El resurgimiento del sarampión en el siglo XXI: una revisión necesaria
Autor principal: José Mauro Quirós Salas
Vol. XIX; nº 10; 305
Measles resurgence in the XXI century: a much needed review
Fecha de recepción: 17/04/2024
Fecha de aceptación: 27/05/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 305
Autores: Dr. José Mauro Quirós Salas1, Dra. Ariela Brealey Mora2, Dra. Andrea Guerrero Vega3, Dra. Valeria María Esquivel Ballestero4
- Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0008-2857-8185.
- Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0006-0560-6177
- Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0006-7698-9830
- Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0001-0697-3343
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
El sarampión es una enfermedad altamente contagiosa provocada por un virus ARN, prevenible mediante vacunación. Previo a la introducción de la vacuna en 1963, provocaba millones de casos y muertes anualmente alrededor del mundo. Alcanzar la inmunidad de rebaño mediante tasas de vacunación de 93-95% llevó a su erradicación en varios países, sin embargo, su resurgimiento actual está ligado a cambios poblacionales, inadecuadas políticas de vacunación y el movimiento antivacunas. El virus, con distribución global, afecta principalmente a niños, con una recuperación sin complicaciones esperable en la mayoría de casos, sin embargo, pueden ocurrir casos severos en estado de desnutrición o compromiso inmunitario. La enfermedad progresa por cuatro estadios: incubación, catarral, exantemático y de convalecencia. A pesar de ser ampliamente estudiado, su resurgimiento destaca la importancia de revisar los aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y preventivos del sarampión.
Palabras clave: sarampión, vacunación, epidemiología, sintomatología, prevención.
Abstract
Measles is a highly contagious disease caused by a RNA virus, preventable through vaccination. Prior to vaccine introduction in 1963, it caused millions of cases and deaths annually worldwide. Achieving herd immunity through vaccination rates of 93-95% led to its eradication in several countries, yet recent resurgence links to population changes, inadequate vaccination policies, and the anti-vaccine movement. The virus, with global distribution, primarily affects children, with an expected non complicated recovery in most cases, although severe cases occur with malnutrition or compromised immunity. The disease progresses through four stages: incubation, catarrhal, characteristic maculopapular rash, and convalescence. Despite being extensively studied, its current resurgence underscores the importance of revisiting epidemiological, clinical, diagnostic, and preventive aspects.
Keywords: measles, vaccination, epidemiology, symptomatology, prevention.
Introducción
El sarampión es una enfermedad causada por un virus ARN perteneciente al género Morbillivirus, de la familia Paramyxoviridae. (1) Esta enfermedad es altamente contagiosa, sin embargo, prevenible mediante inmunización por vacunación. (2) Previo a la introducción de la vacuna en 1963 se reportaban hasta 163 millones de casos anuales y hasta 6 millones de muertes alrededor del mundo. (3) Se estima que, para alcanzar la inmunidad de rebaño, se requiere una tasa de vacunación de entre 93-95%, y gracias a esta se logró su erradicación en varios países. (4) Sin embargo, en los últimos años ha habido un resurgimiento de los casos de sarampión, que se relacionan con cambios poblacionales, inadecuadas políticas de vacunación y el movimiento antivacunas. (5)
El virus del sarampión posee distribución mundial, y fue introducido a América en el siglo XVII por los colonizadores europeos, con los primeros casos reportados en humanos reportados desde el siglo XI. (4) El reservorio de esta enfermedad es exclusivamente humano, y su transmisión se da por vía aérea mediante secreciones respiratorias y aerosoles al hablar, toser o estornudar desde una distancia de aproximadamente 1m, e incluso (aunque menos frecuentemente) mediante fómites contaminados con secreciones nasofaríngeas. (6) La mayoría de los casos se da en la infancia, con una minoría de estos siendo graves, aunque en casos de concomitancia con desnutrición y compromiso del sistema inmune puede presentarse con mayor severidad. (1)
Comúnmente, se suelen identificar 4 etapas claras en la evolución de la enfermedad, inicialmente con un periodo de incubación desde la exposición e ingreso del virus al nuevo individuo, seguido por un periodo catarral que se caracteriza fiebre alta, cefalea, síntomas catarrales y malestar general y en algunos casos se presentan las características manchas de Koplik en la mucosa oral. (7) Posteriormente se presenta el exantema maculopapular violáceo característico, de forma descendente, que respeta manos y pies y persiste hasta por 10 días y por último se da la fase de convalecencia. (6)
A pesar de ser una enfermedad ampliamente estudiada y conocida, el resurgimiento actual de la misma y el peligro que esto conlleva hacen que sea importante repasar los aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y preventivos de ella, por lo que esta revisión busca refrescar dichos puntos en una coyuntura que implica la necesidad de su conocimiento pleno.
