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El paciente quemado eléctrico: una revisión los mecanismos de lesión, sus manifestaciones clínicas y el manejo inicial

El paciente quemado eléctrico: una revisión los mecanismos de lesión, sus manifestaciones clínicas y el manejo inicial

Autora principal: Carolina María Hernández García

Vol. XIX; nº 14; 451

The Electrically Burned Patient: A Review of Injury Mechanisms, Clinical Manifestations, and Initial Management

Fecha de recepción: 24/06/2024

Fecha de aceptación: 19/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 451

AUTORA PRINCIPAL: Dra. Carolina María Hernández García1

AUTORES: Dra. Mariela Sancho Godínez2, Dra. Karina Richmond González3, Dr. Thomas Guth Brunner4, Dr. Mauricio González Murillo5, Dra. Kristel de María Holst Echeverría6

  1. Médico General, investigadora independiente. San José, Costa Rica.
  2. Médico General, investigadora independiente. San José, Costa Rica.
  3. Médico General, investigadora independiente. San José, Costa Rica.
  4. Médico General, investigador independiente. San José, Costa Rica.
  5. Médico General, investigador independiente. San José, Costa Rica.
  6. Médico General, investigadora independiente. San José, Costa Rica.

RESUMEN

Las quemaduras eléctricas conllevan una alta morbilidad y mortalidad debido al extenso daño corporal interno. El perfil del paciente afectado suele ser hombres de aproximadamente 30 años que sufren accidentes laborales. La gravedad de estas quemaduras depende del voltaje, amperaje, duración del contacto y tipo de corriente. Se clasifican en bajo voltaje (menos de 1000V) y alto voltaje (más de 1000V). Estas quemaduras pueden causar daño tisular directo, lesión térmica, lesión mecánica y alteración de la permeabilidad de las membranas celulares. La corriente atraviesa el cuerpo, afectando tanto el punto de entrada como el trayecto interno hasta el punto de salida.

En general, los pacientes gran quemados se encuentran en un estado de hipermetabolismo y dependiendo de la resistencia propia que tiene cada tejido al paco de la corriente, se tienen diferentes manifestaciones clínicas y lesiones en el sistema cardiovascular, respiratorio, neurológico, musculoesquelético y renal.  El manejo de estas quemaduras sigue los protocolos de trauma, con énfasis en la reanimación temprana con fluidos para mitigar el daño renal, principal causa de mortalidad. La fluidoterapia es crucial y se utiliza la fórmula de Parkland modificada para calcular la cantidad de líquidos necesarios. Lo ideal es mantener un adecuado gasto urinario y garantizar un adecuado aclaramiento de la mioglobina y hemoglobina producidas por la rabdomiólisis y la hemolisis masiva. Los valores de laboratorio del ácido láctico y del déficit de base son importantes también a este punto del manejo porque tienen valor predictivo del pronóstico del paciente.

El objetivo de la resucitación adecuada es evitar o anticipar complicaciones como lesión renal aguda, desequilibrio electrolítico, síndrome compartimental y la necesidad de intervenciones quirúrgicas como fasciotomías o amputaciones.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras eléctricas, alto voltaje, morbilidad, reanimación temprana, complicaciones

ABSTRACT

Electrical burns carry high morbidity and mortality due to extensive internal bodily damage. The typical patient profile includes men around 30 years old who experience workplace related accidents. The severity of these burns depends on the voltage, amperage, duration of contact, and type of current. Burns are classified into low voltage (less than 1000V) and high voltage (more than 1000V). These burns can cause direct tissue damage, thermal injury, mechanical injury, and altered cell membrane permeability. The current passes through the body, affecting both the entry point and the internal path until the exit point.

Generally, patients with extensive burns are in a hypermetabolic state, and depending on each tissue’s resistance to current passage, different clinical manifestations and injuries in the cardiovascular, respiratory, neurological, musculoskeletal, and renal systems are observed. The management of these burns follows trauma protocols, with an emphasis on early fluid resuscitation to mitigate renal damage, the main cause of mortality. Fluid therapy is crucial, and the modified Parkland formula is used to calculate the necessary fluid amount. The ideal is to maintain adequate urine output and ensure proper clearance of myoglobin and hemoglobin produced by rhabdomyolysis and massive hemolysis. Laboratory values of lactic acid and base deficit are also important at this point in management because they have predictive value for the patient’s prognosis.

