Efectos maternos y neonatales de la analgesia epidural durante la labor de parto: revisión bibliográfica
Autora principal: Astrid Valeria Sanabria Richmond
Vol. XIX; nº 15; 506
Maternal and neonatal effects of the Labor Epidural Analgesia: bibliographic review
Fecha de recepción: 10/07/2024
Fecha de aceptación: 30/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 506
Autores:
Astrid Valeria Sanabria Richmond
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad de Iberoamérica.
Investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Nayarith de Jesús Jiménez Umaña
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad de Iberoamérica.
Investigadora independiente. San José, Costa Rica.
José Francisco Paniagua Vargas
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctor de la Universidad de Iberoamérica.
Investigador independiente. San José, Costa Rica.
María Fernanda Céspedes Morales
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad Autónoma de Centroamérica.
Investigador independiente. San José, Costa Rica.
Jorge Vega Monge
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctor de la Universidad Autónoma de Centroamérica.
Investigador independiente. San José, Costa Rica.
Resumen
El objetivo del presente escrito es describir los efectos del uso de la epidural durante la labor de parto y su impacto en la experiencia de las madres. Esto por medio de la determinación de las implicaciones que tiene tanto en el feto como en la madre. Además se desea realizar una comparación entre la experiencia de las mujeres a las cuales se les aplicó anestesia epidural durante la labor de parto con respecto a las que no la recibieron.
Palabras clave: labor de parto, analgesia, epidural, opioide, primera fase, segunda fase
Abstract
The objective of the present review is to describe the effects of Labor Epidural Analgesia (LEA) on labor pain and its impact in the women’s experience. This by determining its implications both in the fetus and the mother. Also, it is wanted to compare the experiences between mothers who received the epidural analgesia and the ones who didn’t.
Keywords: labor, analgesia, epidural, opioid, first stage, second stage
Declaraciones
Los autores declaran que: Todos ellos han participado activamente en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación fue realizada bajo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han preservado las identidades de los pacientes.
Materiales y métodos
Se ha realizado una revisión sistémica de artículos electrónicos de bases de datos como Scielo, PubMed, BINASSS. Entre los términos de búsqueda se incluyeron “analgesia neuroaxial», «dolor de parto», «alivio del dolor durante el parto”, “efectos sobre el feto”, “beneficios y riesgos de analgesia epidural”. Dentro de los criterios de inclusión se encuentran todos aquellos artículos donde la población estudiada son madres sin complicaciones durante el embarazo. Los criterios de exclusión incluyen embarazos de alto riesgo obstétrico, fetos con alteraciones congénitas, malformación uterina, embarazos múltiples, contraindicación para anestesia epidural y contraindicaciones para abordaje vaginal.
Introducción
Una de las mayores preocupaciones de la mujer embarazada es el dolor durante el parto, siendo éste, una respuesta fisiológica capaz de alterar el equilibrio emocional y generar estados de ansiedad. La experiencia del dolor de parto es subjetiva y depende de múltiples factores, ya sean fisiológicos, psicológicos y socioculturales (7).
Actualmente, el alivio del dolor durante el parto es demandado por la mayoría de las embarazadas y se considera un derecho esencial de éstas. La analgesia debe ofrecerse a todas las mujeres, y a menos que la paciente se rehúse a recibirla o exista alguna contraindicación médica, no hay razón alguna que justifique el no alivio del dolor (7).
La analgesia epidural puede administrarse en cualquier etapa del trabajo de parto y es una técnica que puede llevarse a cabo de forma sencilla. No obstante, su aplicación es controversial, ya que podría producir efectos adversos que conllevan a riesgos tanto para la madre como para el feto. Aunque generalmente estos efectos son poco frecuentes y transitorios, podrían desencadenar en situaciones graves y peligrosas si no hay un control adecuado (3).
En el presente artículo de revisión se determinarán los efectos del uso de la epidural en la madre y el feto durante la labor de parto, así como el impacto de esta en la experiencia del trabajo de parto de las gestantes.
