Empiema: estado actual del manejo médico y quirúrgico

Empiema: estado actual del manejo médico y quirúrgico

Autora principal: Melisa Lizano Serrano

Vol. XVIII; nº 11; 509

Empyema: current state in the medical and surgical management

Fecha de recepción: 16/05/2023

Fecha de aceptación: 07/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 509

Autores:

Melissa Lizano Serrano¹

Médico General (Lic y Doctorado en Medicina y Cirugía)

Universidad Autónoma de Centro América

https://orcid.org/0009-0009-3810-1572

Pablo Carazo Caballero

Médico General (Lic y Doctorado en Medicina y Cirugía)

Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0000-8340-987X

Marialaura Rivas Calderón

Médico General (Lic y Doctorado en Medicina y Cirugía)

Universidad Autónoma de Centro América

https://orcid.org/0009-0008-7245-1501

Juliana Aguilar París

Médico General (Lic y Doctorado en Medicina y Cirugía)

Universidad de Ciencias Médicas

https://orcid.org/0009-0005-7557-0571

Resumen

El Empiema se define como la presencia de supuración activa en el espacio pleural. Este ha sido un problema clínico desde la antigüedad, por lo cual es tema de estudio desde entonces. A pesar de que su incidencia continua en aumento, su fisiopatología y manejo no está del todo claro. En la actualidad se cuenta con una amplia gama de métodos diagnósticos, así como de diferentes alternativas para su manejo que van desde la antibiotecoterapia y uso de fibrinolíticos, hasta métodos más invasivos como el drenaje por toracocentesis, toracostomía o la cirugía torácica video-asistida (VATS). Es por tanto que, esta revisión tiene como objetivo describirle al médico una serie de recomendaciones y los estudios que se han realizado hasta el momento, para orientarle hacia el manejo optimo, según los hallazgos del paciente, con el fin de conseguir un correcto abordaje del paciente para un resultado beneficioso del mismo.

Palabras clave: Empiema, infección pleural, exudado pleural paraneumónico, terapia fibrinolítica, terapia antibiótica, toracostomía, cirugía torácica video-asistida.

ABSTRACT

Empyema is defined as the presence of active suppuration in the pleural space. This has been a clinical problem for ages, which is why it has been studied ever since. Although its incidence continues to increase, its pathophysiology and management is not entirely clear. Currently there is a wide range of diagnostic methods, as well as different alternatives for its management. This ranges from antibiotic therapy and the use of fibrinolytics, to more invasive methods such as drainage by thoracentesis, thoracostomy or video-assisted thoracic surgery (VATS). Therefore, the purpose of this review is to provide physicians with a series of recommendations and the studies that have been carried out so far, a guide towards the optimal management, according to the patient’s findings. Knowing this, the physician can achieve a correct approach to the patient for a beneficial outcome thereof.

Keywords: empyema, pleural infection, parapneumonic pleural effusion, fibrinolytic therapy, antibiotic therapy, thoracostomy, video-assisted thoracic surgery.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas ( CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud.

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El empiema se define como la presencia de una colección purulenta en el espacio pleural, esta patología ha sido reconocida y estudiada desde la antigüedad, sin embargo, aun cuenta con ciertas dudas en relación a su fisiopatología exacta y manejo óptimo (1,2,3). Su incidencia continua en aumento, por lo que esto motiva al personal de salud al estudio de esta patología con el fin de poder realizar un abordaje correcto en busca de resultados beneficiosos para el paciente.

Actualmente se cuentan con una amplia gama de métodos diagnósticos, los cuales incluye radiografía de tórax, ultrasonido de tórax, tomografía computarizada de tórax y toracocentesis con analítica de la muestra. Sin embargo, cabe resaltar que, a pesar de contar con varios métodos, se pretende realizar un diagnóstico lo antes posible para evitar su evolución con consiguiente dificultad para su abordaje. En relación al manejo del paciente una vez teniendo en cuenta su diagnóstico, su abordaje puede ser un tanto complicado por la cantidad de terapias médicas y quirúrgicas existentes y no necesariamente concluyentes (puntos a favor y en contra de cada terapia).

