Eficacia comparativa de los inhibidores de bomba de protones frente a nuevos moduladores ácidos: Una revisión actualizada de la terapia antisecretora gástrica
Autor principal: Dr. Sebastián Chaves Vargas
Vol. XX; nº 08; 409
Comparative efficacy of proton pump inhibitors versus new acid modulators: An updated review of gastric antisecretory therapy
Fecha de recepción: 1 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 22 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 409
Autores:
Dr. Sebastián Chaves Vargas
Médico general, investigador independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0005-3964-0827
Código Médico 18092
Dra. Katerine Pamela Ubau Shion
Médico general, investigadora independiente. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: 0009-0007-8160-391X
Código Médico 17040
Dra. Viviana Paola Rubiano Garcés
Médico general, investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0001-6994-1576
Código Médico 17506
Dra. Yanarizeth García Morera
Médico general, investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0001-1972-8689
Código Médico 18191
Dr. Allen Ariel Calderón Molina
Médico general, investigador independiente. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: 0009-0008-0242-7960
Código Médico 18157
Dra. Valerie Rivera Navarro
Médico general, investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0002-7210-0820
Código Médico 17487
Palabras clave: Células parietales, H⁺/K⁺-ATPasa, CYP2C19, inhibición ácida, polimorfismo genético, farmacocinética.
Key words: Parietal cells, H⁺/K⁺-ATPase, CYP2C19, acid inhibition, genetic polymorphism, pharmacokinetics.
Resumen:
La secreción de ácido gástrico es un proceso fisiológico fundamental para el funcionamiento adecuado del sistema digestivo. Este mecanismo es regulado por las células parietales del estómago, las cuales producen ácido clorhídrico mediante la acción de la enzima adenosina trifosfatasa de hidrógeno y potasio (H⁺/K⁺-ATPasa), también conocida como “bomba de protones”. Esta enzima facilita el intercambio de protones por iones de potasio en la membrana de las células parietales, manteniendo así un pH ácido esencial para la digestión y absorción de nutrientes. Alteraciones en este equilibrio pueden originar enfermedades como la enfermedad por reflujo gastroesofágico y las úlceras pépticas, agravadas en ocasiones por factores como la infección por Helicobacter pylori.
Tradicionalmente, los inhibidores de la bomba de protones han sido la principal opción terapéutica para estos trastornos. Estos medicamentos inhiben de forma irreversible la enzima H⁺/K⁺-ATPasa, reduciendo significativamente la producción de ácido. No obstante, presentan limitaciones como activación dependiente del ambiente ácido, inhibición incompleta del ácido durante la noche y efectos adversos a largo plazo, entre ellos hipergastrinemia, daño renal, infecciones gastrointestinales y deficiencias nutricionales.
Como alternativa, han surgido los bloqueadores ácidos competitivos del potasio, fármacos que inhiben de forma reversible pero eficaz la misma enzima, con un inicio de acción más rápido y efecto sostenido. Medicamentos como el vonoprazán y el keverprazán han demostrado mayor eficacia clínica en la cicatrización de esofagitis erosiva y úlceras gástricas, así como un mejor perfil de seguridad, lo que los posiciona como opciones terapéuticas prometedoras en el manejo de enfermedades relacionadas con la hipersecreción ácida.
Abstract:
Gastric acid secretion is a physiological process essential for the proper functioning of the digestive system. This mechanism is regulated by the parietal cells of the stomach, which produce hydrochloric acid through the action of the enzyme hydrogen adenosine triphosphatase and potassium (H⁺/K⁺-ATPase), also known as the proton pump. This enzyme facilitates the exchange of protons for potassium ions in the parietal cell membrane, thus maintaining an acidic pH essential for the digestion and absorption of nutrients. Disturbances in this balance can lead to diseases such as gastroesophageal reflux disease and peptic ulcers, sometimes aggravated by factors such as Helicobacter pylori infection.