Discusión
Con respecto al tipo de parto, Lucy Halliday et al. (9), escribe acerca de un metanálisis de 1997 que compara los efectos que tienen las diferentes concentraciones de anestésico, en este caso la bupivacaína, en la duración de la primera y segunda fase del parto. Con respecto a la segunda, este estudio documentó que concentraciones ≤0.1% reducían su duración y la incidencia de parto asistido sin alterar la cantidad de cesáreas. Además, otro estudio de 1809 mujeres confirmó ausencia de diferencias entre las pacientes sin epidural y las que recibieron bajas dosis en la duración de estas fases, lo que quiere decir que en cuanto a labor de parto, puede que exista relación entre la dosis y el efecto adverso de fases prolongadas. Este estudio sugiere, que las concentraciones de anestésicos locales utilizados sí tienen impacto directo con la duración de la labor de parto y la necesidad de parto instrumentado, sin afectar las tasas de cesárea. Incluso, incluye estudios que comparan dosis bajas con dosis muy bajas de bupivacaína y levobupivacaína, los cuales respaldan los hallazgos de que a menor concentración, menor incidencia de parto instrumentado.
Siguiendo con este mismo punto, Huiqian Zeng et al. (13) cuenta como en 2018 la Comisión Nacional de Salud de las Personas de la República de China (NHC) publicó “Notice on Pilot Implementation of Labor Analgesia” para poco a poco promover el uso de analgesia durante el parto en ese país. Sin embargo, indica que el debate de si esta afecta o no la labor de parto y si causa o no efectos adversos en la madre o el bebé ha sido importante. A pesar de esto, esta institución médica continúa aplicando analgesia durante el parto, utilizando, eso sí, bajas concentraciones del anestésico.
También se llevó a cabo un estudio prospectivo entre un grupo de mujeres que recibieron el medicamento versus un grupo que no. En este, se documentó una prolongación estadísticamente significativa en ambas, tanto en la primera como segunda fase de la labor de parto, aunado a que más mujeres del grupo al que se le aplicó la analgesia requirieron oxitocina, parto asistido y episiotomía en comparación con el grupo sin analgesia. Sin embargo, se concluyó que los resultados de dicho estudio eran controversiales ya que entre ambos grupos existe mucha heterogeneidad (13).
Otros estudios más recientes, como el de Wang et al. (12), han demostrado que ni las estaciones de la labor de parto ni la necesidad de parto asistido se ven afectadas si se utilizan concentraciones bajas de bupivacaína o levobupivacaína. Aún más, existen estudios que incluso hablan de que reducir las concentraciones del analgesico puede llegar a fortalecer las contracciones miometriales.
En el artículo de Huiqian Zeng et al. (13), se habla que la Guía Práctica de Anestesia Obstétrica, actualizada en 2016, apoya el uso de concentraciones bajas de anestésico para minimizar la presencia de efectos adversos en las madres, incluyendo la prolongación de la segunda fase del parto.
Es importante resaltar que Huiqian Zeng et al. (13), aclara que aunque en algunos estudios se puede ver aumentada la necesidad de oxitocina y de otras intervenciones en el grupo con analgesia versus el grupo sin analgesia, esta no aumenta los efectos adversos ni a la madre ni al bebé.
Dipika Deepak et al. (6), realiza un estudio prospectivo en el que compara mujeres de la misma edad y el mismo tiempo de gestación divididas en dos grupos, uno de mujeres que recibieron analgesia y otro de mujeres que no. En este el 17.1 % de las pacientes en el grupo de la analgesia presentaron prolongación de la fase activa de la primera etapa de la labor de parto, aumentando aproximadamente entre 6 y 12 horas. Por el contrario, en el grupo control 5.7% presentaron esta misma prolongación aproximadamente entre 6 y 9 horas. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Por otro lado, con respecto a la segunda fase, en el grupo de analgesia se vio un aumento del tiempo en más de 2 horas en el 6 horas en el 18.2% de las pacientes, mientras que en el grupo control no hubo prolongación, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
88.6% de las madres en el grupo con analgesia tuvieron parto vaginal, el 5.7% requirieron parto vaginal asistido por fórceps y otro 5.7% fueron sometidas a cesárea por indicaciones obstétricas. En el grupo de la contraparte, 94.3% tuvieron el parto por vía vaginal y 5.7% requirieron cesárea por las mismas razones que el grupo con analgesia, por lo tanto, esta diferencia en la vía de parto no fue estadísticamente significativa (6).
