Empleo de la ecografía para la exploración de la vía aérea

Empleo de la ecografía para la exploración de la vía aérea

Autora principal: Sara Martínez Álvarez

Vol. XIX; nº 14; 446

Use of ultrasound for airway exploration

Fecha de recepción: 23/06/2024

Fecha de aceptación: 18/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 446

Autores:

Sara Martínez Álvarez*; Manuel de la Hera Madrazo*; Pablo Núñez Fernández*; Nel González Argüelles*; Adrián Margarida de Castro**; Raquel Pérez Barquín***.

* Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.

** Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.

*** Hospital Comarcal de Laredo. Laredo. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El manejo fallido de las vías respiratorias conlleva una elevada morbimortalidad, y la intubación difícil imprevista es uno de los peores escenarios donde podemos encontrarnos.

Partiendo de esta premisa, y los crecientes usos de la ecografía a pie de cama, elaboramos nuestra hipótesis de trabajo para comprobar si existe una correlación entre las medidas ecográficas de la vía aérea y el grado de Cormack-Lehane obtenido por laringoscopia directa.

El objetivo principal es demostrar si la ecografía de la vía aérea puede predecir una vía aérea potencialmente difícil (definida como un Cormack-Lehane ≥ IIb).

Las mediciones ecográficas han demostrado su correlación con el hallazgo de una laringoscopia dificultosa. En nuestro estudio, la relación hiomental obtuvo un resultado significativo con un p valor 0,018, hallazgo encontrado también en otros estudios. La relación piel-epíglotis también ha obtenido resultados prometedores.

La mejora en la identificación de pacientes con potencial vía aérea difícil se traducirá en un descenso de la morbimortalidad y mejora de la seguridad de nuestros pacientes.

Palabras clave: Vía Aérea Difícil (VAD); ecografía vía aérea; laringoscopia directa; escala de Cormack-Lehane; relación hiomental.

ABSTRACT

Failed airway management carries a high morbidity and mortality, and unexpected difficult intubation is one of the worst scenarios we can encounter.

Based on this premise and the increasing use of bedside ultrasound, we developed our working hypothesis to determine if there is a correlation between ultrasound measurements of the airway and the Cormack-Lehane grade obtained by direct laryngoscopy.

The primary objective is to demonstrate whether airway ultrasound can predict a potentially difficult airway (defined as Cormack-Lehane grade ≥ IIb).

Ultrasound measurements have shown their correlation with the finding of a difficult laryngoscopy. In our study, the hyomental ratio showed a significant result with a p-value of 0.018, a finding also observed in other studies. The distance from the skin to epiglottis has shown promising results.

Improving the identification of patients with a potentially difficult airway will translate into a decrease in morbidity and mortality and an improvement in patient safety.

Keywords: Difficult airway; airway ultrasound; direct laryngoscopy; Cormack-Lehane scale; hyomental ratio.

1. INTRODUCCIÓN

El manejo de la vía aérea (VA) es una de las destrezas más importantes del médico anestesiólogo, ya que cerca del 64% de las muertes relacionadas con anestesia son explicadas por complicaciones en el manejo de la VA, tanto en la inducción como en el aseguramiento de la misma¹.

El tratamiento de la VA es una piedra angular de múltiples procedimientos asistenciales en medicina. Series recientes indican que la incidencia de la vía aérea difícil (VAD) y fallida ha descendido hasta situarse en 1,6 y 0,06 por 1.000 casos, respectivamente, aunque sigue siendo una causa importante de morbimortalidad².

Las estrategias de abordaje de la VAD están condicionadas por el entorno, los medios tecnológicos y la experiencia de los profesionales implicados. Se trata de escenarios sumamente complejos.

La literatura actual no aporta definiciones estándar en VAD, al no existir un consenso universal al respecto, pero podría definirse como aquella situación clínica en la que un operador con capacitación convencional tiene dificultad para la ventilación con mascarilla facial, para la ventilación con dispositivo supraglótico o para realizar una intubación traqueal pudiendo resultar en una oxigenación alveolar inadecuada².

En dicho escenario, uno de los aspectos más importantes es nuestra capacidad para detectar pacientes con potencial VAD, y de esta manera poder diseñar un plan anestésico adaptado a las necesidades del paciente. Para alcanzar dicho objetivo, disponemos de una serie de predictores clínicos como puede ser el test de Mallampati, la distancia tiromentoniana, el test de la mordida, la apertura de la boca… etc, pero la exploración ecográfica de la VA cada vez está cobrando mayor importancia en este campo.