Traditionally, proton pump inhibitors have been the main therapeutic option for these disorders. These medications irreversibly inhibit the H⁺/K⁺-ATPase enzyme, significantly reducing acid production. However, they have limitations such as acid-dependent activation, incomplete acid inhibition during the night, and long-term adverse effects, including hypergastrinemia, kidney damage, gastrointestinal infections, and nutritional deficiencies.
As an alternative, competitive potassium acid blockers have emerged. These drugs reversibly but effectively inhibit the same enzyme, with a faster onset of action and sustained effect. Drugs such as vonoprazan and keverprazan have demonstrated greater clinical efficacy in the healing of erosive esophagitis and gastric ulcers, as well as a better safety profile, positioning them as promising therapeutic options for the management of diseases related to acid hypersecretion.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) han sido durante décadas la base del tratamiento de enfermedades relacionadas con el ácido, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, las úlceras pépticas y la dispepsia funcional. A pesar de su amplia utilización y eficacia comprobada, los IBP presentan limitaciones clínicas relevantes. Entre ellas se encuentran la supresión irregular del ácido gástrico y la incapacidad para controlar de manera eficaz la acidez nocturna, lo que conlleva a una respuesta incompleta en un porcentaje significativo de pacientes. Estas limitaciones han incentivado la búsqueda de alternativas terapéuticas que logren cubrir esas necesidades no satisfechas (1; 2).
En este contexto, han surgido nuevos moduladores de la acidez gástrica, especialmente los bloqueadores ácidos competitivos de potasio (P-CAB, por sus siglas en inglés). Estos fármacos representan una opción prometedora tanto en eficacia como en seguridad, al abordar algunas de las deficiencias observadas con los IBP tradicionales. Entre los más estudiados se encuentra el vonoprazán, que ha demostrado una eficacia superior en patologías como las úlceras pépticas y la erradicación del Helicobacter pylori. En un metaanálisis en red, el vonoprazán alcanzó las tasas más altas de curación de úlceras y erradicación de H. pylori, con puntuaciones SUCRA del 86,4 % y 90,7 % respectivamente (1). Asimismo, en el tratamiento de la esofagitis erosiva y la enfermedad por reflujo no erosiva, este tipo de moduladores ha mostrado resultados clínicos favorables (2).
En relación con las úlceras artificiales, como las inducidas por procedimientos endoscópicos o medicamentos, los P-CAB han demostrado no ser inferiores a los IBP. Incluso presentan una ligera ventaja estadística en la prevención del retraso en la hemorragia y en la aparición de úlceras inducidas farmacológicamente. Así lo evidenció un análisis sistemático y metaanálisis reciente que evaluó su eficacia comparativa en estas condiciones clínicas (3).
Respecto al perfil de seguridad, los resultados varían según el fármaco evaluado dentro de esta nueva clase. Por ejemplo, aunque el vonoprazán ha mostrado una eficacia superior, también se ha asociado con un mayor riesgo de efectos adversos en comparación con ciertos IBP, como el lansoprazol. Sin embargo, otros compuestos como el keverprazán han mostrado un mejor perfil de seguridad, con menor incidencia de eventos adversos registrados. Este aspecto destaca la importancia de considerar no solo la eficacia clínica, sino también la tolerabilidad individual al momento de elegir un tratamiento (2).
En cuanto a la seguridad a largo plazo, aunque los datos disponibles indican que los P-CAB tienen un perfil comparable al de los IBP a corto plazo, aún es necesario contar con evidencia sólida que respalde su uso prolongado. La recopilación de datos longitudinales es fundamental para valorar de forma completa los riesgos y beneficios de estos fármacos en tratamientos crónicos (4).
