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El papel del odonto-estomatólogo en la disfagia orofaríngea

El papel del odonto-estomatólogo en la disfagia orofaríngea

Autor principal: Álvaro Limones Burgos

Vol. XVI; nº 9; 508

The role of the odonto-stomatologist in oropharyngeal  dysphagia

Fecha de recepción: 15/02/2021

Fecha de aceptación: 29/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 508

Autores: 

Álvaro Limones Burgos, odontólogo, especialista en Implantoprótesis U.C.M, España.

Alicia Celemín Viñuela, profesora Contratada Doctora, Facultad de Odontología  U.C.M, España.

Juan Martínez Vázquez de Parga, profesor Titular, Facultad de Odontología, U.C.M, España.

RESUMEN

La Disfagia Orofaríngea, es: “la dificultad para formar y/o desplazar el bolo alimenticio de manera segura y eficaz desde la boca al esófago, pudiéndose producir aspiraciones orofaríngeas, desnutrición, deshidratación y/o disminución de la calidad de vida”. El objetivo de este trabajo es describir y actualizar la información publicada sobre las condiciones orales que repercuten en la Disfagia Orofaríngea y su prevención en el campo de la odonto-estomatología. Se realizó una revisión de la literatura para describir y actualizar la información de este tema. Se localizaron 137 artículos, de los cuales 23 artículos relevantes al estudio fueron descargados e incluidos en la síntesis cualitativa. Prevenir ciertas complicaciones de la Disfagia Orofaringea es competencia de odontoestomatólogos, así en estos pacientes se debería: Garantizar una correcta salivación, Asegurar la función masticatoria y Mantener la seguridad de la deglución para evitar infecciones respiratorias o neumonías broncoaspirativas.

Palabras clave

Odontología, Disfagia Orofaringea, Masticación, Salivación, Elaborina

ABSTRACT

The Oropharyngeal Dysphagia is: «the difficulty in forming and / or moving the bolus safely and effectively from the mouth to the esophagus, being able to produce oropharyngeal aspirations, malnutrition, dehydration and / or decreased quality of life.» The objective of this work is to describe and update the published information on the oral conditions that have an impact on Oropharyngeal Dysphagia and its prevention in the field of odonto-stomatology. A literature review is performed to describe and update the information on this topic. 137 articles were located, of which 23 articles relevant to the study were downloaded and included in the qualitative synthesis. Preventing certain complications of Oropharyngeal Dysphagia is the competence of odontostomatologists, so these patients should: Ensure proper salivation, Ensure masticatory function and Maintain swallowing safety to avoid respiratory infections or bronchoaspirative pneumonias.

Keywords Dentistry, Oropharyngeal Dysphagia, Chewing, Salivation, Elaborinas

INTRODUCCIÓN                                                                                                                                            .                     

La Disfagia Orofaringea (DO), recogida en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9 y CIE-10) publicadas por la Organización Mundial de la Salud1, es una patología frecuente en pacientes con enfermedades neurológicas y en población geriátrica. Se define como: “la dificultad para formar y/o desplazar el bolo alimenticio de manera segura y eficaz desde la boca al esófago, pudiéndose producir aspiraciones orofaríngeas, desnutrición, deshidratación y/o disminución de la calidad de vida”. Puede deberse a causas estructurales o funcionales. Las causas estructurales, pueden ser tumores de las áreas esofágica o otorrinolaringológica, osteofitos cervicales, estenosis esofágicas, secuelas post-quirúrgicas o post-radioterápicas y son rápidamente diagnosticadas por métodos endoscópicos y de imagen. Sin embargo, la Disfagia Orofaríngea es con mayor frecuencia una alteración funcional, que puede ocurrir durante la masticación, la insalivación, la propulsión del bolo, la reconfiguración orofaríngea después de la deglución o durante la apertura del esfínter esofágico superior (EES).

La masticación e insalivación tienen lugar dentro del ámbito de la cavidad oral, parte anatómica y funcional del aparato estomatognático que es competencia de estomatólogos y odontólogos. Tanto es así que el área oclusal funcional total de los dientes, la dinámica mandibular, la neuromusculatura asociada y la secreción salival generan, en los alimentos ingeridos, las mayores alteraciones físicas de todo su recorrido por el aparato digestivo. Una correcta habilidad masticatoria permite que el bolo alimenticio vaya siendo adaptado, en tamaño, consistencia y forma, para una posterior deglución favorable. La DO en el ámbito estomatológico representa un capítulo poco estudiado e investigado, lo que podría tener efectos deletéreos en la atención de los pacientes que la padecen. En este trabajo se proporcionará una descripción general del papel que juega el odonto-estomatólogo en la prevención de la DO.

