El inicio del caos

El inicio del caos

Autora principal: Sandra Oliver Hernández

Vol. XV; nº 9; 343

The onset of chaos

Fecha de recepción: 09/04/2020

Fecha de aceptación: 08/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 343

Autores: Sandra Oliver Hernández; Ricardo Campos Ródenas; Salvador Bello Franco; Elena Morón Martínez; Ana Goñi Navarro; Patricia García-Consuegra Tirado; Carlota Bello Franco

Centro de Trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

RESUMEN:

Se decide seleccionar este caso dada su complejidad, tanto en la clínica como en el diagnóstico y en su pronóstico, asimismo existe un inicio temprano de enfermedad y un escaso soporte sociofamiliar que aportan una mayor complejidad al caso clínico. Otro de los aspectos a destacar de dicho caso es la repercusión legal y alarma social del mismo. Todo ello ha dificultado la evolución y tratamiento siendo necesaria una prueba genética.  Los trastornos psicóticos son un espectro de alteraciones mentales que van desde trastornos más leves, como el trastorno esquizotípico de la personalidad, hasta la esquizofrenia, su extremo más complejo. Se caracterizan por una pérdida de contacto con la realidad, es decir, las personas que lo padecen perciben una realidad alterada que creen cierta y que no es la misma que viven el resto de las personas. Dos de los síntomas principales son delirios y alucinaciones. La esquizofrenia paranoide es un subtipo de esquizofrenia en la que el estado consciente del enfermo es normal; su actitud psíquica se caracteriza por el egocentrismo y el aislamiento, y expresa una pérdida de contacto con la realidad, manifiesta ideas delirantes (persecución, intentos de envenenamiento, influencias extrañas, brujería, etc.) y trastornos de la percepción (en algunos casos alucinaciones auditivas, en las que “oye” voces amenazadoras o críticas). El tratamiento principal de esta enfermedad son los antipsicóticos.

Palabras Clave: episodio psicótico, metabolización lenta, sustancias tóxicas, antipsicóticos.

ABSTRACT:

It was decided to select this case given its complexity, both in the clinic and in the diagnosis and in its prognosis, there is also an early onset of the disease and little socio-family support that provide greater complexity to the clinical case. Another aspect of this case to highlight is its legal repercussion and social alarm. All this has hindered the evolution and treatment, requiring a genetic test. Psychotic disorders are a spectrum of mental disorders ranging from milder disorders, such as schizotypal personality disorder, to schizophrenia, its most complex extreme. They are characterized by a loss of contact with reality, that is, people who suffer from it perceive an altered reality that they believe to be true and that it is not the same that other people live. Two of the main symptoms are delusions and hallucinations. Paranoid schizophrenia is a subtype of schizophrenia in which the conscious state of the patient is normal; his psychic attitude is characterized by egocentrism and isolation, and he expresses a loss of contact with reality, he manifests delusions (persecution, poisoning attempts, strange influences, witchcraft, etc.) and perception disorders (in some cases hallucinations auditory, in which he «hears» threatening or critical voices). The main treatment for this disease is antipsychotics.

Keywords: psychotic episode, slow metabolization, toxic substances, antipsychotics.

INTRODUCCION:

Se plantea el caso clínico de una paciente de 31 años con diagnóstico de Tr. Esquizofrénico de tipo paranoide, si bien ha presentado diferentes diagnósticos previos. Ha requerido varios ingresos, los cuales han estado marcados por presentar episodios psicóticos con graves alteraciones de conducta y alteraciones afectivas concomitantes, rasgos vulnerables de personalidad y consumo perjudicial de tóxicos, habiéndose ensayado diferentes alternativas terapéuticas dada la tendencia al abandono por una marcada ausencia de conciencia de enfermedad y aparición de efectos extrapiramidales, posiblemente en relación con un patrón de metabolización lenta.

