El Delirio en pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos

El Delirio en pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos

El delirio es una alteración de la conciencia que aparece de forma súbita y cuya evolución es fluctuante. La prevalencia en las unidades de cuidados intensivos se sitúa en torno al 80%, debido principalmente a las características…

AUTORES

Beatriz Fernández Navarro (1)

Ignacio Bruna Barranco (1)

Sheila Cadena Gómez (1)

Laura Martínez Giménez (1)

Raquel Navarro Muñoz (1)

Inés Ortiz Escusol (1)

CATEGORÍA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO

(1) Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

El delirio es una alteración de la conciencia que aparece de forma súbita y cuya evolución es fluctuante. La prevalencia en las unidades de cuidados intensivos se sitúa en torno al 80%, debido principalmente a las características de estos pacientes y a los tratamientos que son necesarios para su recuperación.

Algunos factores de riesgo que se han asociado en las unidades de cuidados intensivos para el desarrollo del delirio son: ventilación mecánica, uso de sedación, hipoactividad, deprivación del sueño y el uso de contenciones mecánicas.

Para su diagnóstico se utilizan distintos test, siendo el más utilizado el CAM-ICU. El papel de enfermería es muy importante para la prevención de esta alteración. Las actividades deben estar encaminadas a prevenir y reducir los factores predisponentes: manejo del dolor, manejo del delirio, actividad, Fomento del sueño y estimulación cognitiva.

Palabras clave: delirio, unidad de cuidados intensivos, CAM-ICU, cuidados de enfermería, prevención, epidemiología

ABSTRACT

Delirium is a change of the conscience which appears suddenly and whose evolution is fluctuating. The prevalence in the intensive care units is around 80%, it’s due to the characteristics  of these patients and their treatments.

Some of the risk factors which have been related to ICUs for the development of this pathology are: mechanical ventilation , sedation, inactivity, sleeping privation and the use restraints.

Diferentes tets are using for the diagnosis of delirium, CAM-ICU is the most important. The role of nursing is essential to prevent it. The activities should be focused on prevention and reduce the risk factors: pain manage, delirium control, activity, increase the  sleeping and cognitive estimulation.

Keywords: delirium, intensive care units, CAM-ICU, nursing cares, prevention, epidemiology

DEFINICIÓN

El delirio o síndrome confusional agudo (SCA), es una alteración de la conciencia que aparece de forma súbita y cuya evolución es fluctuante. Además, estos pacientes, presentan desorientación precoz e intensa y modificación del ciclo vigila sueño así como alucinaciones frecuentes, sobre todo visuales,  que provocan irritabilidad, ansiedad y temor en el paciente. (1)

Ver Tabla nº 1: Criterios diagnósticos DSM-V (1)

Hay tres tipos de SCA o delirium:

• Hiperactivo: aumento de la excitabilidad e hiperactividad motora, agitación, agresividad
• Hipoactivo: disminución de la actividad, bradisiquia, apatía…
• Mixto: combinación de los dos anteriores.

En el caso de las Unidades de Cuidados Intensivos (ICU), la forma más frecuente de delirio es el hipoactivo, debido a los distintos fármacos utilizados para la sedación y a la hipoactividad, y el mixto. (2,3)

EPIDEMIOLOGÍA

La presencia de delirium o SCA en pacientes hospitalizados es uno de los trastornos más frecuentes. La prevalencia en las Unidades de Cuidados Intensivos, se sitúa en torno al 80%. Este aumento, se debe principalmente a las características de los pacientes ingresados en estas unidades y a los tratamientos que son necesarios para su recuperación. (4)

El delirium en unidades de cuidados intensivos se asocia a un aumento de la ventilación mecánica (VM), mayor sedación, aumento de la estancia hospitalaria lo que deriva en un incremento de las complicaciones como reintubaciones, hipoactividad, coma… (4,5)

FACTORES DE RIESGO

No se conoce exactamente cuál es la etiología de este desorden. Algunos artículos han establecido algunos factores de riesgo como (3,4):

• Edad: personas mayores de 65 años presentan mayor riesgo de delirium
• Antecedentes personales: accidente cerebrovascular, epilepsia, insuficiencia renal y /o hepática
• Infección
• Medicación: fármacos psicoactivos
• Otros: shock, hipoglucemia, hiponatremia….

Durante la estancia hospitalaria, en concreto en Unidades de Cuidados Intensivos, las guías de práctica clínica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (FEPIMCTI) y la Sociedad de Medicina de Cuidado Crítico (SCCM) han desarrollado una serie de factores de riesgo relacionados con el perfil del paciente en UCI. (3,6)

• Uso de sedación: comas inducidos, como el uso de las benzodiacepinas, en concreto el Midazolam)
• Ventilación Mecánica
• Hipoactividad
• Uso de contenciones mecánicas
• Deprivación del sueño

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico del delirio en UCI, actualmente se utiliza la escala validada CAM-UCI. Esta escala puede ser aplicada tanto en pacientes con VM como en pacientes que no la precisan y pueden comunicarse. (7)

Estudia 4 criterios: comienzo agudo, inatención, pensamiento desorganizado y nivel de conciencia alterada. Además, incluye la escala de agitación de Richmond (RASS). Para que un paciente sea diagnosticado de delirium debe ser positivo en los dos primeros criterios y en alguno de los dos últimos. (8)

Una de las recomendaciones es, utilizar esta escala una vez al día en casos de delirio hipoactivo. Sin embargo, uno de los mayores problemas que se encuentra a la hora de diagnosticar este trastorno en la UCI, es la no implantación de protocolos en las distintas unidades, escaso personal de enfermería formado para ello, la falta de tiempo para realizar una evaluación correcta y la alta carga de trabajo. (8, 9,10)

TRATAMIENTO

El tratamiento farmacológico no está bien definido, hay mucha controversia en relación a él. El fármaco más utilizado es el haloperidol, iniciándolo a dosis bajas y aumentándolo progresivamente si es preciso. Sin embargo, no se ha demostrado que sea el fármaco de elección (4, 5).

