Embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico: Actualidades y enfoque multidisciplinario
Autora principal: Dra. Viviana Melissa Ramos Gómez
Vol. XVIII; nº 14; 768
Pregnancy in Patients with Systemic Lupus Erythematosus: Updates and Multidisciplinary Approach
Fecha de recepción: 20/06/2023
Fecha de aceptación: 20/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 768
Autores
- Dra. Viviana Melissa Ramos Gómez. Médico y Cirujano, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-5086-7255
- Dr. Yerick Monge Charpentier. Médico y Cirujano, investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-5216-5351
- Dra. Fiorella Ajún Ulate. Médico y Cirujano, investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-4427-0343
- Dr. Ricardo Pérez González. Médico y Cirujano, investigador independiente. Heredia, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-2834-9049
Resumen
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, lo cual aumenta el riesgo obstétrico, especialmente en presencia de comorbilidades. Aunque muchas pacientes con LES logran tener embarazos exitosos, se han documentado mayores complicaciones maternas y fetales en comparación con las gestantes sin LES, como trastornos hipertensivos, pérdidas fetales, restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro. Además, el embarazo también puede afectar la actividad de la enfermedad, incrementando el riesgo de crisis lúpicas. Un enfoque multidisciplinario desde la preconcepción hasta el posparto, que incluya asesoramiento, estratificación de riesgos, control de la enfermedad y monitoreo cercano, es esencial para reducir complicaciones y mejorar los resultados maternos y fetales en pacientes con LES. Estudios recientes han demostrado que este enfoque integral ha aumentado las tasas de embarazos exitosos. En esta revisión se describe el contexto actual de las pacientes gestantes con lupus y se destaca la importancia de un abordaje multidisciplinario para optimizar los resultados maternos y fetales.
Palabras clave: lupus eritematoso sistémico, embarazo, enfermedades autoinmunes, control prenatal, complicaciones obstétricas
Abstract
Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease that primarily affects women of reproductive age, which increases obstetric risk, especially in the presence of comorbidities. Although many patients with SLE have successful pregnancies, greater maternal and fetal complications have been documented compared to non-SLE pregnancies, such as higher rates of hypertensive disorders, fetal losses, intrauterine growth restriction, and preterm delivery. Additionally, pregnancy can also impact disease activity, increasing the risk of lupus flares. A multidisciplinary approach from preconception to postpartum, including counseling, risk stratification, disease control, and close monitoring, is essential to reduce complications and improve maternal and fetal outcomes in patients with SLE. Recent studies have shown that this comprehensive approach has led to increased rates of successful pregnancies. This review describes the current context of pregnant patients with lupus and emphasizes the importance of a multidisciplinary approach to optimize maternal and fetal outcomes.
Keywords: systemic lupus erythematosus, pregnancy, autoimmune diseases, prenatal care, obstetric complications.
Los autores declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de los seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Introducción
El lupus es una enfermedad inflamatoria crónica de origen autoinmune que afecta a múltiples sistemas, por lo que tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas, con presentación heterogénea.
Afecta principalmente a mujeres en edad fértil, por lo cual, la salud reproductiva es parte fundamental de la atención integral de las mujeres con LES (1,2). Es de especial importancia debido a que representa una condición de alto riesgo, y este es aún mayor cuando el embarazo no es planeado y existe gran actividad de la enfermedad o cuando el diagnóstico de LES se realiza durante el embarazo (3).
Por un lado, el embarazo aumenta la incidencia de exacerbaciones y actividad de la enfermedad en las pacientes con LES, y a su vez, las pacientes con LES tienen mayor incidencia de resultados adversos tanto maternos como fetales, tales como parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterio (RCIU), trastornos hipertensivos del embarazo, pérdida fetal y aumento de morbimortalidad materna (2, 4).
En los últimos años, se ha observado una mejoría en las tasas de muerte materna y fetal, así como la reducción de otros resultados adversos y complicaciones obstétricas en las pacientes con LES, gracias a los avances en el manejo clínico. Sin embargo, estas tasas siguen siendo más altas que las de la población general. Por lo tanto, es fundamental adoptar un enfoque multidisciplinario que involucre la colaboración activa del obstetra, el reumatólogo y otros especialistas según se requiera, para brindar una atención integral y especializada a estas pacientes. (2,4,5).
El objetivo de esta revisión es brindar una visión general de las implicaciones del embarazo en las pacientes con lupus y cómo abordar integralmente a la paciente previo a la concepción, durante el embarazo y en el período posparto con el fin de optimizar los resultados maternos y fetales.