OBJETIVO                                                                                                                                                       .

  • Describir y actualizar la información publicada sobre las condiciones orales que repercuten en la Disfagia Orofaríngea y su prevención en el campo de la odonto-estomatología, en los últimos 50 años.

MATERIAL Y MÉTODO                                                                                                                                 .

Se trata de un trabajo de revisión de la literatura publicada para describir y actualizar la información acerca de este tema. La búsqueda de artículos se ha realizado en septiembre de 2020.

Para ello, se han utilizado las siguientes bases de datos: MEDLINE-PubMed (vía Ovid), SCOPUS; Web of Science (WOS) y la Biblioteca Cochrane. La búsqueda electrónica ha abarcado tres idiomas: Inglés, Francés y Español. Solo se han tenido en cuenta artículos publicados en los últimos 50 años (desde 1970, hasta el presente). Los términos de búsqueda introducidos en las bases de datos han sido los siguientes: 1#((“Oropharyngeal dysphagia” [All Fields] OR “Deglutition disorders” [MeSH Terms]) AND “Oral health” [MeSH Terms])   2#((“Disfagia orofaríngea” OR “Trastornos de la deglución”) AND “Salud Oral”)  3#((“Dysphagie oropharyngée” OR “Troubles de la déglutition”) AND “Santé buccale”). Los criterios de inclusión de artículos fueron: Revisiones sistemáticas, Meta-análisis, ensayos clínicos controlados, estudios de casos y controles, estudios de cohortes, series de casos, casos clínicos, revisiones de la literatura anteriores, protocolo y guías de manejo de estos pacientes, tanto “in vivo” como “in vitro”. Los datos estadísticos sobre población residente en España fueron obtenidos a partir de la página web del Instituto Nacional de Estadística: www.ine.es.

La búsqueda electrónica fue completada por una búsqueda manual a través de las referencias encontradas en los artículos para identificar cualquier artículo adicional de relevancia. También se utilizaron las bases de datos de las siguientes revistas de impacto en el campo de la odontología: “Journal of Prosthodontic Research”, “Journal of Prosthetic Dentistry”, “Oral diseases”, “Journal of oral Pathology & Medicine”, “Journal of Oral Rehabilitation, Gerodontology”, “Journal of Public Health dentistry”, “International Journal of Prosthodontics”, “Journal of Advance Prosthodontics” y “Revista Internacional de Prótesis Estomatológica”;  en el campo de la nutrición:  “Annual Review of Nutrition”, “Advances in Nutrition”, “American Journal of Nutrition”, “Nutrition Reviews”, “International Journal of Behavioural Nutrition and Physical Activity”, “Clinical Nutrition”, “Nutrition Research Reviews”, “European Journal of Nutrition”, “Journal of Nutrition y International Journal of Eating Disorders”; y en el campo de la otorrinolaringología:  “Dysphagia” y “JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery”.

RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA                                                                                                               .

Siguiendo la metodología de búsqueda descrita en el epígrafe anterior, se localizaron 137 artículos, de los cuales 23 artículos relevantes al estudio fueron descargados a texto completo e incluidos en la síntesis cualitativa.

DISCUSIÓN                                                                                                                                                                                                  .  

Esta enfermedad recogida en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización mundial de la salud (OMS)1, afecta del 30 al 40% de las personas de edad avanzada2. Solo en España, el 18,4% de la población es mayor de 65 años con datos de 2018.

Cuando se trata de pacientes con enfermedades neurológicas, la DO afecta: del 27 al 64% de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular3, entre un 52 y 82% de los enfermos de Parkinson; al 40% de los pacientes con miastenia gravis; al 44% de los pacientes con esclerosis múltiple4; hasta el 84% de los pacientes con Alzheimer; al 80% de los pacientes que han recibido tratamiento quirúrgico o radioterápico por tumores orofaríngeos, laríngeos y del área maxilofacial y además, es considerado el síntoma inicial en el 60% de los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) 5.

El funcionamiento y la coordinación durante la deglución se mide, de forma precisa, mediante estudios videofluoroscópicos. A través de esta técnica de exploración radiológica dinámica, se puede observar como los individuos jóvenes y sanos presentan una respuesta motora orofaríngea de duración muy breve. Por el contrario, en los pacientes con disfagia neurogénica y en pacientes ancianos la duración de la respuesta motora orofaríngea está profundamente alargada. Esta situación puede originar dos grupos de complicaciones de gran trascendencia clínica: 1. si se produce una disminución de la eficacia de la deglución, el paciente puede presentar desnutrición y/o deshidratación; y 2. si se produce una disminución de la seguridad de la deglución, se va a producir una aspiración.