The goal of proper resuscitation is to prevent or anticipate complications such as acute kidney injury, electrolyte imbalance, compartment syndrome, and the need for surgical interventions such as fasciotomies or amputations.

KEYWORDS

Electrical Burns, High Voltage, Morbidity, Early Resuscitation, Complications

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El ser humano ha utilizado la electricidad para su beneficio y para suplir sus necesidades, sin embargo, junto con esto se han tenido consecuencias fatales (1) Las quemaduras eléctricas corresponden a un número bajo en comparación a otros tipos de quemaduras: representan alrededor de un 5% en países desarrollados y hasta un 30% en países en vías de desarrollo. No obstante, al comparar la morbilidad y mortalidad asociada a este tipo de quemaduras con respecto las demás, los números son alarmantes. Son muchas las complicaciones, las lesiones post – traumáticas y la necesidad de resoluciones quirúrgicas que se asocian a las quemaduras eléctricas, en especial a las de alto voltaje (2)

Tanto los adultos como los niños están en riesgo de sufrir quemaduras eléctricas. En los adultos, estas lesiones se asocian principalmente con accidentes laborales y se ha determinado que son la cuarta causa de muerte en ocupaciones relacionadas con circuitos eléctricos y la construcción. El perfil típico de los pacientes más afectados son hombres de aproximadamente 30 años. En los niños la exposición es mucho menos frecuente, pero se podría presentar en el hogar o en áreas de juego (2,3)

La corriente eléctrica posee características intrínsecas que determinan el tipo de quemadura que genera. En primer lugar, el voltaje es la magnitud que cuantifica la diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos. Esta magnitud se traduce en la energía eléctrica disponible para mover cargas y se manifiesta como la fuerza con la que los electrones se desplazan a través de un conductor (4). Se mide en Voltios y esta propiedad es la que permite hacer la gran clasificación de las distintas quemaduras entre bajo y alto voltaje. Al establecer contacto con una corriente eléctrica de cierto voltaje la gravedad de la lesión se ve influenciada por el amperaje o intensidad, que es la cantidad de corriente que fluye por unidad de tiempo, y por la duración del contacto con la corriente. Este tiempo de contacto con la fuente se ve alterado por el tipo de corriente, pues una corriente continua produce una única contracción muscular en el punto de contacto mientras que una corriente alterna provoca tetania muscular, lo que aumenta la duración de la exposición a la corriente. (5,6).

Una característica fundamental de la quemadura eléctrica, y a la razón por la que genera tanto daño, es porque esta no solo genera una lesión en el punto de contacto, sino que hay un trayecto de trauma interno hasta que la corriente alcanza un punto de salida. En el paso de la corriente eléctrica, ésta se encuentra con diferentes estructuras, unas con una mayor resistencia al paso que otras. La resistencia o impedancia se mide en Ohms y entre mayor resistencia, se produce una mayor elevación de la temperatura (efecto Joule). Los tejidos con grandes contenidos de electrolitos y agua como los vasos, músculos y nervios poseen menor resistencia y por lo tanto son buenos conductores. Por el contrario, tejidos más densos como lo son el hueso, la grasa y la piel, tienen una mayor resistencia, no son buenos conductores y se produce un aumento considerable de la temperatura (5,6).

En términos generales, las quemaduras eléctricas se pueden dividir en dos tipos: las de bajo voltaje (menos de 1000 Voltios) y las de alto voltaje (más de 1000 Voltios), como se mencionó anteriormente. Dentro de las quemaduras de alto voltaje se encuentran las que ocurren por contacto directo con una corriente eléctrica, las que se producen por contacto indirecto con una línea de alta tensión y que provocan un arco voltaico y finalmente las quemaduras por rayos, las cuales son de más de 100000 Voltios y constituyen una categoría aparte.(7) En esta revisión de tema se expondrán las lesiones que usualmente se observan tanto en quemaduras de bajo como alto voltaje, no se entrará en detalle de las quemaduras por arco ni por rayo.