En este estudio se puede observar que tanto las tasas de requerimiento de cesárea como las de necesidad de parto instrumental asistido no se vieron aumentadas por la analgesia. Con respecto a la prolongación de la fase activa en la primera etapa de la labor sí se documentó una ligera prolongación, sin embargo, ninguna de estas madres presentaron mayores complicaciones (6).
Con relación a este mismo tema, Elliott C. Callahan et al. (4) habla acerca de la revisión sistemática de Anim-Somuah et al que reporta que los grupos de mujeres con analgesia epidural durante el parto promediaron un alargamiento de 15 minutos en la segunda etapa de la labor de parto comparado con pacientes que recibieron analgesia con opioides. Este artículo habla de que este efecto puede ser mitigado si se colocaran dosis más bajas del anestésico epidural, respaldandose en un estudio doble ciego de 2017 que mostró que no había diferencia ni en la vía de parto final ni en el tiempo de la segunda fase de la labor de parto entre pacientes con bajas concentraciones de anestésico y otro grupo al que no se le colocó anestesia al alcanzar la dilatación cervical completa.
Estos mismos autores escriben acerca de revisiones, metanálisis y estudios de impacto de Cochrane, los cuales desmienten las hipótesis que plantean que la anestesia epidural durante la labor de parto conduce a mayores tasas de parto por cesárea. Cuando los autores de Cochrane en 2018 revisaron la literatura pasada que planteaba estas ideas, no se encontraron estas en el análisis post hoc (4).
Elliott C. Callahan et al. (4) menciona que el riesgo de parto vaginal asistido no es estadísticamente significativo entre las pacientes con la epidural y las que recibieron opioides parenterales. Indican que esto se puede tomar como evidencia de que los avances en las técnicas del uso de la epidural están relacionados con la disminución de la relación de esta con el parto vaginal asistido.
Según este mismo artículo, a diferencia de las concentraciones de bupivacaína al 0.2% o 0.25% que se utilizaban antiguamente, las concentraciones actuales de esta a 0.1% se utilizan cada vez más para lograr disminuir las tasas de parto vaginal instrumentado. Esto se logra al adicionar al analgésico un opioide, el cual permite alcanzar un efecto analgesico similar con menos cantidad de anestésico local (4).
Lucy Halliday et al. (9), también respalda esto, indica que el utilizar menores concentraciones del anestésico local se asocia a una reducción de las tasas del parto vaginal asistido sin comprometer el grado de analgesia que recibe la paciente. Los autores plantean que esto se debe a que se conserva el tono motor, por lo tanto desde 2001 el uso de menores concentraciones de anestésico local se ha visto en aumento.
Elliott C. Callahan et al. (4) También habla de que existen otras técnicas que pueden ayudar a disminuir el consumo total del anestésico local brindando a la paciente una analgesia igual de adecuada al mismo tiempo que reduce la necesidad de parto vaginal asistido. Ejemplo de esto es la técnica del régimen bolo basal, la cual se encarga de programar bolos intermitentes de epidural, siendo de gran interés ya que mantiene la analgesia con menos potencial de bloqueo motor. De manera similar, existe la técnica de analgesia epidural controlada por el paciente. Esta brinda a la paciente la capacidad de recibir dosis de bolos así lo requiere al mismo tiempo que cuenta con una dosis de mantenimiento de analgesia (8).
Según Elliott C. Callahan et al. (4), un meta – análisis realizado por Xu et al. en 2019 mostró que tanto el tiempo de la primera como de la segunda fase de la labor de parto se vieron disminuidas con estas técnicas en comparación con la tradicional infusión continua de epidural. Es por esto, que en la actualidad muchos anestesiólogos obstetras practican estas técnicas como sus métodos favoritos de mantenimiento de la analgesia epidural durante el parto
Sin embargo, es importante conocer acerca de los posibles efectos adversos que sí se han documentado a través de diferentes estudios a lo largo del tiempo.
En el artículo de Lucy Halliday et al. (9) se mencionan algunos efectos adversos presentados por las mujeres que recibieron la epidural. Entre estos están la hipotensión, la hipertermia materna y la sensación de incomodidad que puede generar su efecto de bloqueo motor y sensorial.