Metodología
Para la elaboración de esta revisión bibliográfica se recopiló información de diversas fuentes obtenidas de bases de datos y motores de búsqueda como Medline/PubMed, ScienceDirect, Springer y Google Scholar. Se utilizaron principalmente artículos con los siguientes criterios de inclusión: publicaciones en inglés o español, y fecha de publicación entre los años 2018 y 2023. Las palabras claves utilizadas para la búsqueda fueron “lupus eritematoso sistémico”, “embarazo”, “enfermedades autoinmunes”, “control prenatal”, “complicaciones obstétricas”. De esta manera se seleccionó un total de 19 publicaciones, incluyendo revisiones bibliográficas y estudios observacionales, retrospectivos y de cohorte.
Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
Definición
El LES es una enfermedad inflamatoria crónica de origen autoinmune que afecta a múltiples sistemas, causando un amplio espectro de manifestaciones clínicas como mucocutáneas, hematológicas, renales, neurológicas, entre otras. Tiene un curso recidivante y remitente, y su presentación es variable y heterogénea, la cual puede ir desde manifestaciones leves cutáneas hasta daño orgánico severo, como falla renal, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca (1, 5).
Patogénesis
La etiología exacta se desconoce, pero se sabe que existe una compleja interacción entre factores genéticos y ambientales que provoca cambios epigenéticos y desencadena una respuesta autoinmune. Esto resulta una pérdida de la tolerancia inmune, con activación de células T y células B autorreactivas, la producción de autoanticuerpos y complejos inmunes, activación del complemento y la liberación desregulada citoquinas proinflamatorias que terminan por causar daño a los tejidos y órganos (1, 6)
Dentro de los factores ambientales a los que se ha asociado el LES según estudios epidemiológicos, se encuentra la exposición a luz ultravioleta, al humo del cigarrillo, a la sílice, el uso de anticonceptivos orales, algunos fármacos, y la infección por Virus de Epstein-Barr (VEB) (1).
Los fenómenos inmunológicos involucran la presencia de anticuerpos contra antígenos nucleares y citoplasmáticos, que incluyen los anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en inglés), anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA, por sus siglas en inglés), anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles tales como anti-Ro/SSA y anti-La/SSB, anti-Sm y anti SCL 70, y anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina, anti b2-glicoproteína1) (5). Estos se traslapan con otras patologías autoinmunes que frecuentemente coexisten con LES, como Síndrome de Sjögren, Esclerosis sistémica o Síndrome antifosfolípido. También se pueden encontrar niveles bajos de C3 y C4 que traducen la alta activación del complemento. (6)
Epidemiología
El LES es una de las enfermedades con mayor diferencia de género, mostrando una predominancia en mujeres en relación de 9:1. Afecta con mayor frecuencia a población no caucásica. Su prevalencia en la población femenina es de aproximadamente 55 por cada 100,000 (7) y aproximadamente el 75% de las mujeres con LES tienen un inicio de la enfermedad entre los 16 y los 55 años. Por lo tanto, el LES afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, lo que supone una desafío para el embarazo y la planificación familiar (8)
Diagnóstico
Debido a la heterogeneidad clínica y serológica de la enfermedad, el diagnóstico preciso es un reto. El diagnóstico es clínico y se apoya en datos de laboratorio indicativos de la inmunidad reactiva e inflamación (6). Se han formulado varios criterios de clasificación para el LES, los cuales además pueden servir de base para el diagnóstico. La más reciente es la clasificación EULAR/ACR 2019 (ver tabla 1) de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) y el Colegio Americano de reumatología (ACR). Esta presenta alta sensibilidad y especificidad. Consiste en un resultado positivo de ANA, y otros criterios agrupados en siete dominios clínicos y tres inmunológicos, cada uno ponderado de 2 a 10. A pesar de ser una herramienta de clasificación más que criterios diagnósticos, los pacientes con una sumatoria de puntos ≥10 se consideran pacientes con LES (1).
Aspectos generales del tratamiento
El manejo general tiene como objetivo optimizar el control de los síntomas, promover y mantener la remisión, prevenir las reagudazaciones y el daño orgánico, mejorar los resultados a largo plazo y mejorar la calidad de vida, con los mínimos efectos adversos de la medicación posibles (10). Dentro del arsenal disponible se encuentra como primera línea el antimalárico hidroxicloroquina, para terapia a largo plazo. Los glucocorticoides se utilizan generalmente en las exacerbaciones. Los inmunosupresores son de elección en pacientes que presentan recaídas frecuentes a pesar de la hidroxicloroquina o que no tienen buena respuesta a esta, o como terapia de rescate en casos resistentes con amenaza de daño a órgano blanco. También tienen un papel importante en brotes de la enfermedad para la reducción rápida de la dosis de glucocorticoides. Dentro de los fármacos más recientes se encuentran los anticuerpos monoclonales, como el Belimumab y el Rituximab, que inhiben la proliferación de células B y su diferenciación en células plasmáticas. Se utilizan en pacientes con alta actividad de la enfermedad, que asocien manifestaciones extrarrenales con respuesta insuficiente a las dosis máximas tolerables de inmunosupresores (1, 10).