METODOLOGÍA

El artículo consiste en una revisión bibliográfica donde se recopilaron publicaciones en español e inglés, de las plataformas de divulgación científica tales como: PubMed, Mendeley, ScienceDirect y ClinicalKey. En este caso particular se revisó exhaustivamente también la Revista Argentina de Quemaduras de la Fundación Benaim ya que es un ente de referencia en el tema. En dichas plataformas se realizó la búsqueda con las palabras clave “quemaduras eléctricas”, “alto voltaje”, “fisiopatología”, “manejo”, “reanimación”, “fluidoterapia”, “complicaciones” y sus homónimos en inglés. Posteriormente, se seleccionaron 28 artículos, entre los cuales se incluyeron revisiones bibliográficas, reportes de caso, estudios retrospectivos y metaanálisis.

FISIOPATOLOGÍA

Las quemaduras eléctricas son complejas, ya que el paso de la corriente por el cuerpo tiene distintos mecanismos de lesión según el tejido con el que entre en contacto y la resistencia de éste. El daño que genera este tipo de quemadura es extenso y muchas veces es difícil saber la real extensión dado que éste no se limita únicamente al punto de contacto directo con la fuente de electricidad, sino que hay un trayecto de trauma interno hasta que la corriente alcanza un punto de salida. Según un estudio realizado por Abdulkadir Başaran, M.D. et al, quien compara con otros estudios también, el trayecto de entrada-salida más común inicia en las extremidades inferiores y sale por las inferiores. (8)

Los principales mecanismos de lesión que se han asociado a este tipo de quemaduras son: el daño tisular directo, la lesión térmica, la lesión mecánica y la alteración microscópica que genera a nivel de las proteínas de las membranas celulares. La lesión inicial es el daño tisular directo; la piel corresponde a la primera parte del cuerpo que entra en contacto con la corriente eléctrica. Dependiendo del voltaje, la quemadura puede variar desde afectar superficialmente las capas de la piel hasta causar una destrucción local severa, culminando en la necrosis del tejido (9).

Además, la piel al igual que la grasa que conforma el tejido celular subcutáneo, es un tejido de alta resistencia por lo que se genera subsecuentemente una lesión térmica. Ésta se puede extender a generar una lesión por ignición si es el caso que la corriente eléctrica incendia la ropa del individuo o algún objeto cercano a él. En este caso la quemadura se complicaría aún más, puesto que se tendría una quemadura eléctrica más una quemadura por fuego directo. Adicionalmente hay una lesión mecánica, que se refiere a los traumatismos causados por las contracciones musculares o caídas, posterior al contacto con la corriente eléctrica.  (9)

A nivel interno, la corriente eléctrica continúa expandiéndose a nivel celular y provoca un daño a nivel de la membrana; al producirse la estimulación eléctrica se produce un cambio del potencial de membrana que rompe las uniones de las proteínas y fosfolípidos haciendo que se altere su estructura y aumente el paso e intercambio entre los componentes del líquido intracelular con el extracelular. El daño en la estructura celular alcanza un punto de no retorno en el que el aumento de la permeabilidad de la membrana causa un desequilibrio osmótico tan severo que finalmente provoca la muerte celular.(10) Debido a estos mecanismos de lesión, que no siempre son visibles externamente, las quemaduras de alto voltaje presentan una lesión interna mucho más significativa, la cual es responsable de la gran morbilidad asociada.

