El absceso epidural espinal y su relación con la microbiota oral, a propósito de un caso
Autora principal: Jimena Aramburu Llorente
Vol. XIX; nº 17; 782
Spinal Epidural Abscess and Its Relationship with Oral Microbiota: A Case Report
Fecha de recepción: 01/08/2024
Fecha de aceptación: 09/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de Portal esMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 782
Autores:
Jimena Aramburu Llorente1, Mireia Pujol Saumell1, Nuria Sánchez López1, Elena Cañadillas Sánchez1, Paula Juárez Mayor1, Alejandro Venegas Robles1, Andrea María Palacios García1.
- Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen
El absceso epidural espinal es una infección poco frecuente con una alta carga de morbimortalidad habitualmente situada en la región toracolumbar posterior. La vía más frecuente de invasión del espacio epidural es la hematógena. Es una infección comúnmente bacteriana, siendo el El Staphylococcus aureus el principal agente causal. Sin embargo, es necesario considerar otros microorganismos como los Streptococcus o los bacilos Gram negativos como potenciales responsables de la infección. El diagnóstico precoz, mediante la resonancia magnética nuclear, es de vital importancia para prevenir complicaciones neurológicas. El abordaje quirúrgico combinado con antibioterapia intravenosa continúa siendo el tratamiento de elección, aunque la antibioterapia aislada puede estar indicada en determinados casos. Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de absceso epidural espinal por Streptococcus intermedius, las pruebas complementarias realizadas y el tratamiento instaurado.
Palabras clave
Absceso epidural espinal, streptococcus intermedius, tratamiento conservador.
Abstract
Spinal epidural abscess is a rare infection with a high burden of morbidity and mortality, typically located in the posterior thoracolumbar region. The most common route of invasion of the epidural space is hematogenous. It is usually a bacterial infection, with Staphylococcus aureus being the primary causative agent. However, it is essential to consider other microorganisms, such as Streptococcus species or Gram-negative bacilli, as potential infectious agents. Early diagnosis, through magnetic resonance imaging, is crucial to prevent neurological complications. Surgical intervention combined with intravenous antibiotic therapy remains the treatment of choice, although isolated antibiotic therapy may be indicated in certain cases. We present the case of a patient diagnosed with spinal epidural abscess caused by Streptococcus intermedius, including the complementary tests performed, and choice of treatment.
Keywords
Spinal Epidural Abscess, streptococcus intermedius, conservative treatment.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Varón de 57 años, sin alergias medicamentosas conocidas, trabajador en una explotación ganadera de vacuno y con antecedentes personales de hipertensión arterial e hipercolesterolemia, en tratamiento con enalapril 2.5 mg cada 12 horas y escitalopram 10 mg diarios. Acude a Urgencias de un hospital terciario derivado desde una clínica privada por clínica de 4 semanas de evolución de lumbalgia con semiología mecánica irradiada a extremidades inferiores, con aumento progresivo del dolor en los últimos días y picos febriles aislados de forma asociada.
Previo al inicio del dolor lumbar, presentó un traumatismo en zona metacarpofalángica de la mano derecha con exudación purulenta y un flemón dentario, ambos autolimitados. Niega traumatismos o esfuerzos previos al inicio de la clínica, así como viajes recientes o consumo de tóxicos. No asocia síndrome constitucional, disnea, dolor torácico, dolor abdominal o alteración en el ritmo deposicional.
Aporta un informe de una tomografía axial computarizada (TAC) toraco-abdomino-pélvica realizada en dicha clínica donde se describe una tumefacción de psoas izquierdo con una colección hidroaérea de 2,8 x 4,5 x 19 centímetros compatible con un absceso, así como tumefacción del músculo ilíaco izquierdo compatible con miositis y burbujas de aire ectópico en el conducto espinal torácico inferior y lumbar.
A la exploración en Urgencias presenta estabilidad hemodinámica y febrícula de 37,7ºC sin tiritona asociada. Se encuentra alerta y orientado, con palidez de piel y mucosas, normoperfundido y sin trabajo respiratorio ni taquipnea. No se visualizan estigmas de endocarditis; a la auscultación cardíaca y pulmonar no presenta soplos ni ruidos sobreañadidos y, la exploración abdominal y de las extremidades es anodina. A nivel neurológico presenta una ligera rigidez de nuca sin objetivar alteración de los pares craneales, el lenguaje, la sensibilidad o el balance muscular que sugiera focalidad neurológica.