Se debe considerar que algunos de estos fármacos no son seguros durante y previo a la gestación (ver tabla 5), por lo cual antes de implementar su uso debería verificarse que la paciente no se encuentra embarazada. En mujeres que no desean el embarazo, su uso debe ir acompañado de una protección anticonceptiva apropiada. Mientras que en aquellas pacientes que busquen el embarazo deben suspenderse antes de la concepción (11).
Salud reproductiva de la mujer con LES
La planificación familiar es fundamental lo más pronto posterior al diagnóstico, debido a los efectos de la medicación en el embarazo y a las complicaciones obstétricas que se presentan en estas pacientes (6). Por lo cual la intervención de las pacientes con LES con deseos de fertilidad debe inciar idealmente desde la etapa preconcepcional e involucrar a un equipo interdisciplinario de atención, incluyendo al obstétra y reumatólogo (8).
Comorbilidades maternas y resultados obstétricos
El embarazo en una paciente con LES se considera de alto riesgo, debido al aumento del riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales. Dentro de estas se encuentra mayor riesgo de complicaciones hipertensivas, aborto, mortinato, RCIU, parto pretérmino y cesárea de emergencia. También se ha documentado un aumento del riesgo de mortalidad materna hasta 20 veces mayor, secundario a sepsis, nefritis lúpica y deterioro renal (10). Además, aumenta de 2-8 veces el riesgo de trastornos hipertensivos, hemorragia posparto precoz, e infecciones.
Algunos factores de riesgo generan más resultados adversos en pacientes gestantes con LES que en aquellas sin LES. Por ejemplo, la hipertensión arterial crónica aumenta más el riesgo de preeclampsia y parto pretérmino en estas pacientes que en la población general. En las mujeres con LES, la tasa de prematuridad es del 25-35%, la de preeclampsia- eclampsia es del 10-15% y HELLP 1-1.5%. Si la paciente además asocia SAF, las tasas son, respectivamente, 25-30%, 10-20%, y 3-5% (2, 8)
El antecedente o la nefritis lúpica activa al momento de la concepción es el predictor más importante de complicaciones tanto maternas como fetales (8).
Estudios recientes demuestran la mejoría en el desenlace obstétrico de las pacientes con LES en los últimos años, en comparación a estudios previos Se evidencia que, aunque la tasa de brotes en el embarazo y puerperio es muy similar, estos en su mayoría son tratados y controlados oportunamente, de manera que pueden no influir significativamente en los resultados maternos y fetales. Sin embargo, estos resultados adversos continúan siendo más frecuentes que en gestantes sin LES. (3, 9, 12, 13).
Crisis Lúpicas
La mayoría de estudios evidencian un aumento de los brotes lúpicos durante el embarazo en un rango variable entre 25-65% (5). Entre los principales factores predictores de brote de la enfermedad están la edad, la actividad de la enfermedad previo al embarazo, el perfil serológico, la historia de nefritis lúpica y la suspensión de la hidroxicloroquina (4, 9). El riesgo depende principalmente de la actividad de la enfermedad previo a la concepción, de manera que la actividad o crisis lúpica en los 6 meses previos aumenta al doble el riesgo de crisis durante el embarazo o puerperio. Las pacientes en remisión los 6 meses previos, tienen un riesgo de crisis lúpica entre el 7-30%, mientras que, en caso de actividad de la enfermedad o crisis previa en esos 6 meses, ese riesgo aumenta hasta un 60% (8). La mayoría de las crisis lúpicas durante el embarazo son de leves a moderadas y la afectación es principalmente a nivel mucocutáneo, musculoesquelético, hematológico y renal (4, 9). No obstante, entre el 10-40% se puede presentar con crisis severas y comprometer significativamente el pronóstico obstétrico (8).
Se debe tener en cuenta que muchos de los síntomas son comunes a síntomas fisiológicos del embarazo, tales como fatiga, artralgias y disnea leve. Además, ambos pueden asociar citopenias o ligera elevación de marcadores inflamatorios. Por lo cual hay que diferenciar el cuadro para establecer el tratamiento apropiado (5, 8).
Síndrome antifosfolípido (SAF)
Los anticuerpos antifosfolípidos se presentan hasta en el 25-50% de las pacientes con LES, sin embargo, la mayoría son asintomáticas, sin asociar SAF clínicamente. No obstante, la positividad de estos anticuerpos aumenta el riesgo de parto pretérmino, RCIU, pérdida fetal e insuficiencia placentaria, siendo el anticoagulante lúpico el principal anticuerpo predictor de complicaciones gestacionales (5, 7, 8). Se ha planteado que la fisiopatología está relacionada con la trombosis en la vasculatura uterina, así como con la unión de anticuerpos a células trofoblásticas, endoteliales y neuronales. (5)
El embarazo en paciente con diagnóstico de SAF (ver tabla 2) implica riesgo incrementado de RCIU, prematuridad, pérdida del embarazo con abortos tempranos o tardíos recurrentes, preeclampsia y eclampsia (4).