LESIONES Y HALLAZGOS CLÍNICOS

En el paciente quemado en general, se entra en un estado de hipermetabolismo. Esto es un desafío dado que las manifestaciones y hallazgos clínicos que se pueden encontrar en este tipo de pacientes son altamente complejos y variados. La tormenta de citoquinas inicial y el aumento agudo de mediadores inflamatorios como catecolaminas y glucocorticoides impulsa una respuesta hipercatabólica multiorgánica que resulta en lipólisis, glucogenólisis y proteólisis. Si no se puede frenar el hipermetabolismo, el paciente puede sucumbir a fallo multiorgánico. (11) Adicionalmente, el paso de la corriente eléctrica internamente compromete la funcionalidad de los distintos tejidos en ciertas maneras específicas.

El sistema cardiovascular es uno de los principales afectados por las quemaduras eléctricas y uno de los más peligrosos, ya que puede resultar en una muerte inmediata. La lesión directa causada por la electricidad provoca necrosis del miocardio, comprometiendo la función contráctil del corazón y por tanto el gasto cardiaco. Además, el ritmo cardíaco se ve alterado, pudiendo la víctima entrar en ritmos de paro como la fibrilación ventricular. A nivel sistémico, las terminaciones nerviosas inducen vasoconstricción, afectando principalmente a los vasos de mediano y pequeño calibre. Esto provoca que las extremidades y zonas con circulación terminal no reciban un adecuado aporte sanguíneo ni drenaje linfático. Este fenómeno contribuye a un ambiente de hipoxia local, necrosis celular y acumulación de líquidos corporales, lo que puede desencadenar síndromes compartimentales severos.(9)

A nivel del sistema respiratorio, se puede tener una tetania de los músculos de la respiración que lleve a paro respiratorio y además, la transmisión de la energía térmica por lo general afecta a la vía respiratoria superior y se produce gran liberación de marcadores inflamatorios llevando a un importante edema local que no permite el flujo de aire. (12) Se puede observar en estos casos también lesiones por inhalación de humo o gases producto del fuego que puede iniciar la corriente eléctrica. La lesión inhalatoria leve se caracteriza por eritema simple, edema y ausencia de depósitos de hollín en la broncoscopia inicial; mientras que las lesiones graves se manifiestan por ulceración, necrosis y depósitos de hollín. La lesión no solamente se limita a la vía respiratoria superior, sino que dependiendo de cuál es el material en combustión, se liberan ciertos irritantes que por lo general afectan la vía respiratoria inferior y el parénquima pulmonar.(13) Finalmente pueden existir lesiones por el trauma o caídas asociadas entonces se puede estar ante la presencia de contusión pulmonar, hemotórax, entre otras. Además, por el trauma se pueden presentar fracturas de huesos o luxaciones.

Las quemaduras eléctricas también pueden alterar el sistema nervioso y dado que los nervios tienen una baja resistencia al paso de la corriente, éstos se ven fácilmente afectados. Tanto el sistema nervioso central como el periférico sufren de lesiones. Las descargas de alto voltaje generan una pérdida del estado de la consciencia, traumas craneoencefálicos y lesiones por hipoxia debido a la alteración del sistema cardiorrespiratorio, que a nivel cerebral que resultan en zonas de isquemia y también en la médula en zonas de infarto. (9) Las manifestaciones a nivel del sistema nervioso periférico se han estudiado a nivel histopatológico y se ha determinado que hay una fragmentación de los nervios periféricos y abombamiento de las vainas de mielina, sin embargo, no se logra diferenciar de una forma precisa si esto es por la necrosis coagulativa que genera en sí el paso de la corriente, por la onda de calor interna o si está asociado a trauma mecánico. El daño permanente a los nervios periféricos generalmente no se extiende más allá del área local de daño, pero la subsecuente fibrosis y formación de cicatrices alrededor del nervio pueden generar una compresión y una disminución en la conducción, lo cual se manifiesta como hipoestesia, debilidad motora y parestesias. (14)