Por tanto, el objetivo de esta revisión bibliográfica es brindar una serie de datos estadísticos, recomendaciones y descripciones de la patología, su diagnóstico y manejo para orientar al médico tratante hacia el abordaje rápido y eficiente del paciente para un resultado positivo del mismo.

Incidencia

El exudado pulmonar paraneumónico tiene una incidencia de aproximadamente el 14 al 19% en pacientes con una neumonía adquirida en la comunidad, de estos, se estima que el tercio desarrollarán empiema (2). Como dato importante, por estudios realizados, se evidenció por medio de una tomografía que el 44% de los pacientes con empiema adquirido en la comunidad contaban con una neumonía de base, por lo que el porcentaje restante pone en perspectiva la hipótesis sobre la génesis del empiema a partir de una bronconeumonía adyacente (2). Se considera que el exudado paraneumónico o empiema, es más común en niños y adultos mayores (1), y dado el progreso del envejecimiento de la población en la actualidad, su incidencia va en aumento.

La tasa de mortalidad posterior al proceso infeccioso se estima (según los años posteriores a la infección): a los 3 meses en un 8%, al año en 15%, 3 años en un 24% y a los 5 años en 30%, sin embargo, la mortalidad a largo plazo es atribuible a factores de comorbilidad del paciente (2).

Definición y Fisiopatología

El espacio pleural es un compartimento en el cual se da una interacción de producción y reabsorción de líquido a un flujo de 700ml/d, con reservorio de 15ml (por hemitórax) aproximadamente; el objetivo de este líquido es lubricar ambas pleuras para una correcta mecánica en la función pulmonar normal. La alteración en este balance conlleva a una acumulación de líquido, la cual se puede a su vez dividir como tipo exudado o trasudado (tomando en cuenta los criterios de Light) (1,4,12).

El empiema, por su parte, se define como una supuración activa (presencia de pus) en el espacio pleural y es considerada la tercera fase del curso del derrame exudativo paraneumónico (1,2,5,11). La primera fase, también llamada exudativa, o exudado paraneumónico simple, se produce por un aumento del flujo desde los capilares de la pleura visceral al espacio pleural, como consecuencia de la inflamación del parénquima pulmonar (1, 6). Algunos de los factores que permiten la acumulación de líquido pleural, son propios del proceso inflamatorio como lo es la migración de neutrófilos con la consiguiente liberación de mediadores pro inflamatorios (interleucina 6 y 8, y factor de necrosis tumoral alfa) y el aumento del inhibidor del activador del plasminógeno tisular (1, ,6).

De no ser trata, evoluciona a la segunda fase, fase fibrinopurulenta o exudado paraneumónico complicado, en la cual hay una invasión bacteriana del espacio pleural. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual la bacteria logra alcanzar el espacio pleural; las diferentes hipótesis constan de implantación por vía hematógena en ausencia de foco pulmonar (ya sea por infección subdiafragmática, trauma o inclusive iatrogénica), o por extensión de una infección pulmonar adyacente (se considera que esta hipótesis se presenta en la mayoría de los casos), sin embargo, el mecanismo exacto de desarrollo del empiema continua en duda (1, 2,13). En la segunda fase el exudado se torna infectado y su vez se forma tejido fibroso. Este proceso se debe a la combinación del estado proinflamatorio dado por los neutrófilos activados, al metabolismo bacteriano (lo que lleva a un aumento de la producción de acido láctico y dióxido de carbono) y estimulación de fibroblastos (en sinergia con el aumento del inhibidor del activador del plasminógeno tisular, antes mencionado) (1,6). La tercera fase, fase organizativa o empiema, el deposito de fibrina, degradación celular y desbridamiento bacteriano conducen a la formación de septos y adherencias que complican la expansión pulmonar. (1).

Es de suma importancia conocer los agentes etiológicos encontrados en el empiema con el fin de conducir una terapia antibiótica óptima para lograr erradicar el microorganismo implicado. Los principales agentes encontrados en empiema adquirido en la comunidad son: Streptococcus spp., anaerobios, Staphylococcus aureus, y Gram negativos (Enterobacter, Pseudomona, E. Coli) (1,2).