Preeclampsia
El riesgo de preeclampsia aumenta de 2 a 3 veces en comparación a pacientes sin LES. La preeclampsia se documenta con una ocurrencia entre el 12-35% (2, 5). Los factores de riesgo son la presencia de otras patologías autoinmunes, nefritis lúpica previa o activa, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, hipertensión arterial crónica o antecedente de trastornos hipertensivo del embarazo. También se asocia a edad materna avanzada, obesidad, diabetes, nuliparidad y embarazos múltiples. (4,5)
Nefritis lúpica
La nefritis lúpica de novo es rara durante el embarazo, representado menos del 2% de los casos. La mayoría de los brotes de nefritis lúpica se presenta en paciente con historia previa de afección renal (2)
Un reto en el abordaje de la paciente gestante con LES es la diferenciación entre la nefritis lúpica y la preeclampsia, ya que muchos de sus síntomas y signos se traslapan. Su diferenciación es fundamental, ya que la primera puede requerir finalización del embarazo, mientras que la exacerbación lúpica se maneja con fármacos inmunosupresores. Algunos parámetros analíticos ayudan a diferenciar estas entidades. También existen herramientas como los marcadores angiogénicos y el doppler de arterias uterinas (2, 8). Estas características se detallan en la tabla 3.
Hipertensión Arterial Pulmonar
La HTAP es una complicación rara pero severa del LES, con una incidencia aproximada del 2-4%. El pronóstico de estas pacientes es peor que el de las pacientes sin HTAP. El embarazo en pacientes con LES que asocien esta comorbilidad aumentas los resultados adversos, especialmente la mortalidad materna la cual varía entre 12-56%. Sin embargo, se ha demostrado que estas pacientes pueden lograr un embarazo exitoso con el control óptimo del LES y la terapia dirigida para la HTAP, como los inhibidores de fosfodiesterasa 5 y los agonistas del receptor de prostaciclinas (14).
Resultados fetales y neonatales
En general, en los embarazos de madres con LES, se reportan mayores tasas de RCIU, RNPEG, parto pretérmino, y pérdidas gestacionales. Otra complicación que se reporta con menor frecuencia es el lupus neonatal (2)
Parto pretérmino
Es la complicación más frecuente, ocurriendo hasta en un tercio de los pacientes. Los factores de riesgo para esta situación son actividad aumentada de la enfermedad (tanto clínica como serológica, evidenciada por elevación de los títulos de anti-dsDNA y bajos niveles de complemento), uso de altas dosis de prednisona (que aumenta el riesgo de ruptura prematura de membrana, RPM), presencia de anticuerpos antifosfolípido o SAF, hipertensión arterial y enfermedad tiroidea concomitante. (4,5). También se ha documentado mayor incidencia en pacientes con trombocitopenia, y proteinuria (8).
Muerte fetal
Los estudios han reportado un riesgo hasta dos veces mayor de muerte fetal en hijos de pacientes con LES (2). La pérdida del embarazo se ha reducido significativamente en los últimos años, de manera que el 80-90% de los embarazos resultan en nacimientos vivos, sin embargo, esta cifra sigue siendo menor en comparación a la de la población general (5). Los factores de riesgo para este resultado adverso son anticuerpos antifosfolípidos o SAF concomitante, y actividad de la enfermedad tanto clínica como serológica, principalmente nefritis lúpica, tanto en los 6 meses previos al embarazo o durante el embarazo (2,4)
Lupus neonatal
Es la manifestación de la autoinmunidad adquirida de manera pasiva por el paso de anticuerpos IgG maternos a través de la placenta (8). Su aparición se ha asociado a la presencia de anticuerpos anti-Ro/SSA o anti-La/SSB en la madre. Estos están positivos en aproximadamente un tercio de las mujeres con LES (5, 7), de las cuales 10% tiene hijos con lupus neonatal (2).
Suele manifestarse con eccema eritematoso, alteraciones hematológicas o hepáticos. El eccema es fotosensible, por lo que la foto-protección es fundamental. El lupus neonatal cutáneo es transitorio y limitado, resolviendo espontáneamente a los 6-8 meses del nacimiento cuando se aclaren los anticuerpos maternos de la circulación del bebé.