Durante su estancia en Urgencias se extraen dos pares de hemocultivos y se realiza una analítica de sangre urgente destacando la presencia de un fracaso renal leve (Urea 89 mg/dl, Creatinina 1,26 mg/dl) sin acidosis metabólica asociada (pH 7,43, PCO2 43 mmHg, HCO3 28,1 mmol/L, lactato 1,4 mmol/L) así como signos de infección activa (leucocitos 16000/mm3, neutrófilos 14600/mm3, proteína C reactiva 296 mg/L, procalcitonina 4,69 mg/L) con plaquetopenia (plaquetas 60000/mm3) pero sin coagulopatía (actividad de protrombina 84%, INR 1.12, tiempo tromboplastina parcial activada 25,4 s). Además, presenta una colestasis disociada (GGT 386 U/L, FA 303 U/L, bilirrubina sérica 0.8 mg/dl) y una hiponatremia moderada sin asociar pérdidas renales (Sodio sérico 126 mmol/L, sodio urinario 37 mEq/L). El electrocardiograma muestra un ritmo sinusal a 90 lpm con bloqueo incompleto de rama derecha sin objetivar otras alteraciones sugestivas de bloqueo auriculoventricular o de rama, signos de isquemia, ni alteraciones de la repolarización.
Se procede a realizar el ingreso hospitalario ante el diagnóstico de absceso de psoas izquierdo y extenso absceso epidural medular de nivel C4 a L5 con repercusión sistémica (trombopenia e insuficiencia renal leve), iniciando antibioterapia empírica con ceftriaxona 2 g cada 12 horas y vancomicina 1 g cada 12 horas.
Ante la ausencia de otros focos infecciosos ni inmunosupresión conocida, y dados los antecedentes laborales del paciente, se solicita estudio serológico completo de Brucella, virus de hepatitis B y C, virus de inmunodeficiencia humana, virus respiratorio sincitial, Legionella, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii, Francisella tularensis y Staphylococcus aureus meticilina resistente, resultando todo ello negativo. Además, se lleva a cabo un cribado de bacterias multirresistentes y de tuberculosis con el interferón gamma, que también fueron negativos.
El día posterior a la admisión hospitalaria, se realiza RMN de columna cérvico-toraco-lumbar de forma programada sin apreciar alteraciones discales y evidenciando una colección epidural posterior loculada en canal espinal que se extiende desde C3-C4 hasta D10, que desplaza el cordón medular hacia adelante a nivel dorsal sin objetivar signos de mielopatía, así como distribución epidural anterior desde la transición dorsolumbar y niveles lumbares hasta L5. Tras la administración de contraste paramagnético presenta realce periférico y restricción de la difusión hídrica, todo ello compatible con absceso epidural. Añadido a estos hallazgos, se confirma absceso en psoas izquierdo paravertebral lumbar de extensión craneocaudal de 190 mm y diámetro laterolateral de 42 mm.
Durante estas primeras 24 horas, se aísla en ambos hemocultivos extraídos al ingreso un coco Gram positivo identificado como Streptococcus intermedius, sensible a betalactámicos, aminoglucósidos, fluorquinolonas, macrólidos y lincosamidas, por lo que se decide desescalar la antibioterapia retirando la vancomicina. Transcurridas 48 horas desde la primera extracción de los hemocultivos, se realiza una seriación de estos con resultado negativo.
En el transcurso de los primeros días de ingreso, se realizan analíticas sanguíneas periódicas con disminución progresiva de los reactantes de fase aguda, pero con persistencia de plaquetopenia severa, así como una ecocardiografía transesofágica sin evidenciar disfunción ventricular ni vegetaciones u otros signos de endocarditis infecciosa.
Ante el alto riesgo de sangrado y dada la estabilidad clínica y ausencia de focalidad neurológica, se desestima la realización de intervención quirúrgica por parte de neurocirugía. En su lugar, se procede a solicitar la colocación de un drenaje percutáneo en la colección del psoas al servicio de radiología intervencionista, el cual se coloca cuatro días post ingreso, con aislamiento de S. intermedius en el cultivo del drenaje.