Metodología
Esta revisión bibliográfica incluyó 15 artículos en idiomas inglés y español, con una antigüedad no mayor a 5 años. Para la búsqueda de dicho material se utilizaron los motores de búsqueda de Google Académico y PubMed, utilizando las palabras clave “sarampión”, “vacunación”, “epidemiología”, “sintomatología”, “prevención” y sus homónimos en inglés. Se excluyó todo material publicado previo al 2020 y estudios con información basada en regiones geográficas o situaciones epidemiológicas específicas y no extrapolables a las generalidades del tema.
Epidemiología
El sarampión es una de las enfermedades más contagiosas que afecta a los humanos, siendo estos el único reservorio de la enfermedad, con un número reproductivo básico (R0) de entre 12-18; lo que quiere decir que se espera que una persona infectada infecte a otras 12-18 personas. (4,5,6,8). Se caracteriza también por afectar en mayor medida en invierno, debido al incremento de reuniones en lugares cerrados y la apertura de centros educativos; pero también según el incremento de individuos sensibles (no inmunizados) desde los brotes previos, e incluso se ve afectado por las tasas de nacimiento. (1)
Un análisis sistemático del 2022 analizó datos del Global Burden of Disease Study del 2019, en el que se concluye que en la época entre 1990-2019 hubo un descenso en la incidencia del sarampión a nivel mundial de alrededor de 84%, pasando de casi 81 millones en 1990 a poco menos de 13 millones de casos globales en 2019, siendo los niños de edad preescolar (<5 años) la población más afectada por esta enfermedad, conformando al menos un 80% del total de los casos. (4,8)
Sin embargo, se describe desde el 2016 un resurgimiento generalizado del sarampión, debido a campañas de vacunación y políticas de salud insuficientes en muchos países, por lo que se ha observado un retroceso en países que previamente habían declarado la enfermedad como erradicada, con la reaparición de casos endémicos en múltiples países de América y Europa. (8)
Fisiopatología
El virus del sarampión consiste en una cadena de ARN sencilla, no fragmentada, de alrededor de 16000 nucleótidos que codifica 8 proteínas distintas, rodeada por una nucleocápside esférica y pertenece al género Morbillivirus de la familia Paramyxoviridae. (1,4,7) Las proteínas codificadas descritas corresponden a 6 proteínas estructurales que son hemaglutinina, proteínas de fusión, nucleoproteína, fosfoproteína, proteína polimerasa larga, proteína de la matriz y 2 proteínas no estructurales llamadas V y C, involucradas en el bloqueo de la respuesta inmune innata. (7,9) El virus ingresa al cuerpo a través de gotas de Flügge (>5µ) expulsadas al toser, estornudar o hablar a una distancia de 1m antes de que se depositen, o por aerosoles (<5µ) de secreciones nasofaríngeas que pueden permanecer por varias horas en el aire. (1,6) Es menos común su transmisión a través de fómites contaminados, donde el virus puede permanecer hasta por 2 horas, y se ha descrito el ingreso a través de células de la conjuntiva. (5,6,10)
A pesar de ingresar a través del tracto respiratorio, el principal blanco de infección inicial del virus son las células del sistema inmune presentes en este, incluidas las células T de memoria, células B naive y activadas, los macrófagos y las células dendríticas, a través de los receptores CD46 y CD150, y lo hace mediante la proteína hemaglutinina. (4,9,10) El virus también es capaz de ingresar a través del receptor nectina-4 presente en las células del epitelio respiratorio, sin embargo, se describe que esta no es la principal forma de infección del virus, debido a que este receptor se encuentra en la membrana basolateral de estas células epiteliales, dificultando el contacto directo con el mismo. (10) Luego de este contacto inicial, es la proteína de fusión la que permite el paso del ARN viral al citoplasma de la célula. (4)