CASO CLÍNICO:

Paciente de 31 años natural de la India, adoptada junto con su hermana a los 10 años, con posibles vivencias traumáticas en la infancia, que la paciente refiere no recordar. Su madre adoptiva falleció al año aproximadamente de la adopción y su padre falleció hace cinco años. Relación disarmónica con su hermana. Sin domicilio fijo, con varios cambios de vivienda en los últimos meses. Ha estado trabajando en hostelería, con sucesivos abandonos de los trabajos. La situación social de la paciente en el momento actual es muy precaria, tanto a nivel laboral, como económico y de vivienda. Tras el fallecimiento de su padre, que era el principal apoyo, la situación psicosocial se deteriora de forma muy significativa. A los 25 años inicia relación de pareja tormentosa, quedándose embarazada, si bien se objetivó muerte fetal preparto poniendo fin a la relación a los 8 meses de dicho acontecimiento.

Como antecedentes psiquiátricos constan hasta ocho ingresos en diferentes hospitales en los últimos años habiendo sido diagnosticada de Trastorno psicótico agudo polimorfo, Trastorno de personalidad, Consumo perjudicial de tóxicos y Trastorno esquizofreniforme, y tras ingreso hace 4 años es diagnosticada de Trastorno esquizofrénico de tipo paranoide y Trastorno de personalidad. Seguimiento ambulatorio irregular tanto en asistencia a las citas pautadas como al tratamiento prescrito por una marcada ausencia de conciencia de enfermedad y aparición de efectos extrapiramidales.

Entre sus antecedentes médicos destaca en 2012, aborto por muerte fetal preparto a las 31 semanas de gestación. Lleva implantado un DIU. Elevada hipersensibilidad a antipsicóticos, con aparición de efectos secundarios con dosis bajas (síntomas extrapiramidales y galactorrea). Hábito tabáquico. Alcohol esporádico. Consumidora de cannabis desde los 19 años.

A raíz de ruptura sentimental con 25 años, la paciente comenzó a presentar pensamientos de perjuicio que fueron incrementándose, hasta hacerse desproporcionados e irreductibles. (No podían ni hablar en casa, había que hacerlo en voz baja porque los vecinos les estaban escuchando, grabando, la gente sabía, conocía lo que habían hablado). Alterna momentos de aparente normalidad con otros de intensa angustia y desorganización. En una ocasión ve a una mujer paseando con su hijo. Empieza a decir que era su hijo, que se lo habían robado. A partir de aquí comienzan una serie de ingresos en los que predomina una ideación delirante de perjuicio por lo que se pautan diversos antipsicóticos, inicialmente  Olanzapina 20mg/dia con buena tolerancia, pero ante la reticencia al tratamiento se propone antipsicótico de depósito (Risperidona) presentando la paciente impregnación neuroléptica con ausencia de menstruación, no libido, inapetente, temblor corporal constante, ante la persistencia de síntomas parkinsonianos, amenorrea e hiperprolactinemia se decide cambio a paliperidona depot teniendo que acudir la paciente al servicio de urgencias por temblor generalizado moderado, rigidez, acatisia y discinesia por lo que se decide retirar antipsicóticos inyectables, iniciándose Quetiapina a dosis bajas con buena evolución clínica.

En 2015 a raíz de fallecimiento del padre se produce y abandono del tratamiento se produce un nuevo ingreso encontrándose la paciente disfórica, agitada, desorganizada, insomne y con discurso extraño en relación a negar el fallecimiento del padre.

En su personalidad caben destacar dificultades en el plano afectivo (marcada frialdad, inaccesibilidad, distanciamiento emocional) y tendencia a establecer vínculos poco saludables desde la inestabilidad emocional. Se inicia tratamiento: Olanzapina 20mg/día

Tras el alta la paciente mantiene una escasa adherencia terapéutica y se producen varios ingresos, por lo que se decide volver a intentar antipsicótico de liberación prolongada. Para ello se pautó Aripiprazol 10mg (además de la Olanzapina) que se tuvo que retirar a la semana debido a la presencia de temblor y acatisia.