Las aspiraciones orofaríngeas secundarias a la DO ocasionan frecuentes infecciones respiratorias. Hasta un 50% de los pacientes que aspiran desarrollan una neumonía aspirativa (NA), con una mortalidad asociada de hasta el 50%6. Se diagnostica una NA cuando existe evidencia radiológica de condensación pulmonar, causada por el paso al árbol traqueobronquial de una cantidad importante de secreciones contaminadas en pacientes con alteraciones de la motilidad orofaríngea o gastroesofágica. Por otro lado, como consecuencia de la desnutrición y una disminución de la ingesta hídrica, los pacientes presentan una serie de acontecimientos (pérdida de peso, disminución de la salivación, alteraciones en la función masticatoria y músculos deglutorios etc.) que lógicamente agravarían aun más la DO.

El edentulismo, la xerostomía, la hiposialia o asialia y los trastornos neurodegenerativos, neuromusculares o de la articulación temporomandibular van a repercutir directamente en la eficiencia masticatoria y en la malformación del bolo alimenticio. Por lo que podrían considerarse factores de riesgo para los pacientes con DO. A continuación, se describirá detalladamente cada uno de ellos.

LA MASTICACIÓN Y EL EDENTULISMO

La DO está íntimamente relacionada con la masticación y la formación del bolo. Los ciclos masticatorios sirven para formar un bolo bien lubricado y cohesivo a través de la saliva y la trituración de alimentos con los dientes. Hasta la fecha, muy pocos artículos han investigado la relación entre la pérdida dental y la función deglutoria. La evidencia científica que evalúa las condiciones orales que influyen en la disfagia orofaringea, es escasa.

Brochier C. et al.7,  Okamoto N. et al.8,  Sawaga K. et al.9 y Okabe Y. et al.10 son algunos de los pocos estudios publicados en la literatura que reportan sobre la relación edentulismo-deglución. A través de estos estudios observacionales prospectivos se evalúan los factores dentales que influyen en la deglución en general (no específicamente en la DO), y sus resultados muestran que los pacientes con más pérdidas dentarias, presentan una menor eficacia masticatoria, una peor formación del bolo y por consiguiente, una mayor dificultad para tragar. Concluyen que la rehabilitación con prótesis dentales, sobretodo en sectores posteriores, permite mantener la masa muscular, mejorar la función masticatoria y la formación de un bolo más fácilmente deglutido. Incluso aunque las fuerzas oclusales que se consignan con determinadas prótesis, no sean las idóneas del paciente déntulo 7-10,22.

LA SALIVA

La saliva juega un papel importante en la protección de los tejidos orales, hidratando la mucosa, actuando en la retención de prótesis mucosoportadas y en la formación del bolo. Es un fluido orgánico complejo secretado en la cavidad oral de manera continua por las glándulas salivales mayores (sublingual, submaxilar y parótida) y menores. Está compuesto principalmente de agua (98-99%) y de varias sustancias orgánicas e inorgánicas (1-2%), dentro de las cuales destacan las proteínas salivares involucrada en la mayoría de funciones de la saliva. Como por ejemplo,  inmunoglobulinas, mucinas, lisozimas (como la lisozima de Fleming con actividad antibacteriana, antiviral, antinflamatoria, analgésica, antitumoral, etc.), o enzimas (como la enzima Alfa-amilasa que participa en la digestión oral del almidón)11,23.

La sensación de boca seca, con o sin reducción de flujo salival se conoce como Xerostomía. La cual dificulta la formación del bolo y por tanto, la deglución. La xerostomía afecta al 25% de la población y su prevalencia aumenta con la edad12. Al Hamad A. et al.12 en la última revisión sistemática con meta-análisis sobre el tratamiento del Síndrome de boca seca hasta la fecha, indica que la función salival se puede estimular con el uso de sialogogos tópicos, gomas libres de azúcar y fármacos parasimpaticomiméticos como pilocarpina de forma eficaz, apoyándose en niveles de evidencia 1A según los criterios del “Oxford Centre for Evidence-Based Medicine” (OCEBM). Cuando la función glandular está comprometida de manera irreversible, se puede considerar sustitutos salivales en forma de geles o aerosoles, e incluso, otras intervenciones no farmacológicas con poca evidencia, como la acupuntura y la neuroelectroestimulación, también se han utilizado en un intento por  aumentar la producción de saliva y reducir los síntomas de boca seca asociados12.