Por otra parte, los microorganismos hallados en empiema adquirido a nivel hospitalario son: Staphylococcus aureus (10% resistentes a la meticilina), Gram negativos (Enterobacter, Pseudomonas y Klebsiella), Streptococcus spp, enterococos y anaerobios (1,2). De tratarse de una infección pleural ocasionada por un anaerobio, se ha demostrado que son responsables de una mayor duración de los síntomas, o presentación atípica de los mismos lo que puede distorsionar la sospecha diagnóstica (2). Además, como dato interesante del cual no se sabe con exactitud su razón, cuando se cultiva un Streptococcus Pneumoniae en el líquido pleural, este suele ser el único agente implicado aún si se ha realizado un cultivo en un estadio avanzado de la infección (2).

Cabe destacar, que, en su mayoría los empiemas tienen una naturaleza polimicrobiana y se estima que solo el 50% de los cultivos son positivos (este dato correspondiente al empiema adquirido en la comunidad, cuando se trata del nosocomial el cultivo es positivo hasta en un 85% de los casos), por lo que esto debe influir en el manejo con antibioterapia empírica (2).

Factores de Riesgo

Dentro de los factores de riesgo reconocidos en empiema se encuentran la presencia de comorbilidades, principalmente: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, hipoalbuminemia, alcoholismo, patología vascular periférica, insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar (2, 3, 14). Además de las comorbilidades, se ha asociado un mayor riesgo de empiema en pacientes postneumonectomía de un 2% hasta el 16% de los casos (10). Se ha logrado establecer que el riesgo es mayor cuando se trata de una neumonectomia derecha dado que el área es vascularizada por solo una arteria bronquial a diferencia del área izquierda (10).

Como factor de riesgo para el desarrollo de empiema, se ha estudiado su relación con el trauma. Se ha encontrado una incidencia de empiema postraumático en trauma torácico entre un 1.6 y 25% de los casos y en trauma penetrante de diafragma en 8.2% (13). Esta tasa de incidencia se ha relacionado a diferentes factores como lo son: un drenaje pleural persistente, contusión pulmonar, hemotorax retenido y contaminación bilio-gastro-entérica en el caso de ser un trauma penetrante de diafragma (13).

Diagnóstico

Dado que la sintomatología de un derrame pleural es similar a la bronconeumonía, por lo tanto, inespecíficos y a veces no evidenciados en la radiografía de tórax, se debe sospechar una infección pleural en aquellos pacientes con una neumonía o sepsis que no responde al tratamiento antibiótico luego de 48 a 72 horas de instaurado o en la tercera edad (dado que los procesos infecciosos suelen demostrarse de manera atípica con: perdida de peso, disnea y anemia) (1,2).

Ante la sospecha clínica de la presencia de una infección pleural, se puede proceder a realizar un estudio de imagen para el diagnóstico de la misma. Dentro de los estudios de imagen útiles para el diagnóstico se encuentran la radiografía de tórax, el ultrasonido de tórax y la tomografía computarizada de tórax; estas permiten obtener información en cuanto al tamaño y la posible naturaleza del exudado, sin embargo, cuentan con algunas ventajas y desventajas para su implementación.

La radiografía de tórax evidencia la presencia de un derrame pleural cuando el volumen es mayor a 200 – 250ml y puede orientar hacia la presencia de un derrame loculado cuando capta una opacidad que no se altera al cambiar la posición del paciente. Es por estas características que pone en desventaja el uso de la radiografía para el diagnóstico de un exudado cuando este se encuentra en estadios tempranos (menor cantidad de líquido acumulado y ausencia septos) (1).

El ultrasonido de tórax, por su parte, es más sensible para la detección de un exudado en estadios tempranos que la radiografía, además, permite identificar el volumen, si se trata de un derrame loculado o con septos, diferenciar entre una consolidación o atelectasia, e identificar la característica del exudado por su ecogenicidad (por ejemplo, la presencia de pus genera hiperecogenicidad) (1,4). Adicional a las ventajas antes descritas, no solo es útil para el diagnóstico sino también es terapéutico como guía para la toracocentesis y con ello disminuir las complicaciones. Es por ello y además de ser de fácil acceso y libre de radiación, que se considera el estudio de imagen preferido, sin embargo, cuenta con algunas desventajas como lo son el grado de obesidad del paciente, presencia de enfisema subcutáneo o de un exudado maligno (asociado a cáncer, el cual no se estudia por ultrasonido) que obligan a realizar una tomografía computarizada de tórax (1).