Por otro lado, se recomienda la utilización de dexmedetomidina en lugar de las benzodiacepinas para la relajación del paciente en bomba de perfusión continua, una vez que se confirma que el delirio no es debido a uso de sustancias. (2, 10).

Además, se están introduciendo antipsicóticos activos o de segunda generación como la quetiapina, onlazapina…frente a la utilización del Haloperidol por una menor duración del delirio o en combinación con el Haloperidol. (5, 10).

PREVENCIÓN/ INTERVENCIÓN ENFERMERÍA

El papel de enfermería es muy importante en la prevención de este trastorno. Las actividades deben ir encaminadas a prevenir o minimizar los factores que predisponen su aparición como: dolor, alteración de la conciencia y terapia de actividad. (4, 10, 11)

NIC o intervenciones de enfermería en el paciente con delirio (NANDA) (12)

1. Manejo del dolor: aplicar medidas tanto farmacológicas (analgésicos pautados) como no farmacológicas (relajación, distracción, aplicación de frío/calor…). Evaluar el tipo de dolor, animar al paciente. Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor. Modificar medidas de control del dolor. Fomentar períodos de descanso/sueño.
2. Manejo del delirio: monitorizar el estado neurológico, reconocer verbalmente los miedos y sentimientos del paciente. Fomentar las visitas de seres queridos. Retirar los estímulos que aumenten la ansiedad del paciente. Proporcionar ambiente físico y rutina diaria, coherentes. Mantener el contacto visual, dirigirse a él por su nombre.
3. Terapia de actividad: colaborar con terapeutas. Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades. Ayudar en las actividades físicas regulares.
4. Fomentar el sueño: incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. Ajustar el ambiente (luz, ruidos…) para favorecer el sueño. Ayudar para eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
5. Estimulación cognitiva: proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas. Proporcionar un calendario, orientar temporo-espacialmente, hablar con el paciente, colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. American psychiatric association. DSM-5 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. (5ed ed.). Madrid: Editorial Panamericana; 2018.
2. Krewulak et al. Incidence and Prevalence of Delirium Subtypes in an Adult ICU: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care 2018; 12: R46
3. Fuentes R. Incidencia y factores relacionados del delirium en una Unidad de Cuidados Intensivo Generales. Agosto-Septiembre 2017. Nure Inv. 14(89)
4. Celis E, et al. Revisión comparativa de las guías de sedación, analgesia y delirio en pacientes críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.10.007
5. Martínez L. Incidencia del delirium en una unidad de cuidados críticos postquirúrgicos. [tesis doctoral]. Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona. Septiembre 2011.
6. Palencia E. Diagnóstico del delirio en el enfermo crítico. Med Intensiva.2010;34(1):1–3
7. Toro AC et al. Versión en español del método para la evaluación de la confusión en cuidados intensivos, estudio piloto de validación. Med Intensiva.2010;34(1):14–21
8. Maximous R, et al. BMJ Open Quality 2018;7:e000413. doi:10.1136/bmjoq-2018-000413
9. Henao AM, Rey MC. Estudio piloto: Monitoreo del delirium en pacientes despiertos con ventilación mecánica en la Unidad de Cuidado Intensivo. Conocimientos en Enfermería Vol 1 Num 1 ene/jun 2017
10. Sánchez N. Manejo enfermero del delirium en pacientes adultos ingresados en unidades de cuidados intensivos. [trabajo fin de grado]. Universidad de Madrid (2017)
11. Pereira JM et al. Delirium un critically ill patients: risk factors modificable by nurses. Journal of Nursing Referencia. Série IV – n.° 9 – apr./may/jun. 2016
12. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017. (1ed). Barcelona: Elsevier; 2015

Tabla nº 1 : Criterios diagnósticos DSM-V (1)

A.    Alteración de la atención (por ejemplo para cambiar o focalizar la atención) y de la conciencia B.    La alteración se desarrolla en un corto espacio de tiempo (entre horas o pocos días) y presenta una importante fluctuación a lo largo de días C.    Una añadida alteración cognitiva (empeoramiento de la memoria, de la orientación, del lenguaje, de la percepción, etc.) D.    La alteración de los criterios A y C no pueden ser explicados por otros trastorno neurocognitivo previamente establecido o en desarrollo y que no ocurre en el contexto de una situación de disminución de la vigilia como puede ser un coma. E.    Debe haber evidencia en la historia clínica, en la exploración física y en las pruebas de laboratorio de que las alteraciones psicológicas son consecuencia directa de otra condición médica, exposición a tóxicos o a su retirada reciente o que posea un carácter multifactorial.