En contraste, en los casos más severos, puede asociar bloque cardíaco completo e hidrops fetalis. El bloqueo cardíaco completo se presenta en el 1-3% de los casos, pero este porcentaje puede aumentar hasta entre 20-30% si la madre tiene el antecedente de un hijo con bloqueo. Esta complicación asocia una mortalidad en el 20% de los casos generalmente antes de las 30 semanas, y aquellos bebés que sobrevivan requerirán marcapaso. Aproximadamente el 40% de los casos se asocia a hidrops fetal, en cuyo caso la mortalidad puede aumentar hasta 50%. El uso de hidroxicloroquina en pacientes embarazadas con anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB puede reducir el riesgo de bloqueo (2, 5, 8).
Abordaje
- EVALUACIÓN PREGESTACIONAL
Toda mujer con LES debería discutir sus deseos de fertilidad con su médico tratante. Un embarazo planeado permite buscar el control óptimo de la enfermedad previo a la concepción y adecuar la medicación. En el caso de que la paciente no desee el embarazo, tenga paridad satisfecha o tenga alguna condición que desaconseje o contraindique el embarazo, debe ofrecerse a la paciente anticoncepción efectiva y segura (5), para prevenir la morbimortalidad asociada al embarazo no planificado en pacientes con LES.
En caso de que la paciente desee el embarazo, se debe proceder con la evaluación preconcepcional y la planificación gestacional. En esta etapa se debe evaluar el estado clínico basal de la paciente, estratificar el riesgo, evaluar factores pronósticos positivos y negativos, modificar el tratamiento farmacológico si se requiere para que sea compatible con el embarazo y definir un plan de manejo individualizado para la gestación, el parto y el posparto. (8, 11)
El objetivo es lograr la remisión o actividad baja de la enfermedad por al menos 6 meses previo a intentar la concepción. Aquellas pacientes con actividad moderada o severa deberían posponer el embarazo hasta lograr optimizar el control de la enfermedad con fármacos compatibles con el embarazo. Hasta entonces se debería implementar la anticoncepción adecuada para garantizar la planificación del embarazo (2, 5, 13).
Existen diversas herramientas para evaluar la actividad de la enfermedad. Dentro de las más utilizadas destacan el Índice de Actividad de la Enfermedad del LES (SLEDAI) y el Índice del Grupo de Actividad del Lupus de las Islas Británicas (BILAG). (6)
Dado que la afectación renal es uno de los principales predictores de resultados adversos del embarazo, es de especial importancia planear lo concepción cuando se cumpla con un período de al menos 6 meses sin nefritis lúpica activa, con una proteinuria menor a 0.5 g/día, con función renal en parámetros normales y con una presión arterial normal (7).
Se debe descartar la presencia de comorbilidades de alto riesgo asociadas con lupus, principalmente hipertensión pulmonar severa, enfermedad pulmonar restrictiva, falla renal avanzada, falla cardiaca congestiva, antecedente de trastornos hipertensivos del embarazo y ECV reciente (5). La lista de condiciones maternas que desaconsejan o contraindican el embarazo se detallan en la Tabla 4. En presencia de alguna de estas, se debe alentar a la paciente a retrasar la búsqueda del embarazo, e iniciar las intervenciones terapéuticas necesarias para optimizar la condición basal de la paciente (8).
Dentro de las pruebas de laboratorio se deberá incluir la evaluación de la función hematológica, hepática y renal, además de los perfiles serológicos, como los anticuerpos anti-ENA (particularmente anti-Ro/SSA y anti-La/SSB), perfil de síndrome antifosfolípido y el perfil de actividad de la enfermedad (anticuerpos anti-dsDNA, y niveles de C3 y C4). Debe tenerse en cuenta que es posible tener niveles bajos de complemento o tener anti-dsDNA positivos sin que haya clínica de actividad de la enfermedad o daño a órgano blanco (2, 8).
Se debe evaluar el control de otras comorbilidades, tales como diabetes, hipertensión y enfermedad renal. Se ha documentado que optimizar la salud cardiovascular, de acuerdo a las guías de manejo de la AHA, previo a la concepción en mujeres con LES es un componente fundamental para el éxito del embarazo. Las intervenciones preconcepcionales pueden incluir la pérdida de peso en paciente con sobrepeso u obesidad, aumento de la actividad física, optimización del perfil lipídico y apropiado control de la presión arterial (15).
Al igual que en las pacientes sin LES, se debe suplemente adecuadamente con ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural (5). Algunos estudios también sugieren suplementación con vitamina D en pacientes gestantes con enfermedades autoinmunes que presenten niveles insuficientes, ya que se ha visto que valores subnormales contribuyen a desenlaces adversos en el embarazo. La suplementación con calcio y vitamina D desde la preconcepción hasta el parto ha evidenciado un potencial beneficio en la modulación del sistema inmune y la prevención de la inflamación (16, 17).
