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El papel de la matrona en la hemorragia postparto: a propósito de un caso

El papel de la matrona en la hemorragia postparto: a propósito de un caso

Autora principal: Marta Carnicer Cebollada

Vol. XV; nº 12; 560

The role of the midwife in post-birth hemorrhage: about a case

Fecha de recepción: 14/04/2020

Fecha de aceptación: 22/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 560

Autoras:

Marta Carnicer Cebollada (Matrona, Hospital de Huesca, España)

Marta Villacampa Alonso (Matrona, Centro de Salud Valdespartera, Sector II Zaragoza, España)

Patricia Marcos de Marco (Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet, España)

María Ángeles Carrasco García (Matrona, Hospital de Huesca, España)

Patricia Cebrián Rodríguez (Matrona, Hospital de Jaca, España)

RESUMEN

En este artículo se ha llevado a cabo la revisión de la literatura científica mediante Medline plus, Scielo, Chochrane plus, Pubmed, Google Académico y Sociedad española de ginecología y obstetricia (SEGO).

La hemorragia postparto (HPP) ha sido y sigue siendo una complicación de causa obstétrica muy grave, ya que según multitud de estudios las mujeres que lo han padecido, muchas de ellas han requerido de: cuidados intensivos, de personal sanitario cualificado y de los fármacos y técnicas adecuadas para su tratamiento. Las mujeres procedentes del tercer mundo no suelen tener a su alcance tales medios y cuidados por lo que esta dolencia es más frecuente y por lo tanto más grave en países subdesarrolados y por consiguiente la mortalidad de estas mujeres es mayor1-9. El problema de la HPP es que no sabemos cuándo puede ocurrir, porque también es frecuente en pacientes que no tengan ningún factor de riesgo, por lo que los profesionales debemos estar atentos. El manejo activo del expulsivo debe realizarse siempre, al igual que el uso de oxitocina en perfusión continua durante las primeras horas del puerperio sea cual sea la vía del parto8,10,11.Como dicen los siguientes artículos consultados y referenciados4-7,10,12,13 y el protocolo de la SEGO14: “las cuatro causas más comunes de HPP son atonía uterina (tono); laceración, hematoma, inversión y ruptura uterina (trauma); tejido retenido o placenta invasiva (tejido); y coagulopatía   (trombina)”. Esta complicación se puede evitar en casi todos los casos cuando estamos en un medio sanitario adecuado, con profesionales sanitarios cualificados para ello  y teniendo a nuestro alcance protocolos y recomendaciones2,3,6,10.

Sea como fuere, la HPP es una complicación mundial que afecta a las mujeres y que puede ser evitada en muchos casos, ahí es donde entra en juego el papel de la matrona con sus conocimientos y habilidades y sobre todo, su capacidad para detectar de forma precoz una HPP1,7,14. Como dice Midred Guarnizo-Tole et al15. La enfermera es esencial en la detección temprana de riesgos que pueden llegar a comprometer la vida de la mujer. La enfermería ha construido evidencia en torno a su contribución en la salud materna.

Palabras clave: hemorragia postparto, cuidados de enfermería, enfermería obstétrica, guías de práctica clínica.

Abstract

In this article, a review of the scientific literature was carried out using Medline plus, Scielo, Chochrane plus, Pubmed, Google Scholar and the Spanish Society of Gynecology and Obstetrics (SEGO).

Postpartum haemorrhage (PPH) has been and continues to be a very serious complication of obstetric causes, since according to a multitude of studies women who have suffered it, many of them have required: intensive care, qualified health personnel and drugs and adequate techniques for its treatment. Women from the third world usually do not have such means and care within their reach, so this disease is more frequent and therefore more serious in underdeveloped countries and, consequently, the mortality of these women is higher1-9. The problem with PPH is that we do not know when it can occur, because it is also frequent in patients who do not have any risk factor, so professionals must be vigilant. The active management of the expulsive should always be carried out, as should the use of oxytocin in continuous infusion during the first hours of the puerperium, whatever the route of delivery.8,10,11 As the following consulted and referenced articles say4-7,10, 12,13 and the SEGO14 protocol: “the four most common causes of PPH are uterine atony (tone); laceration, hematoma, inversion and uterine rupture (trauma); retained tissue or invasive placenta (tissue); and coagulopathy (thrombin) ”. This complication can be avoided in almost all cases when we are in an adequate healthcare environment, with qualified healthcare professionals and having protocols and recommendations available to us2,3,6,10.

Be that as it may, PPH is a global complication that affects women and can be avoided in many cases, that’s where the role of the midwife comes into play with her knowledge and skills and above all, her ability to detect early HPP1,7,14. As Midred Guarnizo-Tole et al15 says. The nurse is essential in the early detection of risks that can compromise the woman’s life. Nursing has built evidence around its contribution to maternal health.

Keywords: postpartum hemorrhage, nursing care, obstetric nursing, clinical practice guidelines.