A medida que la corriente fluye a través del cuerpo, se produce un daño en los músculos esqueléticos debido a la electroporación que destruye las membranas celulares, a la exposición térmica que causa una necrosis coagulativa rápida y al haber un estado de vasoconstricción generalizado, que induce a la isquemia muscular. Así mismo, el estado hipercatabólico prolongado en el que se encuentra el cuerpo posterior a una quemadura grave altera el equilibrio dinámico entre la síntesis y degradación de proteínas.(11) En el paciente quemado hay una rabdomiólisis marcada que aumenta los niveles de mioglobina circulantes, lo cual finalmente se deposita en los túbulos renales iniciando una lesión renal intrínseca y severa. Igualmente hay un depósito de hemoglobina por la presencia de hemólisis. Esto sumado a que, por el mismo estado de la vasoconstricción, hay una disminución de la volemia y por tanto de la tasa de filtración glomerular. De esta manera se agrega entonces una lesión renal aguda de tipo prerenal. (9)

MANEJO

En la quemadura eléctrica, la extensión del daño es muy amplia y el paciente quemado eléctrico por definición, es un “paciente gran quemado” (15). En quemaduras de alto voltaje la lesión interna es mayor que la lesión externa, por lo que es clave tenerlo presente a la hora de iniciar el manejo de estos pacientes. Para saber cómo iniciar es fundamental visualizar al paciente quemado eléctrico como un paciente de trauma. Se debe seguir el protocolo ya establecido de soporte vital avanzado de ATLS el cual se basa en la evaluación organizada por sistemas ABCDE (9).  En este manejo se agregan ciertas variaciones: se debe iniciar una pronta reanimación con fluidos para tartar de mitigar el daño renal. Este punto es esencial, dado que la lesión renal aguda significa un gran riesgo de muerte.

Esquemáticamente se asegura la zona a dónde se revisará al paciente y luego, en caso de que no haya alguna zona con hemorragia importante, el manejo comienza por asegurar la vía aérea con control de la columna cervical. Posteriormente, es necesario evaluar por potenciales lesiones por inhalación que comprometan la permeabilidad de la vía aérea. En caso de que así sea, se debe intubar rápidamente. Seguidamente se pasa a la segunda parte del protocolo en el que se evalúa la respiración y la ventilación: se debe asegurar el que se ausculte un flujo de aire bilateral y simétrico, la frecuencia respiratoria del paciente, el trabajo ventilatorio que realiza y se debe verificar que se tenga una adecuada oxigenación. En caso de que se encuentre alguna alteración en el patrón normal de ventilación se debe intervenir inmediatamente con el aporte de oxígeno suplementario. Además, como parte de la evaluación, se debe identificar la presencia de lesiones que pongan en riesgo inmediato la vida del paciente como neumotórax hipertensivo y la presencia de quemaduras circunferenciales de cuello y tronco. Si son éstas últimas las que no permiten una correcta ventilación se opta por una escarotomía precoz. (9,16,17)

A continuación, se evalúa si hay algún compromiso circulatorio importante y si hay sitios de sangrado que sean compresibles. Se valora la coloración de la piel, los pulsos periféricos, el llenado capilar y se identifica si hay quemaduras circunferenciales en las extremidades. En caso de ser necesario, se brinda el soporte circulatorio por medio de la colocación de al menos dos accesos venosos periféricos o un acceso central. En todo caso, es valioso reservar unidades de glóbulos rojos en el banco de sangre. Es importante también, iniciar prontamente un monitoreo cardiaco el cual se mantiene hasta al menos unas 24 horas dado que estos son pacientes que están en riesgo de presentar arritmias (16,18).

Luego se evalúa el aspecto neurológico; se evalúa el estado de la conciencia con la escala de coma de Glasgow, si hay algún déficit neurológico y en caso de que no este alerta ni orientado, se examina por lesiones asociadas o por consumo de sustancias. Una vez que se haya estabilizado al paciente en los aspectos anteriormente mencionados, se debe evaluar la extensión de la quemadura y verificar si hay alguna lesión menor o fractura. Así mismo, se deben tomar medidas para prevenir de la hipotermia dado que, al alterar la barrera de la piel por el trauma sufrido, el paciente pierde la capacidad de la regulación térmica. Se deben proporcionar mantas limpias para tratar de tener un control del ambiente. (9,16)