Inicialmente el virus se multiplica en el epitelio respiratorio y el sistema fagocítico mononuclear local, con una posterior migración de estas células infectadas a tejidos linfoides asociados a los bronquios o al drenar en nódulos linfáticos locales. (4,10) Posteriormente, a través del sistema fagocítico mononuclear, el virus se disemina mediante el torrente sanguíneo hasta células epiteliales y endoteliales de otros órganos (bazo, hígado, cerebro, pulmones, tracto gastrointestinal, piel y riñones, por ejemplo. (7,9,10) Esta diseminación sistémica suele ser silente o asintomática y puede durar entre 7-14 días. (9)
Después de esta primera fase de alcance sistémico del virus, se alcanza una fase prodrómica, la cual suele durar alrededor de 2-4 días, que se puede extender hasta los 10 días, en la cual los pacientes suelen experimentar tos y fiebre (principalmente), algunas veces acompañadas por diarrea, vómitos, conjuntivitis y/o linfopenia. (4,6,10) La fiebre provocada por el sarampión suele caracterizarse por ser alta y sostenida de hasta 40ºC, y puede acompañarse por convulsiones febriles, cefalea, somnolencia y malestar general. (1,6) Posteriormente, puede darse la aparición de las manchas de Koplik, las cuales son patognomónicas de la enfermedad, y consisten en micropápulas de color blanco, con halo rojizo circundante en mucosa yugal y cara interna de mejillas al nivel de segundo molar (pueden hallarse manchas similares en mucosa labial, palpebral, conjuntival, nasal, vaginal y faríngea) y suelen preceder al exantema generalizado por 1-2 días. (1,3,5,6)
Hay que recalcar que, a nivel pulmonar, la replicación viral en la superficie apical del epitelio respiratorio lesiona estas células, lo que provoca daño epitelial en el lumen de los bronquios y bronquiolos, estimulando la tos, y favoreciendo la transmisión del virus a nuevos hospederos. (7,10) Es precisamente por esto que el periodo de mayor contagiosidad del sarampión, se da desde el inicio de este periodo, hasta 4 días después de la aparición del exantema. (4,5,7) Esto contribuye a que el sarampión tenga una de las tasas de contagiosidad más elevadas entre los virus que afectan a los humanos. (4,5)
Una vez que aparece el exantema, da inicio a la 3ª fase de la enfermedad. (6) Este periodo puede suele durar entre 3-5 días (hasta 7 días), y se caracteriza por un exantema maculopapular de color rojo violáceo que inicia retroauricularmente y se expande al cuello y la cara, y posteriormente a miembros y tronco en los siguientes 3 días, o sea, de forma cefalocaudal, respetando las palmas de las manos y plantas de los pies. (3,5,6) En esta etapa ocurre una reagudización de la fiebre (hasta 41ºC), los síntomas catarrales y el malestar general. (5,6) Inicialmente el exantema es muy numeroso y no confluye, pero con el paso de los días se hace confluente, y desaparece en el mismo orden en que se expandió (primero en el rostro y por último en los pies). (5,6)
La causa del exantema se produce por el ataque de los linfocitos T contra las células endoteliales de los pequeños vasos infectadas con el virus, lo que provoca edema y eritema local, por lo que está presente en casi la totalidad de los pacientes inmunocompentes. (5,9,10) Los anticuerpos IgM específicos están presentes desde la aparición del brote cutáneo, y se detectan hasta por 2 meses posterior a este con un pico máximo entre la 3ª y 4ª semana. (7,9). Por otro lado, los anticuerpos IgG se expresan solo unos días después de la positivización por IgM, sin embargo, persisten por el resto de la vida. (9) Adicionalmente, puede haber otros hallazgos visibles como las líneas de Stimson (hemorragias palpebrales) y las manchas de Herman (puntos blancos en la faringe). (5)
Finalmente, la última etapa de la enfermedad se conoce como convalescencia o descamación, posterior al periodo exantemático, en la cual se da una disminución de la mayoría de los síntomas, por un periodo de 1-2 semanas, a excepción de la tos que puede persistir hasta por varias semanas. (6) En esta fase se da la desaparición progresiva del exantema con una descamación fina furfurácea en “salvado de avena”, dejando atrás una coloración marrón en la piel. (5,6)