El ultrasonido es una herramienta portátil, fácil de usar, no invasiva, con altas tasas de sensibilidad que puede ser usada, junto con otros dispositivos, para el correcto manejo de VA en el perioperatorio¹.

La ecografía de la VA no solo nos permitirá detectar pacientes con potencial VAD, si no también, en caso de VAD conocida determinar la posición de la membrana cricotiroidea. En algunos estudios se ha demostrado que la determinación ecográfica de la posición de la membrana cricotiroidea permite realizar cricotirotomías con tasas de éxito superiores y menos complicaciones².

El servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Getafe presentó un trabajo (Asistencia ecográfica para la localización de la membrana cricotiroidea. Arias S, Peralta P, Fernández C, Mariscal M, Duro E. Comunicación oral en Congreso SEDAR 2011) en el que se comparó el grosor, distancia a piel y ancho de la membrana cricotiroidea en obesos y no obesos. Se encontró una diferencia significativa sólo en el grosor de la misma. Por otra parte, se estimó que la localización correcta de la membrana mediante ecografía fue del 60% (en la literatura publicada el porcentaje de aciertos mediante palpación es sólo del 30%). Por tanto, ésta podría ser una aplicación interesante de cara a una VAD y posible cricotiromía de urgencia³.

Por todo lo comentando, la ecografía de la VA se está convirtiendo en el objetivo de múltiples estudios a nivel nacional e internacional, en un intento por demostrar su utilidad en la predicción de una potencial VAD. Esto sería de gran ayuda al anestesiólogo en el futuro, ya que la capacidad de anticipación y un adecuado plan anestésico para el abordaje de la VA, son claves importantes del éxito.

2. HIPÓTESIS DE TRABAJO

Comprobar si existe una correlación entre cinco medidas ecográficas de la VA y el grado de Cormack-Lehane obtenido por laringoscopia directa.

Las medidas ecográficas de la VA que se han seleccionado para el presente estudio son el grosor de los tejidos blandos de la parte anterior del cuello a nivel del hueso hioides (Distancia Piel-Hioides), a nivel de la epíglotis (Distancia Piel-Epíglotis) y a nivel de las cuerdas vocales (Distancia Piel-CV), así como la relación hiomental y la relación entre la profundidad del espacio preepiglótico y la distancia desde la epíglotis hasta el punto medio entre las cuerdas vocales (Relación PreE-ECV).

3. OBJETIVO Y PROPÓSITO
   • Principal

El objetivo principal de este estudio es determinar si alguna de las mediciones ecográficas analizadas permite discriminar entre laringoscopia fácil y laringoscopia dificultosa según la escala modificada de Cook, descrita más adelante.

• Secundarios

Tras el análisis estadístico principal, nos gustaría poder analizar en un futuro si la asociación de parámetros clínicos (Test de Mallampati) y mediciones ecográficas (como la distancia piel-epíglotis o relación hiomental) juntos, permite discriminar entre una laringoscopia fácil y una laringoscopia dificultosa.

4. MATERIAL Y MÉTODO
   • Material

El material del que se ha dispuesto para la realización del estudio consiste en:

• Ecógrafo

Ecógrafo FUJIFILM SonoSite. Edge Ultrasound System. Sonda lineal de 6-13 MHz. Sonda convexa de 2-5 MHz.

• Hoja de recogida de datos

Ver ANEXO 1.

• Consentimiento informado

Ver ANEXO 2.

• Método
  • Diseño

Se trata de un estudio observacional prospectivo transversal y unicéntrico. Durante la investigación se ha obtenido el consentimiento informado verbal y por escrito de todos los participantes.

El todo el proceso del trabajo, se han asumido las obligaciones establecidas en la Declaración de Helsinki de 1964 y del Convenio de Oviedo de 1997, para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina.

Asimismo, se ha observado la legislación española en el ámbito de la investigación biomédica, en particular, la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

• Población a estudio

Pacientes procedentes de cualquier área geográfica de España, que deciden ser intervenidos de cirugía programada en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander) durante un periodo de 5 meses (septiembre 2023-enero 2024).

• Criterios de inclusión

Pacientes tanto masculinos como femeninos, ASA I-IV, con una edad superior o igual a 18 años. Intervenidos de cirugía programada bajo anestesia general que precisen intubación endotraqueal, siendo realizada la misma mediante laringoscopia directa. Se ha precisado la firma del consentimiento informado autorizando su inclusión en el estudio.

