Encefalopatía hepática como complicación potencialmente mortal de la cirrosis: una revisión exhaustiva
Autora principal: Dra. Ximena Alpízar Méndez
Vol. XVIII; nº 14; 777
Hepatic encephalopathy as a potentially lethal complication of cirrhosis: a comprehensive review
Fecha de recepción: 28/06/2023
Fecha de aceptación: 24/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 777
Autores:
Dra. Ximena Alpízar Méndez, Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID https://orcid.org/0009-0004-3887-0471
Dr. Carlos Alberto Galán Boscán, Investigador independiente, San José, Costa Rica. ORCID https://orcid.org/0009-0002-4536-4011
Dra. María Fernanda Castillo Acuña, Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID https://orcid.org/0009-0000-8875-5341
Dra. Mariana Brenes Umaña, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, ORCID https://orcid.org/0009-0000-6367-5687
RESUMEN
La encefalopatía hepática es una complicación neuropsiquiátrica grave, con mal pronóstico y alta mortalidad que puede ocurrir en pacientes con disfunción hepática aguda o crónica. Puede tener diversas manifestaciones clínicas, siendo la principal la disfunción cognitiva. Además de esto puede haber trastornos del movimiento, anomalías del sueño y cambios en el comportamiento y la personalidad de los pacientes. Los factores etiopatogénicos y fisiopatológicos principales que intervienen en esta entidad clínica son la toxicidad por amonio, la neuroinflamación y disfunción astrocitaria, el estrés oxidativo y la disbiosis intestinal.
A su vez, los episodios de encefalopatía se ven comúnmente asociados a algún desencadenante como la mala adherencia al tratamiento con lactulosa, trastornos hidroelectrolíticos (principalmente hiponatremia e hipocalemia), infecciones y constipación. Los pilares del tratamiento son la lactulosa y la rifaximina, aunque existen otros que pueden complementarlo. Cabe destacar que, a pesar del tratamiento adecuado, el pronóstico de estos pacientes sigue siendo desfavorable a partir de que presentan el primer episodio y aún más cuando entran en cuadros recurrentes o persistentes.
Palabras clave: encefalopatía hepática, falla hepática, cirrosis, disfunción cognitiva, manejo, fisiopatología, tratamiento
ABSTRACT
Hepatic encephalopathy is a serious neuropsychiatric complication with a poor prognosis and high mortality rate that can occur in patients with acute or chronic liver disease. Its clinical manifestations vary greatly, with the main one being cognitive impairment. In addition to this, patients may present movement disorders, sleep alterations and changes in their behavior and personality. The main etiopathogenic and pathophysiological factors involved in this clinical condition are ammonia toxicity, neuroinflammation and astrocyte dysfunction, oxidative stress, and intestinal dysbiosis.
Episodes of hepatic encephalopathy are commonly associated with triggers such as poor adherence to treatment with lactulose, electrolyte disorders (mainly hyponatremia and hypokalemia), infections, and constipation. Treatment is based on administration of lactulose and rifaximin, although there are other treatments that can be used to complement them. Despite appropriate treatment, the prognosis for thee patients remains discouraging, especially when they exhibit recurrent or persistent episodes.
Keywords: hepatic encephalopathy, liver failure, cirrhosis, cognitive impairment, management, physiopathology, treatment
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses, la investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La encefalopatía hepática es una complicación neuropsiquiátrica grave que se da como consecuencia de disfunción hepática aguda o crónica y posee una alta mortalidad. Tiene una amplia variedad de manifestaciones que abarcan desde una leve disfunción cognitiva hasta alteraciones importantes del estado de consciencia. (1, 2). Es usual que esta complicación surja como respuesta a factores precipitantes y, tras un primer episodio de encefalopatía hepática manifiesta, existe un alto riesgo de recurrencia aún con el tratamiento adecuado (3).
La injuria hepática crónica lleva a la incapacidad de regeneración de los hepatocitos y a una disminución en la función hepática. Cuando el paciente entra en estado cirrótico, inicia en una fase compensada, de duración variable y con pocas o nulas complicaciones. Posteriormente entra en una fase descompensada, donde las complicaciones de la enfermedad se manifiestan como sangrado digestivo alto variceal, encefalopatía hepática, ascitis e infecciones. La aparición de estas patologías consecuentes disminuye la sobrevida del paciente significativamente e impacta ampliamente su calidad de vida (1, 4).