Además del curso esperable de la enfermedad, como descrito anteriormente, existe también un efecto del virus que persiste aun después de la recuperación de la enfermedad, que se describe como amnesia inmune, y corresponde a un mecanismo de supresión inmune asociado al virus del sarampión. (10) Posterior a la infección con el virus, se ha descrito en los pacientes una reducción marcada en el número de linfocitos B y T circulantes; la concentración plasmática de linfocitos T CD8+ se suele recuperar tras 15 días de finalizada la fase exantemática, la de linfocitos T CD4+ a los 30 días, y la de linfocitos B a los 90 días. (7,10) Adicionalmente, la infección con el virus provoca también la pérdida de anticuerpos prexistentes, lo cual se acuña a la infección y depleción de células plasmáticas en la médula ósea. (4,10) Lo anterior provoca que los pacientes recuperados sean más propensos a otras enfermedades distintas al sarampión, principalmente infecciones del tracto respiratorio superior, y esta susceptibilidad puede durar por 3 años posterior a la recuperación del sarampión. (4,7,10)
Complicaciones
A pesar de que la mayoría de casos de sarampión se recupera sin mayor dificultad, este se ha asociado a complicaciones en casi todos los órganos y sistemas; la incidencia de estas varía según la edad y características individuales de cada paciente, y se dan con mayor frecuencia en pacientes con algún tipo de inmunocompromiso, niños menores de 5 años y personas mayores de 20, así como mujeres embarazadas o personas con desnutrición, principalmente ante la deficiencia de vitamina A, relacionada con la función adecuada de los linfocitos T. (1,5,9,10)
De todas las posibles complicaciones por causa del sarampión, las que afectan el tracto respiratorio superior son por mucho las más comunes. (9) Dentro de este grupo, la neumonía es una de las más frecuentes, y la que acumula mayor cantidad de muertes asociadas. (1,11) Esta neumonía puede ser por efecto del mismo virus, o secundaria a la coinfección con otros virus (VHS, adenovirus) o bacterias (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae). (1,6,7) Otra complicación frecuente es la otitis media aguda, que puede provocar hipoacusia o pérdida completa de la audición; así como la laringotraqueobronquitis, la sinusitis y la mastoiditis, y se han descrito algunos casos aislados de pneumomediastino y enfisema mediastinal. (1,6,7)
Neurológicamente, el virus del sarampión puede causar encefalitis de varias maneras distintas. (5) En primer lugar, puede haber una encefalomielitis aguda diseminada por infección directa del virus hacia las células neuronales, con una incidencia de 1-3 por cada 1000 niños; este provoca déficit neurológico, fiebre y convulsiones, y llega a ser mortal en 10-25% de los niños. (5,7) Puede presentarse además como encefalitis aguda postinfecciosa, por la presencia de cuerpos de inclusión en las neuronas, lo que provoca deterioro neurológico progresivo e irreversible; este afecta a 1 de cada 1000-2000 niños. (5,6) Y por último, una forma más rara es la panencefalitis esclerosante subaguda, con una incidencia de 4-11 por cada 100000 niños afectados (principalmente <2 años). (5,12) Esta se diferencia porque presenta un periodo de latencia de entre 7-11 años, después del cual inicia un deterioro progresivo del sistema nervioso central, con alteraciones conductuales, intelectuales y motoras, así como epilepsia; este daño se da por una pobre replicación del virus en la etapa de infección, por lo que el virus queda atrapado en las neuronas, generando efectos fisiopatológicos a largo plazo en estas. (5,7)