Con respecto a la hipotensión, esta se puede deber al bloqueo de los nervios autónomos, junto con alteraciones del ritmo cardiaco. Si a la analgesia epidural se le agregan opioides se puede presentar además prurito, el cual puede afectar de un 60% hasta un 100% de las pacientes. Este síntoma puede requerir el uso de antihistamínicos para casos leves o antagonistas de los receptores de opioides como la naloxona en casos más severos. Los opioides también pueden asociar náuseas y vómitos en un 30% y retención urinaria en un 21%-53%, pero siempre estos síntomas son dosis dependientes (9).
En el estudio de Dipika Deepak et al. (6) El 77.1% de las pacientes del grupo de mujeres con epidural no tuvo complicaciones durante el parto y postparto. En el grupo control de mujeres sin anestesia, 45.7% presentaron náuseas y 11.5% tuvieron mareos y vómito debido al dolor relacionado con el parto. mientras que en el grupo con analgesia sólo un 8.6% de las pacientes presentó náuseas y ninguna de ellas presentó vómito ni mareos. Estos autores plantean que esto probablemente es debido al importante nivel de alivio que la epidural les brinda.
De este mismo grupo, 2 pacientes reportaron dolor de espalda en el postparto pero estas presentaron alivio con analgesicos. No se encontró relación de este síntoma con el procedimiento.
No se presentaron efectos adversos relacionados con los signos vitales tales como presión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno. El efecto adverso más común relacionado con la epidural fueron las náuseas en un 8.6%, seguido por el dolor de espalda en el 5.6% y por último sensación de debilidad en las piernas en un 2.9%. Ningún efecto adverso fue grave, todos fueron manejados sintomáticamente con éxito (6).
La hipertermia materna es otra de las complicaciones que aborda Lucy Halliday (9), según este artículo, afecta a 1 en 5 mujeres de las cuales recibieron analgesia epidural. La etiología no se comprende aún a ciencia cierta, sin embargo, existen dos teorías. La primera plantea que se debe al bloqueo simpático y la segunda debido a la inmunomodulación. Es importante aclarar que el uso de epidural no aumenta el riesgo de infecciones intraparto, además, no está claro si la hipertermia por sí sola tiene o no consecuencias negativas en el neonato.
Huiquan Zeng et al. (13) muestra que la probabilidad de desarrollar fiebre intraparto con el uso de analgesia es mayor que en mujeres sin analgesia. Esta diferencia en cuanto a la presentación de hipertermia materna es estadísticamente significativa.
Por último, con respecto a la depresión postparto, según Lucy Halliday (9), el dolor asociado al parto es un factor de riesgo ya bien conocido para el desarrollo de depresión postparto, sin embargo, aún no existe información acerca de si la epidural durante la labor de parto tiene algún impacto, sea negativo o positivo, sobre esta.
El dolor intraparto puede generar múltiples respuestas que pueden ser perjudiciales tanto para la madre como para el feto, sin embargo, se ha logrado evidenciar que la analgesia epidural cuenta con la mayor eficacia en el alivio del dolor intraparto (9).
Durante el embarazo, se produce una redistribución del gasto cardiaco, por lo que aumenta el flujo sanguíneo a nivel del útero, siendo para las etapas finales del embarazo un 10-15% del gasto cardiaco materno. La placenta no tiene regulación propia, recibe a corto plazo el 90% de la totalidad del flujo sanguíneo uterino, por lo que la hipotensión generada por bloqueo epidural puede provocar una reducción de la perfusión placentaria, y por ende podría provocar disminución transitoria de la oxigenación fetal y alteraciones en el patrón de frecuencia cardíaca fetal como bradicardia, variabilidad reducida y desaceleraciones tardías. Esto puede explicarse por la teoría de una reducción significativa de la adrenalina plasmática y un aumento menor de la noradrenalina plasmática (2).
En la revisión realizada por Cárdenas et al. (5), se hace referencia a que posterior al inicio de la utilización de la analgesia epidural durante el trabajo de parto se puede generar ocasionalmente bradicardia fetal. Esto dado a que, al utilizar analgesia intratecal, se promueve la disminución de la epinefrina en favor de la norepinefrina circulante, y como esta tiene efecto beta adrenérgico, promueve a que se pierde la protección tocolítica; generando taquisistolia. Es importante conocer que esta bradicardia es autolimitada en la mayoría de los casos, pero que también pueden recuperarse mediante medidas de reanimación o bien con el uso de tocolíticos. Sin embargo, se concluye que su utilización no aumenta la incidencia de cirugía de emergencia.