INTRODUCCIÓN

Actualmente la HPP se define según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros autores referenciados en este trabajo como “la pérdida estimada de sangre igual o mayor a 500 ml en los partos vaginales o igual o mayor a 1000 ml tras una cesárea”5,6,7,12,13,por lo que se podría decir que esta podría ser la definición universal. Una HPP puede clasificarse en precoz y tardía, la precoz se da en las primeras horas posparto (la más frecuente), que es la que ocupa nuestro caso clínico y la tardía suele ocurrir desde las primeras 24 horas hasta 6 semanas tras el parto3,6,7,11.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Antecedentes personales:

Mujer de 39 años, de nacionalidad española, sin antecedentes médicos de interés y antecedentes quirúrgicos de una cesárea y un legrado evacuador, sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes obstétrico-ginecológicos:

Menarquia: 12 años, menstruación: 3-4/30, contracepción: anticoncepción hormonal.

Fórmula obstétrica: 3-0-1-3 siendo todos los embarazos normales, un aborto diferido de primer trimestre y una cesárea por fallo de inducción en su primera gestación.

Resumen de la gestación actual:

Mujer de 39 años con fecha de última regla (FUR): 22/06/2019 y fecha probable de parto (FPP): 9/02/2010.

La gestante acude a todas las visitas durante todo el embarazo tanto de ginecología como de matrona, así como a las ecografías siendo catalogada la gestación de riesgo medio debido a ser mayor de 35 años, gran multípara y cesárea anterior.

Resultado de la analítica del primer trimestre: grupo sanguíneo 0 positivo, serologías negativas para VIH, VHB, lúes y rubéola inmune, urocultivo negativo, hemoglobina (Hb) de 12.1 g/dL y hematocrito (Hto) de 35%. Analítica y ecografías de segundo y tercer trimestre normales.

En la semana 34, en una de las consultas rutinarias, se tiene un hallazgo las cifras de tensión arterial (TA) por encima de la normalidad sin edemas: 150/96; 148/94; 156/91; 151/93; 142/95. Se ingresa a la gestante en la planta de alto riesgo obstétrico para estudio y observación. Se solicita analítica de sangre y orina de 24h y se pauta Labetalol 100 mg vía oral cada 12 horas con control de cifras tensionales y realización de registro cardiotocográfico (RCTG) cada 8 horas.

Durante el ingreso en el hospital las cifras de tensión se estabilizaron, el resultado de la analítica fue normal pero en la orina de 24 horas se observó proteinuria. El ingreso fue de 5 días normalizándose la tensión con el tratamiento pautado.

Tras el alta, la gestante fue vista una vez por semana en la consulta de alto riesgo obstétrico del hospital, realizándose en cada una de ellas un registro RCTG con monitorización de TA.

En la semana 38 se volvió a objetivar tensiones por encima de 140/90, presencia de edemas y un RCTG dudoso y dinámica uterina (DU) irregular no percibida por la paciente. Refiere haber tenido contracciones las noches anteriores por lo que se realiza un tacto vaginal (TV): cérvix posterior, semiblando, borrado 70%,  permeable 2 dedos amplios (unos 3 cm), cefálica insinuada y bolsa amniótica íntegra. Se diagnostica preeclamsia leve y se decide ingresar a la gestante nuevamente en la planta de alto riesgo obstétrico para preinducción con sonda de doble balón (SDB), en este caso no están indicadas las prostaglandinas vaginales debido a que la gestante tiene una cirugía uterina anterior. El tratamiento farmacológico fue reforzado con Labetalol 100 mg cada 8 horas y control de cifras tensionales y RCTG cada 8 horas o según clínica de parto y se le colocó una vía periférica de calibre 18G.

Durante la preinducción se hallaron cifras tensionales límite y el RCTG dio resultados de bienestar fetal en todo momento. A las 6 horas de la inserción de la SDB, empezó a tener contracciones más regulares de mediana intensidad, se le hicieron los RCTG y TV pertinentes. Después de una hora de la última exploración volvió a avisar por expulsión de la SDB  y DU regular cada 3 minutos, se realizó otro TV: cérvix centrado, Borrado 100%, dilatado 4 cm, cefálica situada en el sobre estrecho pélvico y bolsa íntegra. La matrona responsable de la planta decide ingresarla en dilatación.

Trabajo de parto:

Inmediatamente la gestante fue recibida por la matrona de partitorio, se monitorizó al feto, se preparó la oxitocina para perfusión y se le colocó un suero de Ringer Lactato de 500cc. Después de esto, se avisó a anestesia y se le administró anestesia epidural, al finalizar la técnica analgésica la gestante tuvo sensación de pujo, el feto estaba en tercer plano y pasó a paritorio.

En el paritorio se rompió la bolsa de forma espontánea en uno de los pujos y se observan aguas claras. A las  19:03 horas se produce un parto eutócico, mujer de 3.790 gramos y con un test de Apgar 9-10-10 valorado por pediatra de guardia. El alumbramiento fue dirigido con 10 unidades internacionales (UI) de oxitocina administradas en 100ml de suero fisiológico a pasar en 5-10 minutos. Se objetiva periné íntegro.