El presente artículo tiene como objetivo analizar de manera comparativa la eficacia y el perfil de seguridad de los IBP frente a los nuevos moduladores ácidos, particularmente los bloqueadores ácidos competitivos con el potasio, en el tratamiento de enfermedades ácido-relacionadas como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, las úlceras pépticas y las úlceras artificiales. A través de una revisión de la literatura científica reciente, se pretende explorar las ventajas y limitaciones de ambas clases terapéuticas, destacando los avances clínicos, los resultados de eficacia en diversas patologías y los hallazgos relacionados con su seguridad a corto y largo plazo, con el fin de proporcionar una base actualizada para la toma de decisiones clínicas fundamentadas en evidencia.
Metodología:
Para el desarrollo de esta investigación sobre la eficacia comparativa entre IBP y nuevos moduladores ácidos, específicamente los P-CAB, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el propósito de analizar los avances recientes en el tratamiento de enfermedades ácido-relacionadas, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, las úlceras pépticas y las úlceras artificiales. Esta revisión incluyó el estudio de la eficacia clínica, el perfil de seguridad, las limitaciones terapéuticas y los desafíos pendientes en la implementación de estos tratamientos.
Para garantizar la calidad y pertinencia de la información recopilada, se consultaron bases de datos científicas reconocidas, como PubMed, Scopus y Web of Science, debido a su cobertura y fiabilidad en el ámbito de la gastroenterología y farmacología clínica. Se aplicaron criterios rigurosos de inclusión y exclusión. Se seleccionaron estudios publicados entre 2020 y 2024, en inglés o español, que evaluaran comparativamente la eficacia de los IBP y los P-CAB en humanos, así como sus perfiles de seguridad. Se excluyeron investigaciones preclínicas, artículos duplicados, revisiones sin sustento empírico y publicaciones sin revisión por pares. Para la búsqueda, se utilizaron términos clave como: Células parietales, H⁺/K⁺-ATPasa, CYP2C19, inhibición ácida, polimorfismo genético, farmacocinética.
La búsqueda inicial evidenció 22 estudios relevantes, entre ellos ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías clínicas. A partir de estos documentos, se realizó un análisis cualitativo y comparativo para identificar patrones consistentes en cuanto a eficacia terapéutica, tasa de curación, prevención de recaídas, aparición de efectos adversos y resultados a corto y largo plazo. La información fue organizada en categorías temáticas, lo que permitió estructurar la discusión en torno a la evolución terapéutica, las implicaciones clínicas actuales y las proyecciones futuras de estas estrategias farmacológicas.
Este enfoque integral proporciona una visión crítica y actualizada del uso de IBP y P-CAB en el tratamiento de enfermedades ácido-relacionadas, destacando los beneficios, limitaciones y oportunidades que presentan en el contexto de la medicina basada en la evidencia.
Fundamentos fisiológicos de la secreción ácida gástrica:
La regulación del ácido gástrico en condiciones fisiológicas normales es un proceso esencial para el correcto funcionamiento del sistema digestivo. Las células parietales del estómago desempeñan un papel fundamental en este mecanismo, ya que son las encargadas de secretar ácido clorhídrico, indispensable para la digestión y la adecuada absorción de nutrientes (5). Este proceso se lleva a cabo a través de la acción de la enzima H⁺/K⁺-ATPasa, también conocida como bomba de protones, localizada en la membrana apical de las células parietales. Dicha enzima actúa mediante el intercambio de protones por iones de potasio, lo que permite mantener el pH ácido característico del ambiente gástrico (6).
La eficacia de esta bomba está determinada por su capacidad de seleccionar iones, una propiedad que depende de los estados de protonación de ciertos residuos ácidos presentes en la enzima. Esta selectividad iónica asegura una secreción ácida eficiente y controlada, acorde con las necesidades digestivas del organismo (6).
Sin embargo, cuando se produce una disrupción en este equilibrio fisiológico, pueden desarrollarse afecciones como la enfermedad por reflujo gastroesofágico y las úlceras pépticas. Estas patologías surgen como consecuencia de una secreción excesiva de ácido o de fallos en los mecanismos protectores de la mucosa gástrica. Factores como la infección por Helicobacter pylori contribuyen significativamente a la alteración de la función gástrica normal, agravando el daño mucoso y exacerbando los síntomas (7).
