluador realizará todas las mediciones (29, 31).
Posteriormente se realizó la segunda medición, en la que se introdujo la maniobra de intervención o tan sólo un contacto en el hombro, según fuera un sujeto de un grupo u otro.
Intervención
En el grupo experimental, se realiza esta maniobra previamente a la EPE.
El sujeto estará tumbado en decúbito supino sobre la camilla. Es fundamental mantener la posición estable del cuerpo en todo momento, para lo que se utilizarán cinchas a nivel de frente, pelvis y pierna contralateral.
El brazo homolateral a la pierna a elevar permanecerá con extensión de codo y 30º de abducción, y el otro brazo reposará sobre el abdomen del sujeto con 90º de flexión de codo, todo ello controlado con un goniómetro.
La variación en la cantidad de depresión de la cintura escapular puede influir en las mediciones (7, 32, 33).
Es fundamental el mantenimiento de la DCE en todo momento manteniendo la misma presión, lo que justifica el uso de un manguito estabilizador para asegurar la cantidad constante de presión en todo momento(23, 24, 34-37), que se coloca sobre el hombro de los sujetos sin doblar y con una presión previa de inflado de 20 mmHg. Se aplica una depresión caudal pura de la cintura escapular hasta llegar al valor de 80mmHg, ejerciendo una presión de 60mmHg.
Recogida y análisis de datos
Se realiza el análisis descriptivo de las variables cuantitativas determinando la media y la desviación estándar. Para la valoración de la distribución de la muestra utilizaremos el test de de Kolmogorof-Sminorff. Si la distribución es normal se utilizará para la comparación de medias la t de Student para datos independientes o sus correspondientes pruebas no paramétricas en el caso de que la distribución no fuera normal. El nivel de significación estadístico a utilizar será de 0,05 y los intervalos de confianza se calcularán a un nivel del 95 %.
Se realizará análisis multivariante de la varianza, UNIANOVA, para determinar la interacción entre las variables independientes de peso, sexo y talla con respecto a las variables dependientes.
El análisis estadístico será realizado con el programa SPSS.
Limitaciones del estudio
La colocación del goniómetro puede ser motivo de cambios del resultado en las mediciones, y por tanto un sesgo a tener en cuenta. Para minimizar este problema, todas las mediciones serán realizadas por un único evaluador, mejorando así al máximo la fiabilidad del proceso.
La velocidad a la que se lleva a cabo la EPE no es fácilmente medible. Para minimizar ese problema, un único evaluador realizará todas las maniobras.
El test de la EPE es una prueba cuyos parámetros están claramente definidos, pero debemos tener en cuenta que se trata de una maniobra pasiva de forma que puede estar sujeta a ligeros cambios durante su aplicación.
La depresión de la cintura escapular también es una maniobra pasiva sujeta a cambios durante su aplicación, aunque para minimizar ese riesgo, se utiliza un manguito estabilizador de presión con el que se asegurará que todos los sujetos reciban la misma cantidad de presión.
El fisioterapeuta conoce la intervención que está aplicando por lo que debemos tener en cuenta que puede existir una preferencia por la obtención de resultados a favor de dicha intervención.
La variación en la colocación del sujeto puede alterar los resultados obtenidos por lo que se minimizará ese riesgo con la utilización de cinchas en cabeza, tórax, pelvis y pierna contralateral al lado de la aplicación de la intervención.
El estudio es realizado sobre sujetos asintomáticos por lo que los resultados obtenidos solamente podrán extrapolarse a la población asintomática.
PLAN DE TRABAJO
Etapas de desarrollo
- Noviembre 2018/Enero 2019: Búsqueda Bibliográfica.
- Febrero/Abril 2019: Desarrollo del proyecto, marco teórico, hipótesis, objetivos, diseño, sujetos de estudio, variables, intervención.
- Mayo/Junio 2019: Captación de participantes en el estudio. Valoraciones y recogida de datos.
- Julio 2019: Análisis de los datos. Elaboración de la discusión.
- Agosto 2019: Presentación de las conclusiones.
Lugar de realización del proyecto
Club Náutico Puertito de Güimar.
Güimar (Tenerife).
Dispone de una sala de tratamiento dotada de una camilla hidráulica, unos lavamanos y todo el material necesario para el estudio.
CONCLUSIÓN:
Las pruebas de provocación neural generan una respuesta en la mecanosensibilidad de los tejidos involucrados en dichas pruebas y también en otros tejidos distantes.
La diferencia en el rango articular de la EPE entre los sujetos a los que se les aplica la DCE y los sujetos a los que no, es evidente, observándose una clara disminución en el rango de flexión de cadera homolateral en aquellos sujetos a los que sí se les aplica la DCE al mismo tiempo que la EPE.
Los resultados obtenidos en hombres y mujeres no arrojan diferencias significativas por lo que la variable de sexo no parece ser relevante para el estudio, al igual que el peso y la talla.
Al comparar y analizar los datos obtenidos con los de otros estudios, se considera que sería muy recomendable seguir investigando en la misma línea y valorar la posibilidad de trabajar con muestras más grandes.
Éste y otros estudios posteriores podrían ser de gran ayuda para ampliar las vías de abordaje en el tratamiento de pacientes con dolor neurogénico, valorando la aplicación de técnicas de tratamiento a distancia del foco del dolor.
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