• Criterios de exclusión

• Paciente pediátrico.
• Paciente embarazada.
• Obesidad grado III con IMC superior a 40.
• Cirugía previa del aérea otorrinolaringológica, incluyendo en este punto las cirugías mayores y de elevada complejidad, que pudiesen distorsionar en gran medida la anatomía del paciente haciendo imposible una adecuada valoración ecográfica de la VA.
• Antecedentes de radioterapia cervical.
• Malformaciones congénitas de la VA.
• Cirugía urgente.
• Aquellos pacientes que no puedan dar o rechacen la firma del Consentimiento Informado.
  • Tamaño muestral

El tamaño muestral al que se ha podido llegar durante el período de realización del estudio ha sido de 30 pacientes.

• Variables a estudio

Datos epidemiológicos y antropométricos:

-Edad en años cumplidos.

-Sexo: masculino o femenino.

-Peso en kilogramos.

-Talla en metros.

-Índice de masa corporal (IMC). Se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros (kg/m²).

-Clasificación ASA. Sistema de clasificación de estado físico de la ASA (American Society of Anesthesiologists).

Exploración física VA:

-Test de Mallampati.

-Distancia tiromentoniana < 6,5 cm o ≥ 6,5 cm.

-Apertura boca < 3 cm o ≥ 3 cm.

-Test de mordida: grado I, II y III.

-Movilidad cervical buena o mala. Se considera una movilidad cervical buena si el paciente tiene un rango de movimiento aceptable para la flexoextensión y lateralización del cuello.

Mediciones ecográficas VA:

Se realizaron las siguientes mediciones ecográficas de la VA, todas ellas expresadas en centímetros (cm):

-Distancia piel-hueso hiodes.

-Distancia piel-epíglotis.

-Distancia piel-comisura anterior de cuerdas vocales.

-Relación hiomental (extensión/neutro): expresada en número absoluto, resultado de la división de la distancia entre hueso hioides y parte anterior hueso mandibular ambas medidas en cm, con el cuello en extensión y en posición neutral.

– Ratio PreE/E-CV: expresado en número absoluto, resultado de la división del espacio preepiglótico (PreE) y la distancia de la epíglotis al punto medio de las cuerdas vocales (CV), ambas mediciones realizadas en cm.

Datos ventilación e intubación:

-Ventilación manual HAN. Grado 0: No se intenta / no se necesita. Grado I: ventilación eficaz (sin ayuda de dispositivos). Grado II: ventilación eficaz con cánula oral u otro adyuvante. Grado III: ventilación difícil (inadecuada, inestable o requiere 2 personas). Grado IV: ventilación imposible.

-Grado de Cormack – Lehane modificado por Yentis.  La escala de Cormack – Lehane modificada parece proporcionar mayor información que la original, para describir el grado de dificultad de intubación de los pacientes en el día y a día, y en los registros de anestesia.

-Empleo de BURP (Backward-Upward-Rightward-Pressure). Maniobra que con un movimiento a nivel de la tráquea hacia atrás, arriba, y a la derecha puede permitir mejorar la visualización de la glotis, optimizando con ello su clasificación dentro de la escala Cormack – Lehane modificada.

-Empleo de dispositivos accesorios (fiador, frova…).

-Número de intentos de intubación.

5. MÉTODO ESTADÍSTICO

Como se ha mencionado con anterioridad, durante el período de duración del estudio se pudo llegar a un tamaño muestral de 30 pacientes.

• Estadística descriptiva

Como índices de la tendencia central y de la dispersión de las variables cuantitativas se emplearon la media aritmética, la mediana y la desviación estándar.

Para las variables categóricas se emplearon las frecuencias absolutas y relativas porcentuales.

Como representaciones gráficas se usaron los diagramas de barras, para las variables categóricas; y los de barras error para las variables cuantitativas.

• Estadística analítica

Para realizar la comparación de las distintas medidas ecográficas de la VA, entre los grupos “Laringoscopia Fácil” (Cormack I y IIa) y “Laringoscopia Dificultosa” (Cormack ≥ IIb) se ha realizado una regresión logística.

6. RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 30 pacientes adultos sometidos a cirugía electiva bajo anestesia general con intubación endotraqueal. La población a estudio incluyó individuos en el grupo de edad de 19 a 77 años, con una media de 55 años (55 ± 18). El 47 % eran mujeres y el 53% eran hombres. El índice de masa corporal (IMC) de la población estudiada varió de 18,4 a 37,6 kg/m2, siendo la media de 26,3 (26,3 ± 4,6). (Consultar Tabla 1)

Se encontró que el 53% de los pacientes tenían Cormack-Lehane (CL) Grado I, el 23% tenían CL Grado IIa, el 20% tenían CL Grado IIb, y el 3% tenían CL Grado III. No hubo pacientes con CL grado 4. Por lo tanto, los pacientes con Laringoscopia dificultosa (definida como CL Grado IIb o más) representaría el 23% del total de la muestra. (Consultar Figura 1)

El 37% tenía un test de Mallampati grado I, el 43% grado II, el 17% grado III y el 3% grado IV. En cuanto al grupo de pacientes con Laringoscopia dificultosa (CL Grado IIb o más) se encontró que el 29% tenía un test de Mallampati Grado III o IV. (Consultar figura 2)

La distancia tiromentoniana (DTM) fue < 6,5 cm en el 7% de los pacientes, perteneciendo todos ellos al grupo de Laringoscopia fácil; y ≥ 6,5 cm en el 93%. Por tanto, en el grupo de Laringoscopia dificultosa no hubo pacientes con DTM inferior a 6,5 cm. (Consultar figura 2)

El test de apertura de la boca fue < 3 cm en el 7% de los pacientes y ≥ 3 cm en el 93% restante. En el grupo de Laringoscopia dificultosa solo encontramos 1 paciente con un test de apertura de la boca < 3 cm. (Consultar figura 2)

En cuanto al test de la mordida el 60% de los pacientes presento un grado I, el 40% un grado II y no hubo pacientes con grado III. Analizando por separado los pacientes con Laringoscopia dificultosa encontramos que el 57% tuvo un test de mordida grado II. (Consultar figura 2)

La movilidad cervical fue buena en el 93% de los pacientes, y mala en el 7% restante. Sin embargo, en el grupo de pacientes con Laringoscopia dificultosa encontramos 2 pacientes con movilidad cervical mala (29%) y 5 pacientes con movilidad cervical buena (71%).

En cuanto al manejo intraoperatorio de la VA, se comprobó que 18 pacientes tenían una ventilación HAN I (60%) y 12 pacientes una ventilación HAN II (40%). No hubo pacientes en la muestra con una ventilación de mayor dificultad. En el grupo de Laringoscopia dificultosa el 71% requirió del empleo de cánulas orofaríngeas para conseguir una adecuada ventilación. El empleo de BURP fue necesario en 14 pacientes, de los cuales 5 pacientes (36%) tuvieron una laringoscopia dificultosa. (Consultar figura 3)

En la mayoría de los casos solo fue necesario un intento de intubación. El único paciente de la muestra que requirió 2 intentos de intubación tenía un CL grado I. (Consultar figura 3)

Por último, nos queda analizar los resultados obtenidos a partir de las distintas variables ecográficas realizadas en nuestro estudio. Teniendo en cuenta el total de la población, pacientes

con laringoscopia fácil y laringoscopia dificultosa, los resultados obtenidos se muestran en la Figura 4.

Cuando comparamos las distintas variables ecográficas, entre los dos grupos de interés, pacientes con Laringoscopia fácil (Cormack I y IIa) y pacientes con Laringoscopia dificultosa (Cormack ≥ IIb), únicamente la relación hiomental ha mostrado un resultado significativo (p-valor = 0,018). El resto de variables ecográficas analizadas no han obtenido resultados significativos. (Consultar Tabla 2)

7. DISCUSIÓN

El manejo infructuoso de la vía aérea se asocia a una elevada morbimortalidad, y la intubación difícil imprevista es un evento potencialmente mortal durante la anestesia.

En la práctica clínica se utilizan varias pruebas de cribado a pie de cama para identificar a los pacientes con potencial vía aérea difícil. A pesar de que su precisión y beneficio están bien probados en la literatura y en la práctica diaria, un pequeño número de pacientes clasificados como vía aérea fácil aún pueden presentar una dificultad inesperada⁴.

El empleo de la ecografía cada vez es más frecuente en los distintos ámbitos de la medicina, como parte de la valoración a pie de cama de pacientes críticos, canalización de vías venosas, anestesia locorregional etc; y también para el estudio de la vía aérea.