Para contrarrestar estos trastornos, se han desarrollado diversas estrategias farmacológicas. Entre ellas, los IBP han sido ampliamente utilizados. Estos fármacos actúan bloqueando de forma irreversible la enzima H⁺/K⁺-ATPasa, disminuyendo de manera sostenida la producción de ácido gástrico. No obstante, a pesar de su eficacia clínica, los IBP presentan ciertas limitaciones, especialmente en relación con la variabilidad en su activación, la inhibición incompleta de la acidez nocturna y los posibles efectos adversos asociados a su uso prolongado (7; 8).
En respuesta a estas limitaciones, han emergido los P-CAB, una nueva clase de fármacos que actúan inhibiendo la secreción ácida de manera más intensa y sostenida. Los P-CAB, como el vonoprazán, se unen de forma reversible pero altamente eficaz a la bomba de protones, ofreciendo un inicio de acción más rápido y una mayor consistencia en el control del pH gástrico. Además, muestran un mejor perfil de seguridad a largo plazo en comparación con los IBP (8; 9).
Eficacia y limitaciones de los IBP:
Los IBP actúan interfiriendo directamente en la fase final de la producción de ácido gástrico. Su mecanismo de acción se basa en la unión irreversible a la enzima H⁺/K⁺-ATPasa, ubicada en la membrana de las células parietales del estómago. Esta enzima es responsable de intercambiar protones por iones de potasio en el lumen gástrico, un paso crucial en la secreción de ácido clorhídrico. Al inhibir este intercambio, los IBP reducen de forma significativa la acidez gástrica, lo que contribuye al alivio de los síntomas en diversas enfermedades ácido-relacionadas (10).
En términos farmacocinéticos, los IBP son administrados por vía oral y absorbidos principalmente en el intestino delgado. Una vez en circulación sistémica, requieren un entorno ácido para activarse, lo que ocurre específicamente en las células parietales del estómago. Aunque presentan una vida media plasmática relativamente corta, su efecto clínico es prolongado debido a la unión irreversible con la enzima blanco. Esta característica permite una supresión sostenida de la secreción ácida incluso con una sola dosis diaria (10).
Actualmente, los IBP se emplean de forma amplia en la práctica clínica. Están indicados en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la úlcera péptica y el síndrome de Zollinger-Ellison, entre otras patologías. Asimismo, se utilizan en la profilaxis de úlceras por estrés, especialmente en pacientes críticos hospitalizados, debido a su capacidad de reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal (11).
A pesar de su eficacia, los IBP presentan ciertas limitaciones y riesgos asociados. Uno de los principales problemas clínicos es la resistencia a la supresión ácida en un subgrupo de pacientes. Esta resistencia puede manifestarse como una inhibición incompleta del ácido, lo que conlleva síntomas persistentes y una respuesta terapéutica subóptima (12). Además, el metabolismo de los IBP está influenciado por el polimorfismo genético del citocromo P450 2C19 (CYP2C19). Las variaciones en este gen pueden alterar significativamente la velocidad de metabolización del fármaco, afectando tanto su eficacia como su perfil de interacciones. En particular, se ha documentado que los pacientes con ciertas variantes del CYP2C19 pueden experimentar una menor eficacia de los IBP o presentar mayor riesgo de efectos adversos al combinarse con otros medicamentos, como el clopidogrel (11).