Una vez realizado el estudio de imagen, si se cuenta con un líquido pleural mayor a 10mm en la radiografía, o, mayor a 2-2.5cm en el ultrasonido o tomografía, se debe realizar una toracocentesis con análisis del líquido pleural para diferenciar entre exudado paraneumónico simple o complicado/empiema (1,2,4).

Parámetros que orientan hacia la presencia de un exudado paraneumónico simple son: apariencia serosa, pH mayor a 7.20, glucosa mayor a 60mg/dl, LDH menor a 1000 IU/L, leucocitos menores a 10.000u/L y cultivo negativo. Ahora bien, hay que tener en cuenta la clínica del paciente y que el pH puede verse afectado por la presencia de aire, heparina o inclusive lidocaína en la muestra (1,2). Por el contrario, un exudado paraneumónico complicado/empiema se caracteriza por presentar un aspecto rubio, pH menor a 7.20, glucosa menor a 40mg/dl, LDH mayor a 1000IU/L, leucocitos mayores a 10.000u/L (de predominio de polimorfonucleares) y cultivo que puede ser positivo (1,2).

Se han estudiado marcadores alternativos, de los cuales el que ha evidenciado ser útil por su especificidad y función como predictor de drenaje ante un empiema es la proteína C reactiva (1). Se demostró que un valor de la PCR mayor a 100mg/dl en pacientes con un exudado no francamente purulento, ayudó a identificarlo como un exudado paraneumónico complicado y con ello la predicción de la necesidad de drenaje del mismo; por el contrario, un análisis del líquido pleural indicado con el valor de la procalcitonina no demostró ningún valor diagnóstico como para utilizarlo de rutina (1).

En resumen, y siempre teniendo en cuenta la clínica del paciente, se procura diagnosticar de manera pronta a los pacientes dado que el curso por el cual se desarrolla el empiema desde un exudado paraneumónico simple es bastante rápido (se desconoce con exactitud pero puede ser de una semana hasta 24-48hrs). El estudio de imagen se pretende coordinar de manera pronta ante la sospecha, para con ello realizar la toracocentesis (de ser necesaria) y poder realizar análisis del líquido de pleural para diferenciar entre las distintas fases o tipos de exudados y con ello poder manejarlo de manera pronta para que no avance a un estadio más complicado.

Manejo

Dado el progreso relativamente rápido de la patología, una vez contando con el diagnóstico, el principal objetivo del manejo es el control infección con antibióticos, terapias médicas o quirúrgicas con el fin de evitar complicaciones y obtener un mejor resultado en el paciente. Esto se ha puesto en manifiesto en estudios donde se demostró que un manejo expectante con antibiotecoterapia aumenta los costos y el tiempo de hospitalización del paciente, de igual forma se demostró que el retraso en la realización de una toracostomía de más de 3 días generó un aumento en la mortalidad (2).

Actualmente el médico tratante cuenta con terapias médicas que incluye el uso de antibióticos, toracocentesis a repetición, toracostomía, administración de terapia fibrinolítica y la pleuroscopía, así como terapias de manejo quirúrgico los cuales se basan en la decorticación por video-assisted thoracic surgery (VATS) o toracotomía. El reto en cuanto al abordaje está en decidir el manejo óptimo para cada paciente teniendo en cuenta la variedad de métodos disponibles.

Manejo Médico

Antibiotecoterapia

Como se mencionaron anteriormente, los microorganismos implicados en la infección pleural varían según sea adquirida en la comunidad o intrahospitalaria, y es por tanto que la terapia antibiótica empírica va a ir dirigida ante la sospecha del caso que presente el paciente. Lo ideal es dirigir la antibiotecoterapia teniendo un cultivo positivo, sin embargo, este puede ser negativo en algunos casos lo que implica la administración de terapia empírica.

Para la cobertura de un empiema adquirido en la comunidad (principalmente Streptococos resistentes a penicilina o Staphilococcus sensibles a la meticilina usualmente asociados a anaerobios), se recomienda la cobertura con metronidazol, amoxicilina – clavulonato, ampicilina – sulbactam, piperacilina – tazobactam, o, carbapenem. También se recomienda una cefalosporina de tercera generación en combinación con metronidazol o Clindamicina (1,2). Solo en caso de demostrarse infección por pneumococo, no es necesario implementar la cobertura contra anaerobios (2).