Se debe modificar el tratamiento farmacológico para el control del LES. Se debe iniciar o continuar con la hidroxicloroquina, la cual ha demostrado en múltiples estudios disminuir el riesgo de crisis lúpicas durante la gestación, el riesgo de preeclampsia y el riesgo de bloqueo cardíaco en hijos de madres con anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB positivos (5). Además, se ha evidenciado su perfil de seguridad, ya que Los estudios en neonatos expuestos a intrautero a hidroxicloroquina no han evidenciado daño tóxico retiniano o prolongación del intervalo QTc. Por lo tanto, la hidroxicloroquina se debe administrar en toda paciente embarazada con LES que no tenga alguna contraindicación para su uso. (17, 18).
En cuanto a los inmunosupresores, la azatioprina, la ciclosporina y el tacrolimus son seguros durante el embarazo. Por otro lado, el metotrexate, el micofenolato de mofetilo, la ciclofosfamida y la leflunomida son teratogénicos y se deben suspender previo a la concepción (5). El micofenolato de mofetilo, que es el fármaco más comúnmente usado para el tratamiento de la nefritis lúpica, debe suspenderse 6 semanas antes, mientras que el resto debería suspenderse 3 meses antes. La leflunomida requiere lavado con colestiramina para favorecer la eliminación del medicamento.
En años recientes, la FDA aprobó la voclosporina para el tratamiento de la nefritis lúpico, la cual también se desaconseja en el embarazo y lactancia. En las exacerbaciones renales, previo y durante el embarazo, se sugiere tratamiento con una combinación de azatioprina con tacrolimús
En cuanto a los antihipertensivos, los IECAs están contraindicados en el embarazo, y en las pacientes que los utilicen deberían cambiarse a labetalol, metildopa o nifedipino, que son seguros en el embarazo. (2, 17).
Los datos con respecto al uso de terapia biológicas como el Belimumab y el Rituximab son limitados y algunos casos contradictorios. (10).
Al hacer la transición hacia inmunosupresores compatibles con el embarazo, o después de cualquier cambio en la medicación, se recomienda observar a la paciente y vigilar la eficacia y tolerancia de la medicación durante aproximadamente 6 meses, previo a buscar la concepción. (2, 7).
- CONTROL DURANTE LA GESTACIÓN
Equipo médico de atención
Al tratarse de un embarazo de alto riesgo y debido a la posible afectación multisistémica, es esencial el abordaje con un equipo interdisciplinario que involucre las especialidades de ginecología y obstetricia, reumatología, y si el caso lo amerita, nefrología y/o pediatría (o cardiología pediátrica), entre otros especialistas según el estado clínico y comorbilidades de la paciente (2)
Periodicidad de las visitas
La frecuencia de las visitas médicas se establecerá de acuerdo a la severidad de la enfermedad y las comorbilidades o condiciones asociadas. La recomendación general es valoración reumatología al menos una vez al menos, o más frecuentemente en presencia de crisis lúpica. La valoración con obstetricia debería ser mensual hasta la semana 28, luego cada dos semanas hasta la semana 36, y posteriormente cada semana (8).
Medicación
Todas las pacientes deberían recibir hidroxicloroquina, a menos que presenten alguna contraindicación. Se recomienda agregar dosis bajas de aspirina (81-100 mg/día) en todas las pacientes a partir de la semana 12 hasta la 36, para prevención de preeclamsia (2, 7).
Las pacientes con anticuerpos antifosfolípidos positivos se clasifican en tres grupos, de acuerdo con los criterios citados previamente, según los cuales les corresponde los siguientes esquemas de tromboprofilaxis:
- Portadoras asintomáticas (sin complicaciones obstétricas o trombóticas previas): Aspirina a dosis bajas
- SAF obstétrico: ASA + HBPM a dosis profilácticas
- SAF trombótico: HBPM a dosis terapéuticas hasta 6 semanas posparto
El uso de AINES se permite para el alivio de artralgias y artritis en estas pacientes. Sin embargo, se desaconseja su uso posterior a las 20 semanas, ya que la FDA emitió una alerta sobre la posibilidad rara pero severa de que causen afecciones renales en el feto, que pueden llevar a oligohidramnios e incluso muerte fetal. Posterior a la semana 32 están contraindicados por el riesgo de cierre prematuro del ducto arterioso. La excepción a lo anterior es el uso de dosis bajas de aspirina, como se mencionó previamente (2, 8)
Con respecto a los glucocorticoides, algunos datos han sugerido un riesgo incrementado de paladar hendido en el bebé, sin embargo, no se ha corroborado en otros estudios. Sí se demostrado que su uso puede contribuir a la aparición de trastornos hipertensivos, diabetes gestacional, ruptura prematura de membranas y niños pequeños para la edad gestacional. Las recomendaciones actuales son que, en caso que se requiera su uso, con en las exacerbaciones renales, se utilice prednisona a la dosis efectiva más baja posible (2, 17).