Problema potencial: HPP

El alumbramiento fue costoso con una duración de 27 minutos tras el nacimiento del bebé, una vez realizado el alumbramiento se comenzó una perfusión de 10 UI de oxitocina en 500cc de suero fisiológico a 120 ml/h. La paciente comenzó a sangrar de forma profusa, a la exploración uterina, se diagnosticó una atonía uterina. Se avisó a obstetra de guardia y mientras tanto la matrona iniciaba las primeras maniobras con masaje uterino bimanual y vaciamiento de la vejiga urinaria. Acudieron varios obstetras y otra matrona. Mientras que los obstetras valoraban la hemorragia y seguían con el masaje uterino que había iniciado la matrona que atendió el parto, las matronas monitorización a la paciente que tenía claros signos de hipotensión. Canalizaron otra vía venosa, realización de extracción de sangre y pruebas cruzadas y a su vez administración de coloides, prostaglandina E2, ácido tranexámico y oxitocina endovenosa. A pesar de lo anterior persistía la atonía uterina y la mujer seguía sangrando por lo que se decidió colocar un balón de Bakri como taponamiento uterino. Tras su colocación, se objetivó un descenso considerable del sangrado a los pocos minutos tras su inserción. El resultado del hemograma fue una hemoglobina de 5.7 g/dl por lo que se decidió la administración de 2 concentrados de hematíes.

Se estimó una pérdida de unos 1400 cc de sangre, la paciente fue ingresada en observación durante 7 horas hasta que se estabilizó y se le hizo un segundo hemograma tras la administración de los dos concentrados siendo el resultado una hemoglobina de 8.1 g/dl.

Subió a planta de puérperas donde inició la lactancia materna. El balón de Bakri se retiró al día siguiente sin incidencias. Antes del alta la paciente recibió dos dosis de hierro intravenoso en dos días alternos y tras el alta se pautó hierro oral hasta que terminara la lactancia materna exclusiva y control analítico al alta con resultados normales y una semana tras el alta. El ingreso en la planta de puérperas fue de 4 días.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE LA HPP

En nuestro caso clínico la causa fue la atonía uterina que es la causa más frecuente. Pero también nuestra gestante tenía otros factores de riesgo a tener en cuenta, estos eran: edad materna mayor de 35 años, multiparidad, inducción del parto, recién nacido de peso 3800 gramos y preeclamsia leve. Existen otros factores a tener en cuenta con son desgarros o laceraciones sangrantes, rotura uterina o alteraciones en la coagulación, estas últimas pueden ser conocidas o desconocidas3,10,16-19

RECOMENDACIONES Y EL PAPEL DE LA MATRONA EN LA HPP

La matrona es la figura principal en la atención al parto, por lo que, es la primera en detectar de forma temprana una HPP y poner en marcha el protocolo de actuación que haya en cada hospital. Por ello, la matrona debe de saber qué pasos se deben de realizar y sobretodo saber identificar una hemorragia ya que en muchas ocasiones se infravalora la cantidad de sangre perdida 2,3,7,9,15. En nuestro caso clínico, la figura de la matrona ha estado presente en todo momento, realizando la vigilancia y los cuidados pertinentes durante todas las fases del parto.

El puerperio inmediato y precoz debe ser realizado por una matrona. Se basa en la exploración física, incluyendo la involución del útero, valoración de metrorragia y el estado de la sutura perineal en búsqueda de hematomas o sangrados de la misma. Se debe realizar la toma de constantes vitales, el control de temperatura, evaluación el dolor, micción antes de las 6 horas postparto y asegurar el inicio precoz de la lactancia materna en cuanto sea posible7,11,15, en el caso que alguno de estos ítems no estén dentro de la normalidad, se deberá de avisar al médico responsable. La evidencia dice que el recién nacido debe estar con su madre siempre ésta esté bien, en nuestro caso el recién nacido estuvo realizando piel con piel con el padre y recibió 2 tomas de lactancia artificial debido al estado de la madre.

La matrona garantiza el cuidado de la mujer y es la encargada de la enseñanza tanto del cuidado del recién nacido como de su autocuidado, procurando el bienestar de la madre y de su bebé1,15.

CONCLUSIONES

La HPP es una complicación perfectamente evitable. La actuación multidisciplinar de nuestro caso clínico fue coordinada y se produjo el efecto esperado. Pero a veces estas medidas son insuficientes por lo que puede terminar en una histerectomía o lo que es peor, causar la muerte de la paciente por hemorragia masiva.

Se tiene que estar alerta ante cualquier acontecimiento fuera de lo normal que pueda ocurrir durante el trabajo de parto, parto o alumbramiento ya sea ante una gestante sin ningún factor de riesgo o como en nuestro caso con riesgo evidente, ya que, una HPP requiere una actuación rápida y nunca hay menospreciar cualquier pérdida hemática. Una HPP por atonía uterina es un acontecimiento muy agudo y afortunadamente la clínica aparece de forma muy rápida.

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