En caso de tratarse de un empiema intrahospitalario, la cobertura debe ir dirigida contra anaerobios, Staphilococcus resistentes a la meticilina y Pseudomonas. Se recomienda la administración de vancomicina, Cefepime y metronidazol, o, vacominica con piperacilina – tazobactam (1,2).

La duración de la antibiotecoterapia no está del todo clara, pero se recomienda en términos generales, una duración aproximada de 3 a 6 semanas (incluyendo la conversión de terapia parenteral a oral de haber mejoría clínica) siempre dependiendo de la evolución clínica del paciente. (2).

Solo en escenarios específicos se puede considerar el uso de antibiotecoterapia única sin drenaje para el manejo de un exudado paraneumónico. Se podría implementar en aquellos pacientes con una corta duración de los síntomas, una imagen de un exudado pequeño (1-2cm) o, en aquellos pacientes que ya presentaban un exudado mínimo en ausencia de los síntomas agudos (por ejemplo, en caso de un exudado por otra etiología como lo es una insuficiencia cardiaca). Si bien se ha demostrado que es eficaz la terapia antibiótica única en exudados paraneumónicos simples, se ha encontrado un mal resultado en aproximadamente el 28 al 67% de empiemas tratados de manera ambulatoria, por lo que se requiere un monitoreo preferiblemente con imagen en pocos días de instaurarse el tratamiento (2).

Contrario a la antibiotecoterapia única, si se trata de un paciente con síntomas y signos de infección (fiebre, aumento del conteo de leucocitos, dolor torácico o aspecto tóxico) y una duración de los síntomas que van desde días a semanas, obliga a orientar el manejo hacia la realización de un procedimiento invasivo en lugar de un manejo médico/expectante (2).

Toracocentesis Terapéutica

Se ha demostrado en estudios realizados que la toracocentesis terapéutica puede resultar bastante útil para el drenaje de exudados paraneumonicos, se logró evidenciar un resultado favorable en hasta el 76% de los casos luego de 3 intervenciones, sin embargo, también se encontró que, si se realiza la toracocentesis con drenaje de más de 450ml en la primera intervención, esta tenía mayor riesgo de fallo (1). Por estas razones es que se recomienda la toracocentesis cuando se trata de un exudado pequeño en estudio de imagen (1-2cm) con apariencia delgada (signo de menisco o anecoico en ultrasonido) y cuando son pocos días de sintomatología presente (2). Si bien la toracocentesis puede resultar favorable de forma terapéutica y es de rutina para el diagnóstico, esta se asocia a complicaciones que si bien no son muy frecuentes, se asocian a una tasa importante de mortalidad. Estas complicaciones son principalmente asociadas a una toracocentesis de gran volumen, las cuales son: edema pulmonar por reexpansión, neumotórax y dolor torácico, como consecuencia de una presión negativa excesiva. Es por tanto que se limita la toracocentesis a no más de 1000ml (4).

Toracostomía

La toracostomía consiste en la introducción de un tubo en la cavidad pleural, este permite un drenaje continuo. No existe un consenso en cuanto al tamaño del calibre del tubo que se be usar, puesto que entre pequeño (<14F) o grande (15 -20 F o mayor a 20F) no se ha demostrado en estudios alguna asociación en cuanto a mayor mortalidad, referencia a cirugía o bloqueo del flujo (en los de menor calibre) (1,2). Sin embargo, en la práctica clínica se prefieren tubos de menor calibre ya que son fáciles de introducir y genera menor dolor en el paciente, siempre y cuando puedan ser enjuagado de forma rutinaria con solución salina y monitorizados (1,2). Cabe resaltar que la disminución en el flujo en un tubo de menor calibre no es en si por un bloqueo (aunque también puede asociarse un bloqueo hasta en el 63% si no es enjuagado rutinariamente), sino, por un empiema loculado donde falla el drenaje del mismo (2).