TRASTORNOS DE LA ATM

Gilheany O. et al. 13 señalan que los trastornos de la articulación temporomandibular que cursan con dolor masticatorio o fatiga masticatoria, contribuyen a una mayor DO. Esta revisión sistemática propone estudios con electromiografías para valorar objetivamente la eficacia de la masticación, midiendo: fatiga muscular, resistencia y tolerancia al ejercicio.

ESTRATEGIAS BASADAS EN ADAPATACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN

Groher M. et al.14 estudió el efecto terapéutico de modificar el bolo aportándole determinada viscosidad, midiendo la seguridad de la deglución y la prevalencia de episodios de neumonía. Este estudio incluyó a pacientes (n = 56) con disfagia crónica que habían presentado al menos un episodio de neumonía aspirativa. Después de 6 meses de intervención, el autor llegó a la conclusión de que el grupo sin adaptación había experimentado significativamente más episodios de neumonía que el grupo con una dieta con adaptación tanto de los sólidos como de los líquidos mediante espesantes. En esta línea, Bhattacharyya N. et al.15 y Clavé P. et al.16 concluyen que el incremento de viscosidad mejora significativamente la eficacia y la seguridad de la deglución, y reduce la prevalencia de aspiraciones.

Steele C. et al.17, en la última revisión sistemática, hasta la fecha, sobre la textura de los alimentos y la modificación de la consistencia de los líquidos para mejorar la deglución de los pacientes con DO, indica que aún se desconoce el grado exacto de viscosidad para tener un efecto beneficioso en la eficacia y seguridad de la deglución, y evitar así aspiraciones. Refleja que los líquidos más espesos tienen menos probabilidades de ser aspirados, pero son más propensos a dejar residuos tras la deglución que podrían ser aspirados posteriormente. Así, concluye que deberá aumentarse la viscosidad gradualmente hasta que se asegure una deglución segura.

La  nutrición es una de las tres funciones vitales por excelencia de los seres vivos y debe llevar a la persona a una plena satisfacción gustativa, olfativa, nutricional, emocional y lúdica18. A esto se le conoce como Nutrición Emocional (NE). Es frecuente que estos pacientes que requieren una alimentación modificada a base de espesantes, trituración mecánica o líquidos, la encuentren poco apetecible, insípida, repetitiva o monótona con el paso del tiempo19. Debe tenerse en cuenta además que cualquier recomendación o norma dietética que no considere las preferencias gustativas y los hábitos alimentarios de los pacientes, estará condenada al fracaso. Por ello para dar solución al problema y garantizar una correcta alimentación emocional en estos pacientes, el grupo formado por Firo Vázquez, el personal de la cátedra de Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Murcia y médicos estomatólogos de la UCM, parecen haber dado con la tecla con el desarrollo de las “Elaborinas” 20. Unas harinas obtenidas a partir de platos preparados que permiten cocinar con ellas nuevos platos con diferentes texturas y presentación, pero manteniendo los mismos nutrientes, olores y sabores del plato original. Esta técnica mejora notoriamente la calidad de vida de estos pacientes, su nutrición y posiblemente su seguridad durante la deglución, disminuyendo la frecuencia de aspiraciones orofaríngeas 21. Gracias a la investigación gastronómica, tenemos nuevas técnicas de presentación de las dietas blandas como espumas, esferificaciones, mousses, gelatinas, bizcochos, cremas, etc. que contribuyen a una mayor satisfacción en la alimentación de los pacientes con DO, mejorando  de forma significativa su calidad de vida.

 CONCLUSIONES                                                                                                                                             .

La Disfagia Orofaringea es una enfermedad frecuente en población geriátrica y en enfermedades de base neurológica. Prevenir ciertas complicaciones de la Disfagia Orofaringea es competencia de estomatólogos y odontólogos, por ello en estos pacientes se debería:

  1. Garantizar una correcta salivación mediante el uso de sialagogos tópicos, gomas libres de azúcar y fármacos parasimpaticomiméticos como pilocarpina.
  2. Asegurar la función masticatoria con la reposición de piezas dentarias perdidas mediante prótesis dentales.
  3. Asegurar una correcta salivación en el Síndrome de boca seca y de boca ardiente.
  4. Controlar los trastornos temporomandibulares que cursan con dolor masticatorio.
  5. Mantener la seguridad de la deglución para evitar infecciones respiratorias o neomonias broncoaspirativas, incrementando la viscosidad y la consistencia de los líquidos.
  6. Favorecer la alimentación e ingestión de los nutrientes necesarios; mediante la incorporación de la nutrición emocional y las Elaborinas.

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