Además, como parte crucial de la adecuada estabilización del paciente gran quemado es fundamental iniciar la fluidoterapia lo antes posible. El paciente quemado está en gran riesgo de shock distributivo ante el gran desbalance que se provoca al haber una alteración en la permeabilidad capilar por la destrucción de las membranas celulares, de shock cardiogénico por fallo en la función del corazón como bomba y de shock hipovolémico, por lo que es vital iniciar una reanimación con fluidos precoz. El objetivo es evitar el estado de shock sin llegar a la sobrehidratación y sus consecuencias como edema pulmonar, edema cerebral, síndrome de distress respiratorio agudo, íleo intestinal, síndrome compartimental abdominal o en extremidades, aumento del riesgo de infecciones de heridas al retrasar el proceso de curación o anasarca. La solución ideal para la rehidratación es el lactato de Ringer sin embargo se puede utilizar también la solución fisiológica de NaCl en caso de que sea lo que está disponible, siempre y cuando se tenga un control estricto del estado ácido base para detectar y corregir la tendencia a la acidosis (15).

En el caso del paciente adulto quemado su utiliza la fórmula de Parkland modificada para estimar la cantidad de líquido a administrar al paciente. Ésta consiste en calcular el total de fluidos de resucitación como 4 mL x el porcentaje de la superficie corporal total quemada (TBSA) x el peso corporal en kilogramos. El 50% del total de fluidos de resucitación se administra durante las primeras 8 horas, y el resto durante las siguientes 16 horas. Las horas se cuentan a partir del momento en que ocurrió la lesión. Para obtener resultados óptimos, los fluidos deben iniciarse dentro de las primeras 2 horas después de la lesión por quemadura(19).

En pacientes gran quemados, como es el caso, siempre es mejor sobrestimar la necesidad de líquidos a restringir porque el porcentaje de superficie corporal total afectada no es el mejor determinante de la extensión de la quemadura, Como parte del abordaje se debe colocar una sonda Foley para poder hacer un adecuado cálculo de ingestas y excretas y valorar por medio de los cambios de coloración en la orina, si se continúa excretando hemoglobina y mioglobina (la orina es oscura y se va clarificando). El punto final primario de la resucitación es la producción de orina (mL/kg/h), y en pacientes quemados eléctricos se busca mantener un gasto urinario de >1-1.5 cc/kg/hora o 75-100 ml/hora. Además de la observación en los cambios de coloración sw l ORINA, hay que medir los valores de creatinina. hemoglobinuria y mioglobinuria en comparación con los niveles en sangre de hemoglobina y la creatina fosfoquinasa (CPK) para tener una noción certera de si mediante la fluídoterapia se está manteniendo una tasa de filtración glomerular adecuada que permita un adecuado aclaramiento de las sustancias (19).

Los valores de laboratorio del ácido láctico y del déficit de base son importantes ya que tienen un gran valor predictivo del pronóstico del paciente. Estudios recientes han determinado que el nivel inicial de lactato de un paciente con quemaduras es un predictor más fuerte de los resultados que el déficit de base, y la rápida eliminación del lactato se asocia con mejores resultados (20). En un gran estudio que investigó los niveles de lactato y los resultados de los pacientes con quemaduras, cuando los niveles de lactato se normalizaron dentro de las 24 horas posteriores a la lesión, la supervivencia por quemaduras alcanzó el 68%, mientras que los niveles de lactato superiores a 2 mmol/L 24 horas después de la lesión se asociaron con una tasa de supervivencia de solo el 32% (21).