Terapia Fibrinolítica

La terapia intra pleural con fibrinolíticos ha sido motivo de estudio desde hace unos años atrás ya que se han encontrado ciertos puntos a favor de la implementación de esta terapia, sin embargo, faltan más estudios que puedan demostrar un beneficio real y que defina sus pautas de manejo y recomendaciones para la aplicación.

El objetivo de esta terapia va dirigido al papel del depósito de fibrina involucrado en el exudado loculado y la formación de adherencias que como resultado dificultan el drenaje y la expansión pulmonar (2).

El primer estudio realizado logró evidenciar el beneficio del uso de la estreptoquinasa y la uroquinasa mediante el aumento del líquido drenado del empiema y reducción de la necesidad de cirugía, sin embargo, este estudio demostró tener un valor limitado dado que se realizó en un poca cantidad de pacientes y además, la eficacia de la terapia fue representada por el aumento en el volumen de drenado, cuando ya se ha evidenciado que los fibrinoliticos poseen un efecto estimulante de la producción de líquido pleural. Sin embargo, este estudio fue el que puso un punto de partida para los estudios que más adelante se realizaran procuraran encontrar el beneficio de la implementación de la terapia con fibrinolíticos (1).

Uno de los estudios realizados fue el Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST). Su primera edición demostró que no hubo beneficio de la implementación de la estreptoquinasa, lo que motivó a estudiar otro tipo de agentes para el desbridamiento de fibrina (2). Su segunda edición puso en manifiesto el beneficio de la implementación intra pleural de activador del plasminógeno tisular (t-PA) en combinación de desoxirribonucleasa (ADNasa) para el empiema, en comparación del placebo (1, 2, 6, 8). Los resultados obtenidos fueron la disminución significativa de la opacidad en la radiografía de tórax luego de 7 días de la aplicación de la terapia y disminución de la necesidad de cirugía (4%, comparado al placebo que es de un 16%) (1). Posterior a este estudio, dado que los resultados fueron prometedores, se publicaron otros artículos que lograron demostrar una disminución de la necesidad de una cirugía de hasta un 91%. (1). Si bien estas cifras parecen prometedoras, se ha evidenciado una tasa de fallo de esta terapia hasta en el 30% de los pacientes (2).

A su vez, la pauta que se utiliza como dosis de la terapia con fibrinolíticos, fue la implementada en el estudio MIST2 (esto dado a que los estudios realizados posterior a este, demostraron que esa fue la pauta óptima para la fibrinólisis), la cual se basa en una dosis de tPA de 10mg y ADNasa de 5mg en conjunto, dos veces al día con clampeo del tubo de la toracostomia, para permitirle a estos agentes actuar, por al menos 2 horas con posterior drenaje para una fibrinólisis efectiva (2, 6, 8). En pacientes en quienes no se demostró una mejoría clínica luego de implementar este régimen por 3 días, no se recomienda extender la terapia dado que no demostró un cambio en la tasa de necesidad de cirugía y, en su lugar, aumenta la estancia hospitalaria (2).

Si bien, esta terapia aún carece de estudios en relación al manejo de esta condición, un artículo publicado en el 2021 por Chaddha et al., resume una serie de recomendaciones realizadas por un grupo de 18 neumólogos y 4 cirujanos torácicos de 5 países diferentes para orientar hacia el uso de esta terapia en la practica clínica (6). Este grupo de médicos recomiendan la administración de la terapia fibrinolítica antes de considerar la cirugía si se trata de un paciente con un exudado paraneumónico en la fase fibrinopurulenta, de lo contrario, si se trata de un empiema (fase organizativa) se sugiere la intervención por VATS (de ser candidato) (6).

Ligado a los beneficios encontrados por la serie de estudios realizados en relación a esta terapia, un estudio logró demostrar que la terapia fibrinolítica es más costoefectiva que la decorticación por VATS para un exudado paraneumónico en sus primeras fases (definido por costo y margen de utilidad en salud), por lo que a pesar de que la información aún es deficiente en este abordaje, le da un punto a favor para su implementación (9).