Se aprecia una mejoría analítica progresiva, con ausencia de nuevos picos febriles y salida de material purulento a través del drenaje, realizándose tras completar un mes de antibioterapia intravenosa, una resonancia de control observando una discreta mejoría pero con persistencia de resto de abscesos tanto en psoas como en musculatura vertebral posterior y colecciones epidurales anterior lumbar y posterior dorsal, desestimando nuevamente la vía quirúrgica, recolocando el drenaje percutáneo y modificando la antibioterapia a vía oral con levofloxacino 500 mg cada 12 horas, manteniendo este tratamiento hasta completar 8 semanas y procediendo al alta tras nuevo control de imagen donde se evidencia resolución de las lesiones.
DISCUSIÓN
El absceso epidural espinal es una infección poco frecuente (se detectan entre 0,2 y 2,8 casos por 10.000 ingresos al año) producida entre la duramadre espinal, el ligamento longitudinal posterior y el periostio vertebral, con una alta carga de morbimortalidad. Se ubica habitualmente en la región toracolumbar posterior, dado que esta zona tiene un espacio epidural amplio; sin embargo, puede abarcar a varios niveles y puede ubicarse en la zona anterior en los casos en los que se presente por debajo del nivel (1, 2, 3, 4).
La invasión del espacio epidural se puede producir por tres mecanismos. En primer lugar, por vía hematógena, responsable de hasta el 50% de los casos, siendo las infecciones de piel y partes blandas, las urinarias y las respiratorias, causas primarias frecuentes. En este caso el absceso se puede originar de forma discontinua a varios niveles. En segundo lugar, hasta un 10 – 30% de los casos se producen por extensión contigua con otra estructura vecina, proviniendo habitualmente de una osteomielitis vertebral o un absceso del músculo del psoas. Por último, también puede producirse de forma secundaria por un traumatismo, cirugías locorregionales o la introducción de un patógeno en el espacio epidural a través de la colocación de un catéter epidural o la realización de una punción lumbar. Sin embargo, hasta un 30 a 40% de los casos tiene etiología desconocida (1, 3).
Esta infección suele ser de origen bacteriano, habitualmente por Staphylococcus aureus en un 39%, aunque también pueden ser responsables de su formación bacterias como los Streptococcus, los bacilos Gram negativos o, de forma más infrecuente, micobacterias e incluso parásitos.
En concreto el Streptococcus intermedius (S. intermedius) es un coco Gram positivo anaerobio facultativo, catalasa negativo y betahemolítico, que forma parte del grupo de los Streptococcus anginosus, que a su vez incluye al Streptococcus anginosus, constellatus e intermedius. Este grupo está presente habitualmente en la flora de la orofaringe, el tubo digestivo, el tracto respiratorio superior y la vagina. A pesar de ser un colonizador habitual en nuestro organismo, tiene la capacidad de producir enfermedad invasiva y una gran variedad de infecciosas piogénicas entre las que se encuentran los abscesos de cabeza y cuello, los abscesos hepáticos, el empiema torácico, las infecciones de piel y partes blandas, e incluso los abscesos cerebrales y los abscesos epidurales espinales (5).
De forma menos habitual, el S. intermedius también puede producir complicaciones intravasculares como la bacteriemia, siendo raramente un contaminante cuando se aísla en los hemocultivos, o la endocarditis.
Esta asociación entre el S. intermedius y la producción de abscesos en el sistema nervioso central se debe en su mayoría (50%) a una extensión hematógena, aunque también pueden extenderse de forma directa desde estructuras cercanas como los senos paranasales o el oído (33%). La bacteriemia primaria puede haberse resuelto de forma previa a la aparición de la clínica espinal, dificultando su diagnóstico. El método de extensión de este caso, dada los antecedentes, se consideró que fue la hematógena a través de la infección dental (2, 5).
Otros factores de riesgo para el desarrollo de absceso epidural espinal son las terapias inmunosupresoras, el virus de la inmunodeficiencia humano (VIH), la diabetes u otras causas de inmunosupresión como la cirrosis, el uso de drogas por vía parenteral, el alcoholismo, las intervenciones quirúrgicas o inyecciones en el área afectada o las infecciones sistémicas (3).