En 2016 se producen varios ingresos se ensayan diferentes alternativas terapéuticas Paliperidona 75 mg, si bien es necesario reducir dosis por sintomatología extrapiramidal, posteriormente se elige Zuclopentixol, por relativa mejor tolerancia a los efectos secundarios con respecto a otros antipsicóticos de depósito, si bien aparece temblor en extremidades superiores, por lo que se instaura tratamiento con Biperideno y se acuerda reducir dosis a ¼ de ampolla en próxima inyección.Poco después tiene lugar el juicio por el que la paciente es acusada de incendiar un hospital en uno de sus ingresos con la siguiente sentencia: “estarán en libertad vigilada por un psiquiatra durante 5 años y deberán pagar 655.129,52 euros, más intereses, por los destrozos del hospital”

En los siguientes ingresos que tienen lugar en 2017 y 2018 persiste el abandono del tratamiento por parte de la paciente mostrándose reacia a la toma de medicación aceptando únicamente Olanzapina, con buena tolerabilidad y observando en pocos días mejoría clínica

En resumen, de 2014 a 2018 se producen una gran cantidad de ingresos en unidades de hospitalización, así como dos ingresos en Hospital de Día y otro en una Unidad de Media Estancia, habiéndose instaurado gran variedad de tratamientos antipsicóticos tanto de forma oral como depot apareciendo frecuentemente efectos secundarios, excepto con pauta de Olanzapina que es el único fármaco que la paciente acepta y tolera observando además una notoria mejoría clínica con la toma de este.

Por la complejidad del caso y la dificultad a la hora de decidir opciones terapéuticas presentando la paciente frecuentemente efectos extrapiramidales se decide estudio genético: CYP450(DYP2D6) en el que se obtiene un defecto en procesamiento de ARNm del gen CYP2D6 y clasificado como un fenotipo de metabolismo lento.

Pruebas diagnósticas y exploración:

• TC Cerebral: No se aprecian alteraciones significativas morfológicas ni densitométricas encefálicas.
• Exploración psicopatológica: Consciente, alerta y orientada en tiempo y espacio. Aspecto muy descuidado, escasa higiene y delgadez manifiesta. No signos aparentes de intoxicación por sustancias. Escasa colaboración en la exploración, actitud defensiva y paranoide. Mirada fija y hostil, que mantiene durante largos periodos, con momentos de perplejidad. Discurso pobre, reiterativo, en conjunto coherente, pero con momentos de bloqueo. Frialdad afectiva. No ideación auto o heterolítica. Ideación delirante de autorreferencial y de perjuicio en la que incluye al personal sanitario, y probable presencia de alucinaciones auditivas, que niega, pero que se intuyen por su conducta. Dificultades en la planificación de actividades, con importante desorganización vital. Ausencia completa de insight. Juicio de realidad mermado.
• Analítica: Bioquímica y hemograma sin alteraciones. Serologías (VIH, VHB, VHC, LUES): negativas
• Tóxicos en orina: Cannabis Positivo 94 ng/mL <25. Resto negativos.

Diagnóstico principal: Trastorno esquizofrénico de tipo paranoide (F20.0 de la CIE-10), diagnóstico diferencial con Trastorno esquizoafectivo.

Diagnósticos previos:

• Trastornos psicóticos agudos polimorfos.
• Trastorno esquizofreniforme,
• Trastorno esquizofrénico de tipo paranoide

Otros diagnósticos: Trastorno de la personalidad tipo límite. Consumo perjudicial de tóxicos (cannabis, alcohol)

Tras varios tratamientos ensayados (Risperidona, Asenapina, Paliperidona, Aripiprazol, Quetiapina, Zuclopentixol, Oxcarbazepina), el tratamiento actual es: Olanzapina 10 mg (1-1-1).