Manejo de las crisis lúpicas
Los brotes leves durante la gestación se caracterizan por fatiga, artralgias, mialgias, lesiones cutáneas se pueden manejar sintomáticamente con acetaminofén o AINES, además de reposo relativo. Se debe recordar que los AINES se desaconsejan posterior a la semana 20 y están contraindicados posterior a la semana 32, por el riesgo de cierre prematuro del ducto arterioso. Si no hay mejoría con AINES, se puede dar un ciclo corto de glucocorticoides oral, con prednisona a dosis de 7.5 mg/día hasta 20 mg/día y se debe dar vigilancia hasta mejoría de la sintomatología. Además, se pueden adicionar DMARDS a la hidroxicloroquina, que no estén contraindicados en el embarazo, tales como azatioprina, tacrolimus, ciclosporina. Si se requiere del uso de glucocorticoides, se recomienda usar prednisona a la mínima dosis efectiva, por el riesgo aumentado de infecciones, insomnio, diabetes gestacional, macrosomía, insuficiencia adrenal y parto pretérmino. (1, 2, 8, 17)
Las crisis moderadas a severas pueden asociar serositis, trombocitopenia, anemia hemolítica o manifestaciones neurológicas y se debe dar manejo hospitalario, requiriendo generalmente tratamiento con glucocorticoides a dosis altas (8).
Ecografía y vigilancia fetal
Se recomienda un ultrasonido obstétrico temprano para confirmar el embarazo y evaluar la edad gestacional (2). Como normalmente, se debería hacer tamizaje genético entre las semanas 11-14. En las semanas 20-22 corresponde el ultrasonido morfológico. Se sugiere que incluya valoración doppler de las arterias uterinas. Si el Doppler estuviera alterado o se evidencia un crecimiento fetal menor al percentil 10, se deberá realizar un ultrasonido de control de crecimiento entre las semanas 24-26, de lo contrario el control se realiza en la semana 28 y luego cada 4 semanas hasta el parto (8)
Control prenatal
I trimestre: En cada visita prenatal, se debe realizar examen físico con medición de la presión arterial. Se debe evaluar la presencia de síntomas o signos de actividad de la enfermedad y se debe evaluar la actividad de la enfermedad con escalas validadas como el SLEDAI o el BILAG (2, 17)
Dentro de las pruebas de laboratorio que se recomienda está el hemograma completo con diferencial, pruebas de función hepática, renal y tiroidea, ácido úrico, y examen general de orina con análisis del sedimento. Además, se deben incluir las serologías de anticuerpos antifosfolípido, anticuerpos anti-Ro y anti-La, y anticuerpos anti-dsDNA (2), si no se realizaron en el período preconcepcional. Se debe tener en cuenta durante el embarazo y a medida que este avanza, se produce un aumento fisiológico del completo, por lo cual la medición de niveles C3 y C4 como indicador de actividad de la enfermedad pierde sensibilidad, pues podría no evidenciarse hipocomplementemia. (8)
II trimestre: Se debe continuar la vigilancia de trastornos hipertensivos, diabetes gestacional y nefritis lúpica, valorando la clínica y cambios en parámetros de laboratorio. Se debe valorar el crecimiento y morfología fetal y el nivel de líquido amniótico con ultrasonido. Ante duda de la integridad placentaria, se recomienda ultrasonido doppler de las arterias uterinas.
En el segundo trimestre hay mayor riesgo del paso transplacentario de anticuerpos anti-Ro y anti-La, los cuales aumentan el riesgo de bloqueo cardiaco completo (2, 8), con mayor vulnerabilidad de las 17 a las 25 semanas. Por lo cual, en las embarazada positivas por estos anticuerpos se recomienda monitorizar la frecuencia cardiaca fetal durante cada cita de control a partir de la semana 16 y realizar una ecocardiografía fetal alrededor de la semana 20. Si la madre presenta el antecedente de un hijo con bloqueo completo se deben hacer ecocardiografías fetales seriadas cada 1-2 semanas (5, 7).
Se puede presentar bloqueos de primero, segundo y tercer grado. De acuerdo a las guías de la ACR, en el caso del boqueo cardiaco de primer y segundo grado, se debe administrar a la madre 4 mg/día de dexametasona oral, pero en el caso del bloqueo cardiaco completo fetal, el bebé requerirá marcapaso, ya que esta condición conlleva importante morbi-mortalidad. La continuación de la hidroxicloroquina disminuye tanto el riesgo del bloqueo cardiaco como de LNC. En todos los casos, posterior al parto se deberá hacer un EKG al neonato para verificar ritmo sinusal (2, 7)
III trimestre: Se debe continuar vigilancia estricta muy similar. Siempre se debe revisar la medicación y su adherencia. Se discute la preparación para la labor y el parto. El tipo de parto, vaginal o cesárea, y el momento de parto, debe individualizarse en cada caso y estará determinado por el estado clínico materno y fetal (2).