Irrigación intra pleural

La irrigación intra pleural es una nueva terapia que ha probado ser beneficiosa en algunos pacientes con infección pleural. Esta consiste en un lavado de la cavidad pleural mediante la administración de bolos de solución salina por el tubo de la toracostomía. Un estudio publicado en pacientes con un drenaje incompleto luego de 24 horas de haber sido instaurada la toracostomía, que fueron sometidos a irrigación pleural con solución salina en bolos de 250ml 3 veces al día demostró una disminución en la necesidad de realizar una cirugía tras la irrigación (11%) en comparación a los pacientes sin irrigación con solo drenaje por toracostomía (47%) (1,2). Expertos recomiendan la administración de irrigaciones solo en los casos de aquellos pacientes que presenten contraindicaciones para la terapia fibrinolítica (coagulopatía no corregida) y no son candidatos para cirugía (6).

Toracoscopía

La toracoscopia es una intervención mínimamente invasiva realizada por el neumólogo, donde se introduce un acceso uniportal el cual permite la entrada de instrumentos semirrígidos (videoscopio), este facilita la visualización de la cavidad pleural, además de realizar drenaje, pleurodesis con diferentes agentes e inclusive la toma de biopsia (2,4). Esta se realiza en el paciente mediante sedación y con respiración espontanea del mismo (2,4).

Las ventajas de realizar la toracoscopia se pueden resumir ya sea de forma diagnóstica (para estadiaje, toma de biopsias, e inclusive descartar otra causa no infecciosa de pleuritis) o terapéutica al realizar pleurodesis, drenaje del espacio pleural e inclusive desbridamiento de adherencias, siempre y cuando no sea una fibrosis que impide la reexpansión pulmonar (2,4). Se ha demostrado que la toracoscopia tiene un resultado positivo evidenciado por la ausencia de necesidad de realizar otro procedimiento en hasta el 75 al 91% de los pacientes, sin embargo, este estudio se realizó en pacientes con un aproximado de 6 días de haberse instaurado una toracostomía con tubo de drenaje, si bien consiste en una técnica mínimamente invasiva que parece ser eficiente, se requiere de más estudios que confirmen su beneficio como método diagnóstico y terapéutico en el empiema (2,4).

Manejo Quirúrgico

El manejo quirúrgico se basa principalmente en drenaje o decorticación por video assited thoracoscopic surgery (VATS), drenaje abierto o decorticación por toracotomía. Este manejo se requiere principalmente en aquellos pacientes en quienes no hubo una respuesta positiva luego del manejo médico, con presencia de sepsis (5 a 7 días posteriores al abordaje médico instaurado), o por otro lado, directo a cirugía en los pacientes que cuentan con evidencia de pulmón no expandible, colecciones múltiples, ultrasonido con datos de hiperecogenicidad y fibrosis pleural, o, tomografía computarizada con apariencia gelatinosa y fibrosis (1,2).

Manejo médico versus Manejo quirúrgico

Dado que no se encuentra del todo claro cual abordaje inicial es el ideal, se han realizado una serie de estudios para valorar los resultados y así elegir entre un manejo médico (drenaje por toracostomia con o sin terapia intrapleural) o un manejo quirúrgico (decorticación por VATS o toracotomía) como primer paso.

Un estudio realizado en el 2004 que comparan los resultados entre drenaje por toracostomía versus toracotomía abierta demostró una disminución en la estancia hospitalaria (5 días) cuando se realizó la toracotomía abierta que cuando se realizó drenaje por toracostomía (5), sin embargo, un estudio posteriormente publicado por Semenkovich et al.en el 2019 demostró que la estancia hospitalaria fue menor en drenaje por toracostomía (media de 14 días vs 15 días en toracotomía) (3,7). Además, se relacionó una mayor tasa de complicaciones en aquellos con toracostomía que los que fueron sometidos a cirugía abierta (toracotomía) (5).

Se estimó, según un estudio realizado por Semenkovich et al., que el 20% de los pacientes con drenaje por toracostomía inicial requirió de una toracotomía posteriormente, y que su tasa de éxito (no requirió otro procedimiento) a los 30 días y supervivencia a los 30 días de realizado es de un 37% cuando se trató de una toracostomía en comparación a un 58% de los pacientes con toracotomía (3). La tasa de readmisión y reintervención también demostró ser mayor en aquellos pacientes sometidos a drenaje por toracostomía (21% de readmisión a los 30 días vs 13.4% en toracotomía) (3,7). Cabe resaltar que la tasa de mortalidad fue mayor cuando el abordaje fue médico y no quirúrgico (3, 7), sin embargo, esto puede deberse a que la mayoría de los pacientes que fueron tratados con drenaje por toracostomía con o sin implementación de terapia intra pleural, asociaban comorbilidades mayores y sepsis.