DISCUSIÓN:

Los trastornos psicóticos son un espectro de alteraciones mentales que van desde trastornos más leves, como el trastorno esquizotípico de la personalidad, hasta la esquizofrenia, su extremo más complejo. Se caracterizan por una pérdida de contacto con la realidad, es decir, las personas que lo padecen perciben una realidad alterada que creen cierta y que no es la misma que viven el resto de las personas. Dos de los síntomas principales son delirios y alucinaciones. (1,2)

Los neurolépticos fueron los primeros agentes utilizados con éxito en el tratamiento de las psicosis. Sin embargo, confieren un riesgo de reacciones adversas, encontrándose las mismas influidas por variaciones individuales como consecuencia de diversos factores como la edad, sexo, la etnia, enfermedades, interacciones medicamentosas, etcétera. Actualmente, está bien establecido que muchas de estas reacciones se encuentran determinadas hasta en un 85 % por factores genéticos. (3)

En el caso expuesto se han ensayado una gran variedad de antipsicóticos presentando la paciente numerosos efectos secundarios por lo que se decide realizar un análisis de mutaciones puntuales en el gen CYP2D6 cuyo objetivo es analizar la presencia de variantes que pudieran provocar una deficiencia en el metabolismo de ciertos medicamentos asociados a la deficiencia de la isoforma 2D6 del citocromo P450, que está implicada en el metabolismo de aproximadamente un 25% de los medicamentos prescritos, entre ellos, antidepresivos, antipsicóticos y algunos antiarrítmicos, B-bloqueantes y opiáceos. Cuando un polimorfismo conlleva una metabolización lenta, el medicamento permanece activo más tiempo y se necesita una dosificación menor para obtener el efecto deseado, mientras que si se administra una dosis normal puede provocar efectos colaterales adversos. Por el contrario, cuando un polimorfismo conlleva una degradación rápida, se requiere una dosis superior para obtener los mismos efectos.

Hay estudios, tanto prospectivos como retrospectivos, que sugieren que los pacientes con una capacidad metabólica disminuida determinada genéticamente pueden alcanzar concentraciones plasmáticas de los antipsicóticos muy elevadas, particularmente en el caso del CYP2D6, que se ha relacionado con un exceso de sedación, hipotensión postural, efectos autonómicos y extrapiramidales, así como hospitalizaciones más largas y tratamientos más costosos por el riesgo a presentar efectos adversos (3)

CONCLUSIONES:

Hemos realizado una revisión bibliográfica en relación con la metabolización de diferentes antipsicóticos concluyendo que el gen CYP2D6 afecta a las concentraciones de aripiprazol, haloperidol, risperidona y zuclopentixol, mientras que no se ha observado que influya en las de paliperidona.

En la interpretación clínica del resultado de nuestro caso las cuatro variantes que presenta están incluidas en diferentes subtipos del alelo CYP2D6, caracterizado por presentar un defecto en el procesamiento de ARNm del gen CYP2D6, y clasificado como un fenotipo de metabolismo lento. Estos individuos con fenotipo metabolizador lento, como es esta paciente, suelen ver reducida la capacidad de metabolizar diferentes medicamentos, lo que supone un incremento en el riesgo de que se presenten efectos adversos al suministrar las dosis normales del medicamento. (4)

En conclusión, la era de la farmacogenética nos presenta un amplio horizonte a investigar, prometiendo terapias individualizadas, tanto en la elección del fármaco como en su dosis indicada. La actual evidencia de la existencia de distintos perfiles genéticos con sus respectivos fenotipos nos permitirá, en un futuro, hacer realidad la promesa de la farmacogenética y así disminuir no sólo las reacciones adversas, sino también el tiempo de ajuste de dosis terapéutica óptima y, por lo tanto, el tiempo de espera para la obtención del efecto esperado. (4)

BIBLIOGRAFIA

1. Asociación Psiquiatría Americana. DSM5 Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Editorial Médica Panamericana. 2014
2. Gastó C. Esquizofrenia y trastornos afectivos. Avances en el diagnóstico y la terapéutica. Editorial Médica Panamericana. 2007
3. McCutcheon R et al. Treatment Resistant or Resistant to Treatment? Antipsychotic plasma levels in patients with poorly controlled psychotic symptoms. [Internet] J Psychopharmacol. 2016
4. Lisbeth P et al. Genotype and co-medication dependent CYP2D6 metabolic activity: effects on serum concentrations of aripiprazole, haloperidol, risperidone, paliperidone y zuclopentixol. Eur J Clin Pharmacol. 2016