- PARTO Y PUERPERIO
Parto
Las pacientes sin enfermedad activa o la presencia de otras comorbilidades pueden llevar el embarazo hasta las 40 semanas (8). Se recomienda esperar el inicio espontáneo si el embarazo cursa sin complicaciones. Se recomienda la finalización del embarazo en presencia de síndrome de HELLP, preeclampsia leve en gestación de >37 semanas, preeclampsia grave en gestaciones de <23 semanas o en gestaciones de >34 semanas previa maduración pulmonar fetal, brotes lúpicos graves en gestación de término, o ante la persistencia de condiciones adversas independientemente de la edad gestacional (2, 19).
La vía de elección para el parto es la vía vaginal, a menos que haya alguna indicación obstétrica para realizar cesárea. Aunque las indicaciones son las mismas que en las pacientes sin LES, el aumento de la tasa de complicaciones en estas pacientes resulta en una mayor tasa de cesárea (19).
Tromboprofilaxis
En el período posparto persiste el riesgo aumentado de trombosis. Se recomienda suspender la HBPM a dosis profilácticas a las 12 horas y a dosis terapéuticas a las 24 horas previo al parto electivo o al uso de técnica de bloqueo neuroaxial, y reintroducir la tromboprofilaxis antes de las 12-14 horas del posparto. se recomienda HBPM durante al menos 10 días, pudiendo requerir más tiempo en caso de enfermedad activa. En aquellas con APS se debe continuar la anticoagulación hasta cumplir 6-12 semanas posparto (2, 8, 19).
Medicación
Muchos medicamentos utilizados para tratar y controlar el LES durante el embarazo, se pueden continuar o reintroducir durante la lactancia. Se puede mantener el mismo tratamiento que se usó durante el embarazo, con la posibilidad de usar nuevamente AINES y otros antihipertensivos (5, 8).
Anticoncepción
Se debe ofrecer a la paciente asesoría e implementación de anticoncepción altamente efectiva. Según los criterios de elegibilidad de la OMS, las pacientes con LES pueden utilizar cualquier método anticonceptivo, salvo algunas excepciones (11). Los anticonceptivos orales combinados y las píldoras de progestágenos se consideran seguros en pacientes con enfermedad inactiva o con actividad baja estable, siempre y cuando no presente anticuerpos antifosfolípidos. En aquellas que sí presenten estos anticuerpos, independientemente del diagnóstico clínico de SAF, está contraindicado el uso de métodos anticonceptivos hormonales. Tampoco se deben utilizar en pacientes con antecedente de trombosis o factores de riesgo para trombosis, como tabaquismo y obesidad. En estas pacientes o en anticoaguladas se puede considerar píldoras de solo progestágenos según la valoración del riesgo-beneficio, ya que son calificados por la OMS como categoría 3. De igual manera, los dispositivos liberadores de levonorgestrel se pueden utilizar cuando sus beneficios adicionales superen el riesgo relativo de trombosis.
En general, el método ideal para estas pacientes el dispositivo intrauterino de cobre ya que se puede utilizar en cualquier paciente en la cual no exista alguna contraindicación específica. Los métodos de barrera se pueden considerar, pero son menos efectivos. En aquellas pacientes con paridad satisfecha, se pueden considerar los métodos quirúrgicos (8, 11, 19).
Visita de control posparto
En el seguimiento de la paciente con LES, se recomienda control clínico y analítico en las primeras 4-6 semanas posparto. Se recomienda evaluar hemograma, función renal y hepática, y actividad de la enfermedad (niveles de C3 y C4, y anti-dsDNA) (19).
Conclusiones
Las intervenciones terapéuticas han llevado a mejorar la tasa de embarazos exitosos en años recientes con respecto a lo que se ha documentado previamente en la literatura. Una mejor compresión de la enfermedad y de su manejo, han mejorado los resultados maternos y fetales del embarazo en paciente con LES. Sin embargo, el LES sigue representando un riesgo incrementado de resultados materno-fetales adversos, en comparación con la población general. Por ello es crucial el asesoramiento preconcepcional, la estratificación de riesgo, la planificación del embarazo en el momento óptimo, con un buen control de la enfermedad con medicamentos que sean compatibles con el embarazo, y la gestión multidisciplinar de la gestación, con un monitoreo cercano de la madre y el feto, que garantice una atención integral de la mujer gestante con LES, para reducir el riesgo de complicaciones y lograr resultados óptimos. Se esperan que los avances en el entendimiento de la fisiopatología del LES en el embarazo y de las implementaciones farmacológicas y no farmacológicas en el abordaje de estas pacientes permita mejorar aún más los resultados materno-fetales.
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