Por otro lado, el uso prolongado de los IBP no está exento de consecuencias. Estudios recientes han vinculado su consumo crónico con un mayor riesgo de infecciones gastrointestinales, como Clostridioides difficile, enfermedad renal crónica y deficiencias nutricionales, entre ellas de vitamina B12, magnesio y calcio. Estas complicaciones han generado una creciente preocupación sobre la necesidad de una prescripción más racional y vigilada de estos medicamentos, priorizando su uso en indicaciones claramente justificadas y por el menor tiempo posible. Así, aunque los IBP continúan siendo una herramienta terapéutica de gran valor, es fundamental considerar sus limitaciones para optimizar su eficacia y seguridad en el contexto clínico actual (11; 13)
Nuevos moduladores ácidos: antagonistas competitivos del receptor de potasio (P-CAB):
Los P-CAB constituyen una nueva clase de fármacos diseñados para inhibir la secreción ácida gástrica mediante un mecanismo distinto al de los IBP. Su acción se basa en la inhibición directa de la enzima H⁺/K⁺-ATPasa de las células parietales gástricas, al bloquear el sitio de unión del potasio. Esta inhibición competitiva interrumpe la fase final de la secreción ácida, evitando el intercambio de iones y reduciendo eficazmente la acidez gástrica (14).
Una de las principales ventajas teóricas de los P-CAB frente a los IBP radica en su farmacocinética más rápida. A diferencia de los IBP, que requieren ser activados en un entorno ácido para ejercer su efecto, los P-CAB no dependen de esta activación, lo que permite un inicio de acción más rápido y una mayor estabilidad en la inhibición ácida (15). Además, los P-CAB han demostrado mantener un efecto sostenido durante más tiempo, lo que se traduce en una supresión más prolongada del ácido y en mejores tasas de curación en enfermedades relacionadas con la hipersecreción gástrica (16). Esta característica también sugiere un menor riesgo de interacciones farmacológicas, ya que su eficacia no está condicionada por el pH gástrico (17).
En cuanto a su aplicación clínica, el vonoprazán ha sido aprobado en Estados Unidos y otros países para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la infección por Helicobacter pylori (17). Por su parte, otros compuestos como el tegoprazán y el fexuprazán han sido introducidos en diversos mercados con indicaciones similares, como el tratamiento de las úlceras pépticas y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (16).
Los ensayos clínicos respaldan su eficacia terapéutica. Por ejemplo, se ha documentado que una dosis de 40 mg de vonoprazán alcanza una tasa de curación del 90,7 % en casos de esofagitis erosiva (16). Asimismo, el fexuprazán ha mostrado efectos antiinflamatorios al inhibir rutas celulares involucradas en el daño esofágico, lo que contribuye a su efecto protector sobre la mucosa (18).
Evidencia clínica comparativa:
En el contexto del tratamiento de los trastornos relacionados con la hipersecreción de ácido gástrico, los P-CAB, en particular el vonoprazán, han demostrado una eficacia superior frente a los IBP en el control del pH intragástrico. Estudios han mostrado que el vonoprazán logra un control más rápido y sostenido del pH gástrico, lo que resulta especialmente relevante en pacientes con esofagitis grave, donde una supresión efectiva de la acidez es crucial para la cicatrización de las lesiones (19). Esta ventaja se extiende al conjunto de los P-CAB, cuya acción más inmediata y prolongada en comparación con los IBP ha sido destacada como un elemento clave para la eficacia clínica (1).
En cuanto a la tasa de curación de la esofagitis erosiva, el vonoprazán ha demostrado resultados notablemente superiores en casos graves, clasificados como grado C o D según la clasificación de Los Ángeles. Los datos de análisis comparativos como la puntuación SUCRA posicionan al vonoprazán como el tratamiento más eficaz en este contexto (20). De forma similar, el keverprazán ha mostrado tasas de curación destacadas tanto en esofagitis erosiva grave como no grave, especialmente en tratamientos de ocho semanas, lo que refuerza su valor terapéutico dentro de esta clase de fármacos (21).
En el tratamiento de úlceras gástricas y duodenales, particularmente aquellas asociadas a infección por Helicobacter pylori, el vonoprazán también ha demostrado una eficacia superior frente a los IBP. Su alta clasificación en la puntuación SUCRA en términos de cicatrización de úlceras y erradicación de H. pylori respalda su uso como opción terapéutica preferente en estos casos. El keverprazán, aunque ligeramente por detrás, ocupa el segundo lugar en cuanto a tasas de cicatrización, mostrando también un excelente rendimiento clínico (1).