La sintomatología del absceso epidural espinal puede ser muy variables, pero la triada clásica es fiebre, raquialgia, que suele localizarse en la zona del absceso, y déficits neurológicos como la debilidad o la hipoestesia, parestesias en las extremidades y, en casos de mayor gravedad parálisis, anestesia en silla de montar si se comprime la cauda equina e incontinencia esfinteriana. Por desgracia, solo un pequeño porcentaje de pacientes desarrollan esta sintomatología al ingreso (8-10%), dificultando el proceso diagnóstico. En los casos en los que se asocia a un absceso paravertebral también puede presentar signos inflamatorios locales de eritema, inflamación, aumento de temperatura local y dolor. El caso expuesto presentaba únicamente dolor lumbar progresivo y febrícula, sin objetivar focalidad neurológica (1, 2, 4, 6).
El diagnóstico y abordaje terapéutico temprano son imprescindibles dado que las consecuencias neurológicas pueden ser fatales, siendo de vital importancia sospechar esta patología ante clínica sugestiva, realizando un examen clínico exhaustivo con búsqueda activa del foco inicial, así como una analítica completa, hemocultivos y pruebas de imagen para valorar la extensión del absceso. La resonancia magnética nuclear (RMN) es la técnica de imagen de elección para su visualización, visualizándose con una señal de baja intensidad o isointesa en la secuencia T1 y con alta intensidad en la secuencia T2 de forma aguda y convirtiéndose en isointesa en ambas secuencias posteriormente, diferenciándolo así del hematoma intraespinal y el tumor epidural espinal. Como alternativa a la RMN, en casos en los que esté contraindicada la realización de esta prueba, se puede realizar una mielografía por tomografía computarizada axial (TAC) que, aunque es inferior en la detección de patologías alternativas como las lesiones intramedulares, tiene una sensibilidad equivalente para detectar abscesos epidurales (1, 2, 4).
La punción lumbar, aunque pueda ser útil para el diagnóstico, aumento el riesgo de extensión de la infección, pudiendo producir meningitis al ser una prueba invasiva. No hay que olvidar la necesidad de descartar otras etiologías como las infecciones granulomatosas como la tuberculosis o las infecciones fúngicas; o las infecciones por parásitos como los Echinococcus (7).
En el caso de la infección por S. intermedius serán necesarias otras pruebas diagnósticas como la radiografía de tórax, la ecografía abdominal o un TAC cerebral, pueden ser necesarias para encontrar el foco inicial. Además, en casos en los que el S. intermedius produzca bacteriemia, se recomienda la realización de una ecocardiografía, principalmente en pacientes con factores de riesgo asociados como cumplir los criterios de Duke de endocarditis, ser portador de una válvula protésica o presentar bacteriemia persistente, definida por la persistencia de hemocultivos positivos tras 48 horas de la administración de una pauta de antibioterapia correcta.
Los objetivos del tratamiento de los abscesos epidurales espinales son tres: conservar la función neurológica, prevenir el empeoramiento de los déficits neurológicos y favorecer las oportunidades para la recuperación funcional, para ello clásicamente, el tratamiento de elección ha sido la descompresión quirúrgica urgente, facilitando el drenaje de la colección y obteniendo muestras de cultivo; seguido de 4 a 6 semanas de antibioterapia intravenosa, en muchas ocasiones con tratamiento oral de forma posterior para completar 8 a 12 semanas de tratamiento. Sin embargo, en los últimos años el manejo únicamente conservador con antibioterapia se ha debatido ampliamente, siendo algunos autores partidarios del mismo, principalmente en los casos con escasa o nula clínica neurológica, así como en pacientes pluripatológicos (2, 8, 10).
En los casos en los que el manejo sea conservador es de vital importancia haber aislado el microorganismo, ya sea a través de hemocultivos o tras la obtención de muestras de otros focos; además, aunque no presenten sintomatología neurológica todos ellos deben ser evaluados por un equipo de neurocirugía, tener acceso a pruebas de imagen como el TAC o la RMN de forma urgente, así como una monitorización estrecha del posible deterioro neurológico (2).