Según un estudio realizado por Aguilar Romero et al (2), donde se tomó una población donde se incluyó a 50 gestantes, cuya edad media fue de 28 ± 4,9 años, donde el 72% eran primíparas y un 28% multíparas y con edad gestacional media de 276 ± 10 días, se concluyó; que la analgesia epidural tiene efectos sobre el feto durante el parto, siendo los patrones de registro cardiotocográfico no tranquilizadores en un 25% de los casos.
En dicho estudio se puede observar que un 76% de las gestantes presentan alteraciones en el trazado de la frecuencia cardíaca fetal al estar expuestas durante 2 horas con analgesia, mientras que un 46% presentaron dichas alteraciones a los 30 minutos de exposición (2).
En el estudio realizado por Solar (12), donde compara los resultados entre los pacientes que habían recibido una combinación espinal-epidural, estos presentaron mayores alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, en comparación a los que no la recibieron, sin embargo, no aumentó de forma significativa las complicaciones perinatales; es decir constituyen alteraciones transitorias y con el adecuado reconocimiento y empleo de medidas de corrección, la morbilidad y mortalidad materna y fetal no sufren cambios.
Un estudio realizado por Abrão, et al (1), titulado «Elevación del tono basal uterino y anomalías de la frecuencia cardíaca fetal después de la analgesia del parto», evaluó a 77 pacientes en labor de parto de bajo riesgo. Dicho estudio fue asignado de forma aleatoria la aplicación de analgesia epidural y epidural espinal combinado. Las madres expuestas fueron monitoreadas durante 15 minutos antes y después de la administración de la analgesia con un transductor de presión intrauterina y con un transductor externo de frecuencia cardíaca fetal, por lo que permitió observar las alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, evidenciando la aparición de desaceleraciones prolongadas (15 latidos por minuto o más durante más de 2 minutos) o bradicardia a (<100 lpm), así como las afecciones en el tono uterino basal, midiendo el aumento de 10 mmHg o más después de la administración de una epidural espinal combinada en comparación con la epidural tradicional. Gracias a dicho estudio, se concluyó que la incidencia de hipertonía y alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal fue predominante en las madres que recibieron la terapia analgésica epidural espinal combinada sobre las que recibieron epidural convencional.
Las alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal son sugestivas de riesgo de pérdida del bienestar fetal, sin embargo, se debe considerar la posibilidad de que los efectos estén dados por el uso de anestesia epidural, esto debido a el paso de los anestésicos locales al plasma fetal o a una situación de hipoperfusión placentaria transitoria (5).
Múltiples estudios apuntan a que la analgesia epidural genera cambios vasculares uterinos de importancia, así como alteraciones en la perfusión placentaria. Además, no afecta el estado ácido-básico en el cordón umbilical, pero si los valores de saturación arterial de oxígeno el cual se podría medir mediante la pulsioximetría fetal intraparto. Este último es de los más debatidos, ya que existen publicaciones previas donde se afirma que la anestesia epidural no afecta la SpO2 en fetos sanos. Sin embargo, East et al encuentran una disminución significativa de la saturación arterial de oxígeno fetal posterior a los 30 minutos de la utilización de anestésicos locales por vía epidural (5).
En el estudio realizado por Aguilar Romero et al (2), se aprecia una disminución significativa de la saturación arterial de oxígeno fetal posterior a los 30 minutos de aplicación de anestésico local epidural, siendo los valores de SpO2 mayores antes de la administración de la analgesia, lo que podría explicarse la concentración máxima de bupivacaína en el plasma materno; el cual ocurre entre 10 a 22 minutos tras su administración, siendo el pico a nivel del plasma fetal cercano a estos tiempos y así generar la disminución de la SpO2 fetal.
También, el estrés fisiológico al cual es sometido el feto durante la labor de parto podría explicar la disminución de la SpO2 después de la hora de aplicación de anestésico epidural por el avance en la dilatación cervical (2).
Otro de los puntos importantes radica en la disminución de la presión arterial materna tras la utilización de anestésicos locales a nivel epidural, estudios hablan de que se puede disminuir entre un 20-30% el valor basal, siendo responsable el bloqueo simpático que ocasiona una disminución del retorno venoso (2).