En cuanto a complicaciones del tracto gastrointestinal, la más frecuente es la diarrea, y asimismo, se han reportado casos de apendicitis con inclusiones de células gigantes típicas en el epitelio intestinal, gingivoestomatitis y falla hepática fulminante. (1,4) Las convulsiones febriles pueden ocurrir en un pequeño porcentaje de los niños, sin embargo, no se describe que se den por alteraciones físicas del cerebro y comúnmente sin afectación a largo plazo. (1)
En el embarazo, la infección por sarampión no se asocia a un síndrome congénito, sin embargo, por el estado de inmunidad alterado, puede haber complicaciones como aborto espontáneo, labor de parto prematura, y bajo peso al nacer, así como riesgo de muerte materna. (9) Por otra parte, en el embarazo tardío se ha descrito un riesgo incrementado de infección perinatal en el infante. (9)
Diagnóstico
La definición operacional de la OMS para un caso sospechoso de sarampión es un paciente con exantema, fiebre >38ºC, acompañada de tos, coriza y conjuntivitis, y un antecedente de vacunación ante estas características no excluye el diagnóstico. (5) Para la confirmación del diagnóstico, se requiere demostrar la presencia de infección, y actualmente el método más utilizado para este fin es la detección de títulos IgM específicos positivos mediante ELISA, los cuales se positivizan a partir del 3 día del exantema y hasta por 60 días después (ya sea en sangre o en fluidos orales). (5,7,9) Si esta prueba se realiza posterior al tercer día desde la aparición del exantema, la sensibilidad es cercana al 100. (9)
Por otro lado, se puede buscar la detección de ARN viral por PCR, mediante el hisopado nasofaríngeo, orina o fluidos orales. (5,9) Este último método, a pesar de acortar el tiempo de detección por días (versus la detección de IgM), tiene la desventaja de requerir medidas menos flexibles para asegurar la calidad de la prueba, lo que dificulta su uso. (9) Otra técnica descrita para la confirmación de la infección aguda por sarampión, es evaluando un incremento de al menos 4x en los títulos de IgG entre la fase aguda y la fase de convalecencia. (1)
Tratamiento
Actualmente no se tiene un tratamiento aprobado específicamente para el sarampión, pues medicamentos como la ribavirina no han comprobado tener evidencia suficiente sobre su efectividad. (9) Por lo anterior, el tratamiento consiste en 3 pilares fundamentales: medidas de soporte para prevenir deficiencias nutricionales, deshidratación y dolor, tratamiento de las complicaciones asociadas y prevención de la propagación del virus. (7,9) De esta forma, el uso de paracetamol y antihistamínicos, evitar ambientes fríos y disminuir la luz ambiental para evitar la fotofobia serán medidas suficientes para la mayoría de los pacientes. (5)
Ante la posibilidad demostrada de complicaciones asociadas a la deficiencia de vitamina A, la OMS y otras organizaciones de salud recomiendan su administración en todos los pacientes (principalmente en niños <3 años). (7,9) El esquema recomendado para personas >1 año consiste en 200000 UI por dos días consecutivos; para niños entre 6-12 meses se sugiere 100000 UI por dos días consecutivos; y para <6 meses 50000 UI en la misma cantidad de aplicaciones. (6,9) Se recomienda una tercera dosis si hay manifestaciones clínicas de deficiencia de vitamina A en 2-4 semanas posteriores. (6) Además, es importante recalcar la importancia del monitoreo continuo ante el riesgo de sobreinfecciones bacterianas para el tratamiento oportuno con antibióticos, mientras que no se recomienda su uso como profilaxis. (7,9)
En el caso de la encefalitis diseminada o la encefalitis aguda postinfecciosa se puede utilizar corticosteroides a altas dosis, inmunoglobulinas intravenosas o plasmaféresis, en algunos casos en conjunto con antivirales o suplementación con vitamina A. (9) Mientras que para el manejo de la panencefalitis esclerosante subaguda se utiliza acedoben dimepranol, así como inmunoglobulina intravenosa, interferón alfa intratecal y amantadina. (9)
Prevención y vacunación