Durante muchos años, la ecografía se ha utilizado como una herramienta complementaria para predecir la dificultad en el manejo de la vía aérea, tanto desde una perspectiva cualitativa como cuantitativa. Se han publicado muchos estudios con el objetivo de encontrar un indicador ecográfico eficaz para predecir una vía aérea difícil, pero con limitaciones significativas debido a la gran heterogeneidad de los estudios y a la ausencia de un protocolo estandarizado para las evaluaciones ecográficas.

Entre las medias ecográficas más estudiadas se encuentra la distancia piel-epíglotis, que parece precisa para predecir la laringoscopia difícil con un área bajo la curva (AUC) de 0,87 (IC 95 % 0,84-0,90). Este resultado proviene de 10 estudios que consideraron a 1812 pacientes. Particularmente, la distancia piel-epíglotis fue mayor en los pacientes que mostraron mayores grados de CL. El valor predictivo positivo (VPP) varió de 30,26% a 49,4%, mientras que el valor predictivo negativo (VPN) varió de 94,61% a 97,53%⁴. Esto significa que, a pesar de la buena sensibilidad y especificidad, la distancia piel-epíglotis es probablemente más útil en caso de un resultado negativo para identificar a un paciente que no presentará una vía aérea difícil (cuando la prueba es negativa, la probabilidad de una laringoscopia fácil es de aproximadamente el 95-98%). Por otro lado, un resultado positivo sugiere una probabilidad de alrededor del 30% al 49% de que el paciente sea difícil de intubar. El anestesiólogo debe abordar con precaución a los pacientes con una prueba positiva, ya que algunas de ellas serán realmente difíciles.

Según algunos estudios la distancia piel-epíglotis podría ser tanto un marcador de laringoscopia dificultosa, como de dificultad para la ventilación con mascarilla facial⁵.

El punto de corte establecido en algunos estudios para la distancia piel-epíglotis oscila entre 1,62 y 2,75 cm. El mejor rendimiento de predicción ha sido demostrado por 3 grandes estudios donde se incluyeron 822 pacientes con un umbral similar (> 2-2,5 cm). Este valor de corte parece razonable para su aplicación clínica⁴.

En un metanálisis y revisión sistemática realizado por Benavides-Zora et al, encontraron cuatro estudios donde evaluaron la distancia piel-hueso hioides. Informaron valores entre 1,07 y 1,08 como puntos de corte. Esta medida tuvo una sensibilidad de 61% y una especificidad del 88%⁶.

Sin embargo, en el estudio llevado a cabo por B Reddy et al, la distancia piel-hueso hioides no demostró ser un predictor significativo de intubación difícil (p-valor = 0,857). En este mismo estudio se encontró que la medición de la distancia piel-cuerdas vocales es una herramienta potencial en la evaluación de la vía aérea y un espesor de más de 0,23 cm se correlacionó con la predicción de intubación difícil⁷.

Sin embargo, otros autores defienden que la distancia piel-cuervas vocales no es un predictor satisfactorio de la presencia de una vía aérea difícil. Dado que las cuerdas vocales se encuentran dentro del cartílago tiroides, la sonda de ultrasonido debe manipularse para proporcionar una imagen a través de la membrana cricotiroidea hacia la cabeza para observar las cuerdas vocales. El haz de ultrasonido para ver las cuerdas vocales cruza la superficie cervical anterior en ángulo, no verticalmente. Por lo tanto, evaluar el grosor de la parte anterior del cuello con el grosor de los tejidos blandos de la parte anterior del cuello a nivel de las cuerdas vocales es de dudoso valor ⁵.

La distancia hiomental medida en posición de extensión máxima del cuello fue significativamente más corta en los pacientes con laringoscopia directa difícil y demostró ser potencialmente útil para predecir la laringoscopia difícil tanto en pacientes obesos como en población general, con un AUC de 0,87 (punto de corte < 5,5 cm) y 0,85, respectivamente (punto de corte < 5,6 cm)⁴.