La hipotensión puede definirse como la disminución de la presión arterial en un 20-30% del basal o una disminución de la presión arterial sistólica por debajo de 100 mmHg. Cabe rescatar que la mayor parte de los episodios de hipotensión aparecen tras la administración de anestésico local epidural, principalmente si se utiliza dosis concentradas de bupivacaína y generalmente la manifestación principal es la anomalía en el registro cardiotocográfico (4).
En el estudio realizado por Aguilar Romero et al. (2), se evidencia la reducción significativa de la presión arterial, posterior a los 15 minutos de aplicación de anestesia epidural, con solo 6 casos de hipotensión manifiesta, que presentaron cambios en el registro cardiotocográfico, en comparación con 2 casos que produjeron un descenso en los valores de pulsioximetría fetal 30 minutos después de la aplicación de analgesia epidural. Lo que lleva a la conclusión que la hipotensión no es la responsable de la reducción de la saturación de oxígeno fetal posterior a los 30 minutos de aplicación. Sin embargo, la disminución de la perfusión placentaria puede generar repercusión en la saturación arterial de oxígeno y la frecuencia cardíaca fetal.
Además, la alimentación del neonato, según estudios realizados, no se ve alterada con la analgesia epidural, pero si con la analgesia general, la cual se asocia al dolor postquirúrgico al cual son sometidas las madres, afectando la producción de lactancia materna y por ende repercute en los requerimientos nutricionales del neonato (2).
La fiebre durante el parto secundaria a la analgesia neuroaxial en la madre, es un efecto inflamatorio como tal y no infeccioso; explicada por la liberación de citocinas, principalmente en aquellas pacientes con un nivel de IL-6 elevados a la hora del trabajo de parto. Estudios indican que la fiebre epidural, incrementa el riesgo del recién nacido para ser estudiado por sepsis, sin tener claro el patrón de comportamiento; es decir si afecta principalmente a temprano, mediano o largo plazo, pero que ameritan de un diagnóstico oportuno para evitar desenlaces negativos en el neonato (3).
El campo de los efectos neurocognitivos sobre el feto, por utilización de analgesia epidural ha sido muy poco estudiado, pero se ha demostrado cierta relación entre el espectro autista y la utilización de esta modalidad de analgesia, sin embargo, múltiples factores pueden contribuir al mismo, por lo que se debe estudiar más a fondo (3).
Por lo tanto, múltiples estudios informan que un mal manejo del dolor durante la labor de parto puede repercutir en la progresión del parto y con ende el bienestar fetal. De ahí la importancia de la analgesia neuroaxial como el mejor método para aliviar al dolor intraparto, teniendo en cuenta que esta puede producir alteraciones hemodinámicas maternas y fetales, principalmente un aumento en la incidencia de hipertonía y alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, recalcando que son transitorias. Un reconocimiento temprano y aplicación de medidas correctivas no alteran la morbimortalidad materna ni fetal. Es por esta razón, que se debe recalcar al personal de salud, la monitorización de la presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y frecuencia cardíaca fetal en los 15 minutos posteriores a la utilización de la analgesia epidural, con el fin de detectar tempranamente una posible anomalía (3).
Los dolores de parto se han descrito como el peor dolor que la mayoría de las mujeres podrían experimentar durante su vida, donde el 60% de las embarazadas se quejaron de que su dolor era severo o extremadamente severo. Se ha demostrado que el dolor de parto no tratado puede ser causante del síndrome de estrés posparto y puede tener repercusiones psicológicas y físicas no deseadas (7).
Una encuesta realizada en Nigeria mostró que el 94,8% de las madres con experiencia en trabajo de parto estuvieron de acuerdo con que es necesaria la disminución del dolor durante el trabajo de parto y un estudio realizado en Etiopía encontró que el 82% de las madres no estaban satisfechas con su atención obstétrica a causa del dolor no tratado. Se ha demostrado en diversos estudios que la analgesia epidural en el parto natural tiene una mejor satisfacción materna y un manejo adecuado del dolor (7).
El ACOG ha sugerido que el parto de por sí es un dolor excesivamente inflexible para las madres, y que no existe una circunstancia para que una persona experimente ese tipo de dolor mientras esté con supervisión y cuidado de un profesional médico (7).