Finalmente, en lo que respecta al alivio sintomático de la enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosiva, el vonoprazán ha demostrado ser comparable a los IBP. Aunque no presenta una superioridad marcada, sí se ha confirmado que ofrece un alivio sintomático equivalente con un perfil de seguridad similar, lo que lo convierte en una alternativa válida para pacientes con esta forma de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (19)
Seguridad, tolerabilidad y perfil de efectos adversos:
El uso prolongado de IBP, aunque ampliamente eficaz en el tratamiento de enfermedades ácido-relacionadas, ha sido asociado con efectos secundarios potencialmente relevantes desde el punto de vista clínico. Uno de los principales riesgos identificados es la hipergastrinemia, una condición caracterizada por niveles elevados de gastrina en la sangre, que puede conducir a atrofia gástrica y, a largo plazo, aumentar el riesgo de desarrollar cáncer gástrico (22). En este contexto, los bloqueadores ácidos competitivos del potasio, como el vonoprazán, han emergido como posibles alternativas con menor impacto sobre los niveles de gastrina. No obstante, aunque los datos preliminares sugieren un riesgo potencialmente menor de hipergastrinemia con los bloqueadores ácidos competitivos del potasio, se requieren más estudios para establecer conclusiones definitivas (12).
Otro aspecto importante en la evaluación de la seguridad a largo plazo de los IBP es su posible implicación en el desarrollo de enfermedad renal crónica y nefritis intersticial aguda. La evidencia actual indica una relación dosis-respuesta entre el uso de IBP y el deterioro de la función renal (13; 22). Si bien el perfil renal de los P-CAB no se ha caracterizado completamente, algunos datos iniciales apuntan a que podrían conllevar un riesgo menor en comparación con los IBP, aunque este aspecto también requiere mayor investigación (12).
Los efectos del uso prolongado de IBP sobre la susceptibilidad a infecciones y la absorción de micronutrientes constituyen otra preocupación relevante. La supresión sostenida del ácido gástrico puede aumentar la vulnerabilidad a infecciones como Clostridium difficile y neumonía, al alterar la barrera ácida natural del estómago (11; 22). Además, los IBP pueden interferir con la absorción intestinal de calcio, magnesio y vitamina B12, lo que puede dar lugar a deficiencias nutricionales con consecuencias sistémicas (22). Aunque se considera que los P-CAB podrían ofrecer un perfil más favorable respecto a estos efectos, la evidencia aún es limitada y se necesitan estudios exhaustivos para validar estos hallazgos (12).
Conclusiones:
Los IBP continúan siendo eficaces en el manejo de enfermedades ácido-relacionadas, gracias a su capacidad para reducir de forma sostenida la secreción gástrica. Sin embargo, sus limitaciones clínicas, como la activación dependiente del pH, la inhibición incompleta de la acidez nocturna y los efectos adversos a largo plazo, han impulsado la búsqueda de alternativas terapéuticas más seguras y eficaces.
Los P-CAB, como el vonoprazán y el keverprazán, representan una evolución significativa en el tratamiento de trastornos por hipersecreción gástrica. Estos fármacos ofrecen un inicio de acción más rápido, una supresión más prolongada del ácido y una eficacia superior en la curación de esofagitis erosiva y úlceras pépticas, incluso en presencia de Helicobacter pylori.
Aunque los P-CAB muestran un perfil terapéutico prometedor, especialmente en términos de eficacia y tolerabilidad, es necesario continuar evaluando su seguridad a largo plazo. Se requieren más estudios comparativos y de seguimiento prolongado para determinar si estos nuevos moduladores ácidos pueden reemplazar a los IBP como primera línea de tratamiento en todos los escenarios clínicos.
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