En relación a la comparación entre el manejo de un exudado paraneumónico tratado por drenaje por toracostomía versus VATS, se ha demostrado una menor estancia hospitalaria cuando se realiza el procedimiento VATS (12 días vs 14 días en toracostomía) y una tasa de ausencia reintervención 30 días posteriores y sobrevida a los 30 días de un 55% comparado al 37% en toracostomía (3, 5). Estos resultados también se observaron al estudiar la comparación entre el drenaje con aplicación de terapia fibrinolítica por toracostomía y desbridamiento o decorticación por VATS.

En resumen, si bien, son mejores los resultados cuando se realiza un manejo quirúrgico que el médico, esto depende del estado del paciente, sus comorbilidades y si es candidato o no a un manejo invasivo. Por tanto, a grandes rasgos se recomienda que de ser un exudado paraneumónico simple, este puede resolver con drenaje por toracocentesis. Si se trata de un derrame paraneumónico complicado se prefiere la intervención por VATS, pero si no es candidato a cirugía, se puede implementar el drenaje por toracostomía con aplicación de terapia fibrinolítica. En la fase organizativa o empiema, se puede realizar drenaje por toracostomía con pendiente realización de intervención quirúrgica (VATS o toracotomía) o intervención quirúrgica sin toracostomía previa si hay importante fibrosis con dificultad de expansión pulmonar (2, 4).

Cirugía por Video Assisted Thoracoscopic Surgery y Toracotomía

El objetivo de la decorticación es permitir la expansión pulmonar al eliminar la pleura fibrosada. Por muchos años el gold standard fue la decorticación por toracotomía (abierta), sin embargo, en la actualidad ha ido en aumento la implementación de VATS por sus beneficios, por ejemplo, es menos invasiva, requiere menor tiempo de recuperación y se ha asociado a reducción del dolor, así como de complicaciones respiratorias en los pacientes (1, 7).

Varios estudios han demostrado una tasa de mortalidad hospitalaria de decorticación por VATS de un 4 a 7% en comparación a un 10.6% de la toracotomía (7). El resultado de menor tasa de mortalidad con VATS también fue observada en periodo de 30 días, 6 meses y 1 año posterior a la intervención (7).

Estudios realizados han estimado una tasa de conversión de VATS a toracotomía que van desde el 3% al 60%, estos valores realmente no pueden definir el éxito completo de la cirugía por VATS dado que es dependiente del cirujano operante y además del tiempo de progresión de la patología que puede dificultar una escisión óptima (7).

Conclusión

El empiema es una patología que ha demostrado una incidencia en aumento esto asociado al envejecimiento de la población sus las comorbilidades asociadas, lo que obliga a conocer del tema para un abordaje óptimo.

Dado que su sintomatología es similar a una bronconeumonía (que a su vez se considera un proceso etiopatogenico del empiema) y cuenta con un rápido progreso entre las distintas fases, se debe sospechar lo antes posible para confirmar el diagnóstico y con ello iniciar la terapia médica o quirúrgica correspondiente de manera pronta para evitar complicaciones mayores.

En relación al tratamiento, cada terapia cuenta con sus ventajas y desventajas, demostradas en gran cantidad de estudios, pero que resulta complejo encasillar hacia un manejo concreto. A pesar de que aún faltan más estudios en este tema, lo descrito anteriormente le permite al médico conocer de los resultados disponibles hasta el momento de cada terapia, para orientar el abordaje del paciente teniendo en cuenta el estado clínico en el que este encuentra, por ejemplo, si el paciente es candidato a cirugía o no, si cuenta con un exudado paraneumónico simple o por el contrario es un empiema con fibrosis, y si presenta sepsis o tiene correcta evolución clínica a la antibiotecoterapia.

La clave para el correcto manejo de esta patología común y con alta morbilidad se basa en actuar de manera rápida y eficiente ante la sospecha clínica, y con ello la confirmación del diagnóstico y abordaje personalizado para lograr un resultado beneficioso para el paciente.

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