El dolor de parto afecta significativamente la satisfacción materna independientemente de la concentración del anestésico. Un estudio reveló que las concentraciones más bajas de anestésico local estaban asociadas con puntuaciones más altas de dolor, sin embargo la satisfacción materna no se vió afectada. Esto es consistente con un estudio prospectivo en el que participaron 294 mujeres en las cuales se administró bupivacaína al 0,0625% con fentanilo y se encontró que aunque casi una cuarta parte de las mujeres requirieron un complemento administrado por un médico, el 92% estaban satisfechas con la analgesia del parto (9).
En el artículo ‘’Eficacia analgésica entre dos concentraciones de bupivacaína en mujeres en trabajo de parto, ensayo clínico controlado aleatorizado triple ciego’’, compararon dos dosis distintas de bupivacaína, las cuales fueron 0,25% y 0,125%. Al realizar una comparación entre ambas concentraciones del anestésico respecto a la percepción del dolor por parte de la gestante durante el trabajo de parto a los 0, 15, 30, 60 y 90 minutos, se encontraron diferencias a favor de la bupivacaína al 0,25%, la cual disminuyó la percepción del dolor a partir de los 30 minutos. Además, no se encontraron diferencias en efectos adversos tales como la presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria, siendo la única diferencia significativa la percepción del dolor (3).
Dichos resultados se respaldan según Arias y Montes, que también evaluaron bajo una escala visual análoga del dolor según el tiempo transcurrido desde la pre analgesia, 15, 30, 60, 90 y 120 minutos, siendo estás monitorizadas por un oxímetro de pulso, monitor cardiofetal, y presión arterial externa, concluyendo que la anestesia con bupivacaína al 0,25% es altamente satisfactoria, ya que solo necesito una dosis de recarga en comparación con el estudio anterior que demostró que la utilización de la bupivacaína al 0,125% necesito más dosis de refuerzo. De acuerdo con lo mencionado anteriormente, se puede señalar que la analgesia al 0,25% es segura en el trabajo de parto y se puede utilizar sin poner en peligro tanto a la madre como al feto (3).
Por último un estudio comparativo acerca de la utilización de la bupivacaína con fentanilo versus ropivacaína con fentanilo, no se encontraron resultados significativos debido a que ambos fármacos proporcionan un trabajo de parto equivalente logrando el objetivo de satisfacción materna, disminuyendo el dolor expresado por las usuarias (3).
En un estudio prospectivo no aleatorizado se encontró que la tasa de alivio del dolor fue rápida, con una percepción de dolor significativamente menor en tan solo 20 minutos posterior a la administración de la epidural. Además se demostró una mayor satisfacción con el alivio del dolor durante el trabajo de parto. Este hallazgo se encuentra respaldado por otros estudios que indican que la epidural es el estándar de oro para el alivio adecuado del dolor. Anim-Somuah et al. en su revisión Cochrane concluyeron que las mujeres que recibieron analgesia epidural tenían puntuaciones de dolor menores con tasas de satisfacción más altas que las mujeres que recibieron opioides, placebo o ningún tratamiento (3).
Fynefacce-organ encontró en su revisión que las mujeres en el grupo de anestesia epidural estaban más satisfechas con la experiencia del parto que aquellas que no la recibieron o que recibieron opioides/sedantes parenterales (7).
Conclusión
Los dolores de parto se han descrito como el peor dolor que la mayoría de las mujeres podrían experimentar durante su vida, donde el 60% de las embarazadas se quejan de que su dolor es severo o extremadamente severo. Se ha demostrado que el dolor de parto no tratado puede ser causante del síndrome de estrés posparto y puede tener repercusiones psicológicas y físicas no deseadas (7).
Aunado a esto, se sabe que el dolor asociado al parto es un factor de riesgo ya bien conocido para el desarrollo de depresión postparto, generando estas y otras múltiples respuestas que pueden ser perjudiciales tanto para la madre como para el feto, sin embargo, se ha logrado evidenciar que la analgesia epidural cuenta con la mayor eficacia en el alivio del dolor intraparto (9).
Se ha comprobado que utilizar menores concentraciones del anestésico local se asocia a una reducción de las tasas del parto vaginal asistido sin comprometer el grado de analgesia que recibe la paciente, así como también se habla de que existen otras técnicas que pueden ayudar a disminuir el consumo total del anestésico local, como la técnica del régimen bolo basal y la técnica de analgesia epidural controlada por el paciente (4).