Por otro lado, en los casos en los que está indicado un abordaje quirúrgico se aconseja realizarlo en las primeras 36 a 72 horas tras la aparición de la alteración nerviosa, teniendo en cuenta la edad del paciente, las comorbilidades asociadas y otros factores específicos (situación hemodinámica, cirugías previas…) (2, 3).
La antibioterapia inicial debe administrarse de forma intravenosa a dosis elevadas, con una terapia empírica de amplio espectro con actividad bactericida contra Staphylococcus y Streptococcus, y microorganismos Gram negativos, siendo una de las opciones el uso de vancomicina y ceftriaxona a dosis elevadas (10).
En este caso, se realizó una RMN en las primeras 24 horas del diagnóstico, desestimando la cirugía ante la situación clínica del paciente y la ausencia de sintomatología neurológica, pero realizando un drenaje percutáneo del mismo debido a su extensión.
CONCLUSIONES
El diagnóstico temprano del absceso epidural espinal de vital importancia para evitar complicaciones neurológicas severas, destacando la necesidad de realizar una detallada historia clínica en este caso para identificar el foco de la infección. Solamente un pequeño porcentaje de pacientes presenta la triada clásica de fiebre, raquialgia y déficits neurológicos lo cual dificulta el diagnóstico precoz. La resonancia magnética nuclear es la prueba de imagen de elección.
El manejo terapéutico es actualmente controvertido, pudiendo optar por un abordaje conservador con antibioterapia intravenosa en los casos con ausencia de clínica neurológica, asegurando siempre un seguimiento clínico estricto. Sin embargo, en los casos con déficits neurológicos o empeoramiento clínico es necesario considerar la necesidad de realizar una cirugía descompresiva urgente.
Bibliografía
- Yadav VD, Jyothi Ramachandran Nair DP, Amin S, Shrestha M, Pagolu P. “Hot and achy”: A case of an extensive spinal epidural abscess. Cureus [Internet]. 2024 [citado el 19 de julio de 2024];16(5). Disponible en: http://dx.doi.org/10.7759/cureus.60876
- Cao J, Fang J, Shao X, Shen J, Jiang X. Case Report: A case of cervical spinal epidural abscess combined with cervical paravertebral soft tissue abscess. Front Surg [Internet]. 2022 [citado el 19 de julio de 2024];9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3389/fsurg.2022.967806
- Zimmerer SME, Conen A, Müller AA, Sailer M, Taub E, Flückiger U, et al. Spinal epidural abscess: aetiology, predisponent factors and clinical outcomes in a 4-year prospective study. Eur Spine J [Internet]. 2011 [citado el 19 de julio de 2024];20(12):2228–34. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s00586-011-1838-y
- Curry WT Jr, Hoh BL, Amin-Hanjani S, Eskandar EN. Spinal epidural abscess: clinical presentation, management, and outcome. Surg Neurol [Internet]. 2005 [citado el 28 de julio de 2024];63(4):364–71. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15808726/
- Lampen R, Bearman G. Epidural abscess caused by Streptococcus milleri in a pregnant woman. BMC Infect Dis [Internet]. 2005 [citado el 31 de julio de 2024];5(1). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16269087/
- Davis DP, Wold RM, Patel RJ, Tran AJ, Tokhi RN, Chan TC, et al. The clinical presentation and impact of diagnostic delays on emergency department patients with spinal epidural abscess. J Emerg Med [Internet]. 2004 [citado el 31 de julio de 2024];26(3):285–91. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15028325/
- Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, Muffoletto AJ. Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 2000 [citado el 31 de julio de 2024];25(13):1668–79. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10870142/
- Siddiq F, Chowfin A, Tight R, Sahmoun AE, Smego RA. Medical vs surgical management of spinal epidural abscess. Arch Intern Med [Internet]. 2004 [citado el 31 de julio de 2024];164(22):2409. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15596629/
- Mackenzie AR, Laing RBS, Smith CC, Kaar GF, Smith FW. Spinal epidural abscess: the importance of early diagnosis and treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry [Internet]. 1998 [citado el 28 de julio de 2024];65(2):209–12. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.65.2.209
- Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients. Neurosurg Rev [Internet]. 2000 [citado el 31 de julio de 2024];23(4):175–204. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11153548/