Más interesante que la distancia hiomental en extensión máxima del cuello, ha sido también el estudio de la relación hiomental (extensión/neutro). En nuestro estudio la relación hiomental obtuvo una media de 1,2 (1,2 ± 0,14) y la mediana de los valores obtenidos se sitúa en 1,18. Cuando comparamos dicha medida ecográfica entre los pacientes con laringoscopia fácil y laringoscopia dificultosa (CL ≥ IIb) obtuvimos un resultado significativo con p-valor 0,018. Esto quiere decir, que se trata de una medición ecográfica que nos puede ayudar a identificar a los pacientes con potencial vía aérea difícil. Dichos resultados se han encontrado en otros estudios realizados hasta el momento. El valor de corte establecido en algunos estudios es < 1,085, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 85,3%⁵.

Koundal et al. y Rana et al. evaluaron la relación PreE-ECV utilizando puntos de corte considerados equivalentes (1,78 cm y 1,77 cm, respectivamente). Ambos estudios también fueron similares en cuanto a las características de los pacientes y la edad de las poblaciones estudiadas. La sensibilidad de esta medida fue del 82% y la especificidad de 83%⁶.

En un estudio realizado en la Universidad de Wayne (Detroit, Estados Unidos) los investigadores intentaron predecir el grado de CL teniendo en cuenta la medida ecográfica antes mencionada. Encontraron que la relación Pre-E/ECV tenía la correlación positiva más fuerte con el grado CL. Hallazgos similares fueron observados en el estudio de B Reddy et al, donde la relación Pre-E/ECV tuvo una correlación significativa con el grado CL (p-valor = 0,026)⁷.

Por tanto, nos encontramos en una situación en la que la correlación de los índices clínicos con la clasificación de Cormack-Lehane ha sido reportada como pobre (con bajos valores predictivos), y no existen recomendaciones o directrices consensuadas para la aplicación de las medidas ecográficas (probablemente debido a la falta de valores discriminativos claros).

En general, las medidas ecográficas parecen tener una baja sensibilidad y VPP, y quizás hemos de pensar en ellas como herramientas complementarias en lugar de sustitutos de las medidas clínicas. Cabe destacar, que cuando las medidas ecográficas son indicativas de laringoscopia difícil, pueden tener una mejor sensibilidad que las medidas clínicas⁶.

8. CONCLUSIONES

Después de todos los datos expuestos con anterioridad, parece lógico pensar que para una adecuada evaluación de la VA previa a cualquier procedimiento anestésico, se recomienda el uso de una combinación de las pruebas validadas. Ninguna prueba es suficiente por sí misma.

 La evaluación clínica rutinaria realiza una evaluación de estructuras suprahioideas externas (es decir, apertura de la boca, distancia interincisiva, distancia tiromentoniana y esternomentoniana etc); y la ecografía es capaz de evaluar parámetros subhioideos, que podrían ayudarnos a identificar a los pacientes con una evaluación clínica rutinaria normal.

Sin embargo, los estudios realizados hasta el momento que evalúan la utilidad de la ecografía en el manejo de la VA presentan una gran heterogeneidad. Diferentes criterios de inclusión de pacientes, diferencias a la hora de realizar las medidas ecográficas, aplicación o no de la maniobra de BURP, bajo tamaño muestral etc. De manera que necesitamos más estudios y mejor estandarizados.

Solo así, podremos llegar a recomendar el uso rutinario de la ecografía como herramienta de apoyo a la toma de decisiones durante la evaluación de la VA, recomendación que en el momento actual no podemos hacer. Además, la ecografía podría ayudarnos a reducir la variabilidad interobservador.

9. LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Todas las evaluaciones ecográficas han sido realizadas por el mismo investigador, lo que mejora la fiabilidad, pero también puede introducir un sesgo según la capacidad de competencias.

Una de las principales limitaciones de nuestro estudio es el tamaño muestral reducido, y un hallazgo de laringoscopia dificultosa en tan solo 7 pacientes, que dificulta la comparación entre los grupos laringoscopia fácil y laringoscopia dificultosa.

Además, se trata de un diseño no aleatorizado y unicéntrico, en una población específica sometida a cirugía programada, lo que podría limitar la universalización de los resultados obtenidos. Sin embargo, la ecografía de la VA puede tener un papel importante en la cirugía de urgencia, situación donde las pruebas rutinarias a veces no pueden ser aplicadas debido a la falta de colaboración del paciente.

Ver anexo

10. BIBLIOGRAFÍA

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2. M.Á. Gómez-Ríosa, J.A. Sastreb, X. Onrubia-Fuertesc, T. Lópezb, A. Abad-Gurumetad, R. Casans-Francése et al. Guía de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) para el manejo de la vía aérea difícil. Parte 1. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. Elservier. 2023.
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