Al contar con vacuna, el sarampión es prevenible mediante esta desde su introducción hace 6 décadas, y se ha determinado que la cobertura poblacional con la misma debe ser de entre 93-95% con el fin de detener la transmisión endémica y erradicar la enfermedad. (4,7) El esquema actual que ha demostrado efectividad consiste en una aplicación de la vacuna entre los 9-12 meses de vida en países con transmisión activa del virus o a los 12-15 meses de vida en un ambiente de bajo riesgo, la cual confiere inmunidad al 95% de los niños, seguida por una segunda dosis entre los 4-6 años de vida, la cual asciende el porcentaje de protección a 99%. (7,9,13)
A pesar de ser una vacuna ampliamente probada y con efectividad demostrada, el crecimiento de movimientos antivacunas, motivados por falsas creencias, razones morales o religiosas ha provocado un rechazo a la aplicación de la misma, lo que como resultado ha provocado un aumento de casos a nivel mundial en los últimos años, y las únicas contraindicaciones consisten en alergia a componentes de la vacuna, embarazo, inmunodeficiencia grave o enfermedad grave. (7,14,15)
La vacuna contra el sarampión consiste en virus vivos atenuados, por lo que su inmunidad es casi comparable a la infección con el virus, y desde su introducción se han fabricado múltiples presentaciones. (13) Inicialmente se utilizó la vacuna en su forma monovalente, sin embargo, desde entonces se ha utilizado también otras formas en combinación doble viral (con rubeola), triple viral (con rubeola y paperas), y cuádruple viral (con rubeola, paperas y varicela), lo cual no afecta en mayor medida la respuesta inmune generada por el cuerpo tras su aplicación. (9,13,15)
Una mujer embarazada con anticuerpos contra el sarampión transfiere estos a su hijo mediante inmunización pasiva, sin embargo, esta inmunidad disminuye con el tiempo, iniciando la caída de títulos alrededor de los 6-9 meses en hijos de madres inmunizadas por infección natural, y aproximadamente a los 3-4 meses si la madre fue inmunizada por vacunación. (5,13) Debido a que se espera que los anticuerpos se hayan perdido por completo a los 12 meses de edad, es entonces que se inicia el esquema de vacunación. (13)
En personas susceptibles o con contraindicación al uso de la vacuna y que hayan estado en contacto con una persona infectada con sarampión se puede dar profilaxis postexposición con inmunoglobulina polivalente. (6) Se prefiere su uso entre los días 4-6 del contacto, y en general es en recomendada en personas susceptibles, aunque estén vacunadas, por el riesgo aumentado de complicaciones. (6,9)
En cuanto a complicaciones posteriores a la vacunación, puede haber fiebre, exantema, artralgias, linfadenopatías y, aisladamente, convulsiones febriles; mientras que otros efectos más graves como trombocitopenia (1 caso por 30000 dosis), anafilaxia o encefalitis (<1 caso por 1000000 dosis cada una) son más raros. (7)
Conclusión
El sarampión es una enfermedad ampliamente estudiada y con una fisiopatología, lo que ayuda a entender su comportamiento y sus efectos en el cuerpo humano, y con los avances actuales en temas de salud su mortalidad es mucho menor que hace 50 años. La vacunación, que ha demostrado ser efectiva y segura, ha hecho posible erradicar esta enfermedad en muchos países, sin embargo, el mundo actual está siendo inminentemente amenazado por la desinformación. El fenómeno social antivacunas ha sido estudiado y se han creado estrategias internacionales para intentar frenarlo y evitar una peor crisis que la que se vive actualmente, ya que el alcance de estos grupos no afecta únicamente a esta enfermedad, sino también a todas aquellas que como sociedad se ha logrado controlar y erradicar mediante vacunación. Es deber de los gestores y profesionales de la salud conocer la enfermedad a profundidad, con el fin de educar a los pacientes y atender las dudas con las que estos puedan requerir aclaración, para generar una mayor consciencia colectiva sobre los riesgos a corto, mediano y largo plazo del sarampión.
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