Es por esto, que en la actualidad cada vez más anestesiólogos y obstetras practican estas técnicas como sus métodos favoritos de mantenimiento de la analgesia epidural durante el parto.
Referencias bibliográficas
- Abrão KC, Francisco RPV, Miyadahira S, Cicarelli DD, Zugaib M. Elevation of uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol [Internet]. 2009;113(1):41–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/aog.0b013e31818f5eb6
- Aguilar Romero MT, Puertas Prieto A, Hurtado Sánchez F, Carrillo Badillo MP, Manzanares Galán S, Montoya Ventoso F. Influencia de la analgesia epidural en la saturación arterial fetal de oxígeno durante el período de dilatación. Clin Invest Ginecol Obstet [Internet]. 2008;35(5):166–71. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s0210-573x(08)73070-3
- Cabezas Hernández, N. B., Cerda Riquelme, F. B., Giuria Farias, C. A., Silva Cáceres, P. I., & Valdés León, R. B. Efectos de la anestesia peridural en el progreso del trabajo de parto. 2022. [citado el 6 de julio de 2024]. Disponible en: http://168.232.167.8/bitstream/handle/uss/8530/te_55245.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- Callahan EC, Lee W, Aleshi P, George RB. Modern labor epidural analgesia: implications for labor outcomes and maternal-fetal health. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2023;228(5):S1260–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2022.06.017
- Cárdenas A, Lacassie HJ. Revisión de evidencia del impacto de la anestesia obstétrica en los desenlaces maternos y neonatales. Un análisis de la literatura. Rev Chil Anest [Internet]. 2021;50(4):561–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.25237/revchilanestv50-04-04
- Deepak D, Kumari A, Mohanty R, Prakash J, Kumar T, Priye S. Effects of epidural analgesia on labor pain and course of labor in primigravid parturients: A prospective non-randomized comparative study. Cureus [Internet]. 2022 [citado el 5 de julio de 2024];14(6). Disponible en: http://dx.doi.org/10.7759/cureus.26090
- Rafael E. Actualización de analgesia en el trabajo de parto. Edu.ec. 2023. [citado el 6 de julio de 2024]. Disponible en: https://dspace.ucacue.edu.ec/server/api/core/bitstreams/6cb90fa9-f61c-47e1-b395-c41a834c89a0/content
- East CE, Colditz PB. Effect of maternal epidural analgesia on fetal intrapartum oxygen saturation. Am J Perinatol [Internet]. 2002;19(3):119–26. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1055/s-2002-25312
- Fidkowski CW, Shah S, Alsaden M-R. Programmed intermittent epidural bolus as compared to continuous epidural infusion for the maintenance of labor analgesia: a prospective randomized single-blinded controlled trial. Korean J Anesthesiol [Internet]. 2019;72(5):472–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4097/kja.19156
- Halliday L, Nelson SM, Kearns RJ. Epidural analgesia in labor: A narrative review. Int J Gynaecol Obstet [Internet]. 2022;159(2):356–64. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/ijgo.14175
- Ortega AVM. Impacto de la violencia obstétrica en el desarrollo de un Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) y sus consecuencias en la diada madre-bebé. Una revisión sistemática [Internet]. Comillas.edu. 2023. [citado el 6 de julio de 2024]. Disponible en: https://repositorio.comillas.edu/xmlui/bitstream/handle/11531/74213/TFM%20Mayor%20Ortega%2c%20Virginia.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- Solar Del Valle T. Analgesia espinal-epidural combinada versus epidural durante la labor de parto: efectos sobre el feto y el parto. Rev Medica Sinerg [Internet]. 2019;4(6):5–13. Disponible en: http://dx.doi.org/10.31434/rms.v4i6.236
- Xu C, Wang X, Chi X, Chen Y, Chu L, Chen X. Association of epidural analgesia during labor and early postpartum urinary incontinence among women delivered vaginally: a propensity score matched retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2023 [citado el 5 de julio de 2024];23(1). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37716951/
- Zeng H, Guo F, Lin B, Liu L, Wei W, He P, et al. The effects of epidural analgesia using low-concentration local anesthetic during the entire labor on maternal and neonatal outcomes: a prospective group study. Arch Gynecol Obstet [Internet]. 2020 [citado el 5 de julio de 2024];301(5):1153–8. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32219521/