Medidas adicionales se pueden poner en práctica si la orina no se aclara dentro de las primeras horas de la resucitación por quemaduras. Se ha utilizado el manitol y el bicarbonato de sodio en estos casos y ha demostrado tener resultados positivos. El manitol es un diurético osmótico que elimina los radicales libres generados por el hierro en la hemoglobina, aumenta la producción de orina y, por lo tanto, arrastra y elimina los componentes que producen una lesión renal intrínseca. Se administra a una dosis de 25g cada 6 horas. El bicarbonato de sodio se administra si el pH urinario después de 6 horas no ha normalizado y se realiza en infusión continua al 5% (22). Al alcalinizar la orina se favorece que la mioglobina sea más soluble y fácil de eliminar. De esta manera disminuye la precipitación de la mioglobina en los túbulos renales y mejora además la vasoconstricción renal inducida por la acidosis. (19)

COMPLICACIONES

Entre las causas que influyen en la mortalidad de los pacientes quemados destacan el género, la edad, la superficie quemada y su profundidad, la lesión de la vía aérea y periodo transcurrido al centro de atención (23). Sin embargo, más factores deben ser considerados en la quemadura eléctrica. En un estudio retrospectivo realizado en un hospital de Turquía, en el que se analizó el caso de 101 pacientes, se determino según los datos obtenidos que los factores principales que influyeron en la muerte de los pacientes fueron los niveles de creatinina fosfokinasa, el porcentaje de superficie corporal quemada, la duración del internamiento en UCI, la necesidad de intubación y el fallo renal (24).

En las quemaduras eléctricas, la rabdomiólisis es extensa. Esta condición presenta el riesgo de causar lesión renal aguda, como se ha comentado anteriormente, elevando los niveles de creatinina y provocando hiperuricemia en la que finalmente se está en un estado de oliguria y necrosis tubular aguda con necesidad de terapia de reemplazo renal. Adicionalmente, por la rabdomiólisis hay un desequilibrio electrolítico grave caracterizado por hipercalemia e hipocalcemia.(19). Además de la liberación de potasio al líquido extracelular debido a la destrucción muscular, la hemólisis de los eritrocitos conlleva la consiguiente salida de potasio intracelular hacia el plasma. La acidosis también se identifica como otro factor significativo que contribuye al desarrollo de hipercalemia. En la acidosis, el potasio intracelular es liberado en un intento de neutralizar la concentración de iones de hidrógeno y normalizar el pH del medio intersticial. En este caso, es importante notar que el potasio corporal total no cambia, pero hay desplazamientos en la concentración y valores dentro de cada uno de los compartimentos del cuerpo (25). El principal riesgo de una hipercalemia es que ésta induce a arritmias fatales.

En muchos casos, las personas que sufren de una quemadura eléctrica requieren algún tipo de intervención quirúrgica, ya sea porque presentaron un síndrome compartimental o porque eventualmente requieren la amputación de algún miembro. Debido al daño directo y térmico del paso de corriente, hay tanto una destrucción del músculo como una vasoconstricción generalizada que genera una isquemia regional en ciertos casos irreversible. El síndrome compartimental se define como una presión intracompartimental >30mmHg y se caracteriza por presentarse clínicamente con dolor, palidez, poiquilotermia, parestesias, ausencia de pulsos y parálisis de la extremidad (26). La fasciotomía agresiva se utiliza para prevenir la necrosis completa de los compartimentos afectados, preservando así las estructuras vitales y evitando el desarrollo de una isquemia irreversible que culmine en amputación (27). En un estudio realizado por Kopp et al se encontró una asociación entre niveles elevados de la creatinina fosfokinasa y el riesgo de amputación, que varió entre el 18% y el 56%. (28).

Estas son complicaciones graves y frecuentes que idealmente deben anticiparse o al menos tenerse presentes para poder actuar de manera rápida y eficiente.

CONCLUSIÓN

El paciente con quemaduras eléctricas presenta una amplia variedad de manifestaciones clínicas, independientemente de si fue expuesto a una corriente de bajo o alto voltaje. Se trata de un paciente complejo, en el que es crucial reconocer que la lesión interna suele ser mayor que la externa. Por lo tanto, la gravedad de la lesión no es siempre evidente desde el primer momento y no debe subestimarse. En el manejo de una quemadura eléctrica, se debe tratar al paciente como un paciente de trauma, aplicando rápidamente y de manera eficaz los protocolos necesarios para garantizar su supervivencia, dentro de los cuales se tiene como punto clave la pronta resucitación con fluidos. Un manejo inicial agresivo puede salvar la vida de muchos pacientes.

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