METODOLOGÍA
La siguiente investigación consiste en una revisión bibliográfica en la que se utilizaron trece artículos. Se utilizó bibliografía en inglés y español que no superara los cinco años de antigüedad. Además de esto, se procuró que los artículos fueran de fuentes confiables y mencionaran los objetivos y palabras claves de la investigación. Para este proceso de investigación bibliográfica se utilizaron las siguientes bases de datos: PubMed, EBSCO Host, Google Scholar y MEDLINE. Con base en estos criterios se utilizaron artículos de tipo revisión bibliográfica y guías de manejo, excluyendo las revisiones de casos clínicos.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La encefalopatía hepática es una complicación común en pacientes con enfermedad hepática o cirrosis y se puede clasificar de tres formas principales. Primero, se puede clasificar según su etiología y dividida en clases A, B o C. Segundo, utilizando la clasificación de West Haven o de ISHEN según la severidad de sus manifestaciones clínicas y complicaciones. Y tercero, según su temporalidad en episódico, recurrente o persistente (3, 5, 6).
Existen tres principales etiologías para la encefalopatía hepática que contribuyen a su clasificación (5, 6):
- Tipo A. Se debe a una falla hepática aguda y se caracteriza por cambios usualmente abruptos en el estado mental. Es el tipo que más comúnmente se asocia a edema cerebral importante que puede llevar al paciente a un estado de coma.
- Tipo B. Es secundario a shunt portosistémico en ausencia de enfermedad hepática o en casos de hipertensión portal no debida a cirrosis.
- Tipo C. Es una complicación en el paciente con cirrosis. Esta revisión se enfoca principalmente en estos pacientes.
El segundo punto importante para la clasificación es la combinación de signos y síntomas asociados al cuadro. Esto se engloba claramente con la clasificación de West Haven. Cabe destacar que dentro de esta clasificación también se incluye la encefalopatía hepática mínima, en donde hay alteraciones en las pruebas psicométricas y/o neuropsicológicas sin manifestaciones clínicas propiamente (3, 5). El grado I describe un paciente con inatención, euforia o ansiedad, alteraciones del sueño y dificultades para matemáticas básicas como sumar y restar. En el grado II el paciente presenta letargo, apatía, desorientación en tiempo, cambios en la personalidad y comportamientos inapropiados.
El grado III se caracteriza por somnolencia o estupor, confusión, desorientación franca (en tiempo, espacio y/o persona) y comportamientos extraños. Finalmente, el grado IV se refiere a un paciente en estado de coma (3, 5, 6). De manera similar a la clasificación de West Haven está la clasificación de ISHEN, que divide a los pacientes en encefalopatía hepática oculta o manifiesta. Aquellos pacientes con encefalopatía hepática mínima o grado I según la clasificación de West Haven entran dentro de la categoría de oculta y aquellos con encefalopatía hepática grado II, III o IV entran dentro de la categoría de manifiesta (3,5).
La clasificación según temporalidad se basa en la cantidad de eventos en cierto tiempo. Si se ha tenido un único episodio, se habla de una encefalopatía hepática episódica. Si se ha tenido más de un episodio en seis meses se habla de una encefalopatía hepática recurrente. Por último, si los síntomas están siempre presentes, afectan la vida diaria y/o tienen periodos de exacerbaciones agudas se habla de una encefalopatía hepática persistente (5).
EPIDEMIOLOGÍA
Se dice que en Estados Unidos, entre 1999-2010, un 0.3% de la población estadounidense se vio afectada por cirrosis. Aunque no se encontraron cifras recientes validadas, se espera que esta cifra haya aumentado desde esas fechas (4, 7). Como se comentaba anteriormente, la cirrosis es una complicación neurológica común en pacientes con enfermedad hepática, presentándose hasta en un 30-70% de aquellos con enfermedad hepática crónica. Cabe destacar que es más común que se presente en pacientes con hipertensión portal o hepatopatía alcohólica, aunque puede presentarse en cualquier paciente con cirrosis o disfunción hepática, independientemente de su causa (1, 8).
Existen diferencias importantes en cuanto a la prevalencia de la enfermedad entre encefalopatía hepática oculta y manifiesta. La primera se presenta en un 20,3-37% de pacientes con cirrosis y su prevalencia aumenta en aquellos pacientes con estadíos tardíos de cirrosis. La segunda se presenta en un 30-45% de pacientes con cirrosis (8). Como tal, la encefalopatía hepática manifiesta es un factor de mal pronóstico en aquellos pacientes con cirrosis. Se ha reportado que estos pacientes tienen menos de un 36% de sobrevida a 1 año desde su presentación (5).
ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
Como se discutió anteriormente, el punto clave para el desarrollo de la encefalopatía hepática es la existencia de una disfunción hepática de base. Anteriormente se consideraba que el único factor contribuyente al desarrollo de la encefalopatía en estos pacientes era la neurotoxicidad por acúmulo de amonio, sin embargo, ahora se conoce que, también hay otras neurotoxinas y otros procesos fisiopatológicos importantes. Estos incluyen disfunción astrocitaria, alteraciones en la microbiota intestinal, disregulación de neurotransmisores y presencia de otros metabolitos neurotóxicos como el manganeso (2, 4, 9, 10).
Aunque hay casos en donde no se identifica un desencadenante específico, lo más común es que este sí exista. Los desencadenantes más frecuentes incluyen la mala adherencia al tratamiento con lactulosa, trastornos hidroelectrolíticos (sobre todo hiponatremia e hipocalemia), infección y constipación. Además de estos también se han reconocido el uso de benzodiacepinas y opioides, shunts portosistémicos, hipotensión y otros (4).
Toxicidad por Amonio
El hígado juega un rol vital en el metabolismo y la detoxificación de numerosas sustancias en el cuerpo. El amonio es un metabolito tóxico resultante del metabolismo proteico y de aminoácidos. Se produce principalmente en el intestino, sin embargo también se utiliza en otras reacciones bioquímicas en el cuerpo en lugares como el músculo, cerebro y riñón (2, 10). En el contexto de un hígado disfuncional, como lo es en la base de la encefalopatía hepática, el amonio se acumula en sangre, ya que no logra ser excretado adecuadamente. Además, existen también factores que aumentan su producción y que propician su neurotoxicidad (2, 10).
Bajo condiciones fisiológicas, el hígado convierte el amonio a urea por medio del ciclo de la urea. Posteriormente, la urea atraviesa con facilidad las membranas celulares hacia el intestino y los riñones para su excreción como amoniaco o urea propiamente. Cabe destacar que el ciclo de la urea se da única y exclusivamente en el hígado, por lo cual en el contexto de disfunción hepática, el proceso se ve francamente afectado. Este ciclo utiliza al zinc como cofactor, elemento que suele encontrarse deficiente en los pacientes cirróticos (2, 10).
El amonio tiene una alta capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica y tiene consecuencias deletéreas en el sistema nervioso central. Se ha demostrado que altera el balance entre neurotransmisores excitatorios e inhibitorios (particularmente GABA y glutamato), promueve la neuroinflamación y propicia el edema cerebral (2, 9).
El músculo esquelético tiene la capacidad de aclarar amonio al convertirlo en glutamina. Se dice que es el segundo sitio más importante para la disminución de sus niveles (9). Esto es clave en los pacientes cirróticos, ya que su hígado disfuncional condiciona a que aumente el metabolismo de amonio en lugares como el músculo. Por esto, la sarcopenia es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la encefalopatía hepática y el aumento de masa muscular es un pilar en el tratamiento no farmacológico (2, 9).
Sin embargo, no está de más recalcar que el grado de hiperamonemia no siempre se correlaciona con la severidad del cuadro. Recientemente se ha demostrado que existen otros factores importantes que, en combinación con la acumulación de amonio, exacerban el cuadro clínico. Entre estos se pueden destacar la disfunción astrocitaria y neuroinflamación, la inflamación sistémica, el estrés oxidativo, la disbiosis intestinal y la acumulación de otras sustancias neurotóxicas (9, 10).
Neuroinflamación y disfunción astrocitaria
Los astrocitos son la célula del sistema nervioso central más afectada por el amonio. Se ha demostrado que el amonio y el potasio tienen un coeficiente de difusión muy similar, lo que permite que el amonio ingrese con facilidad a los astrocitos a través de transportadores de potasio (9, 10). Inicialmente, los astrocitos convierten el amonio en glutamina al igual que sucede en los músculos. Sin embargo, en el contexto de un aumento en las concentraciones de amonio, este es capaz de desencadenar una serie de reacciones que llevan a la disfunción y muerte neuronal (2, 9).
Los astrocitos tienen un rol esencial en la homeostasis del sistema nervioso central. Estos son los encargados de regular el metabolismo de ciertos neurotransmisores, mantener el balance iónico y disminuir las concentraciones de amonio. Sin embargo, en la encefalopatía hepática, existe un cierto nivel de disfunción astrocitaria por la neurotoxicidad del amonio (2, 10).
Además, la glutamina resultante de la conversión de amonio por la glutamina sintetasa astrocitaria genera un gradiente osmótico que propicia el edema cerebral y resulta en una gliopatía osmótica, más marcada en la encefalopatía hepática tipo A que en la C, pero significativa en ambas (2). Además del aumento en las concentraciones de glutamina, también se ha evidenciado aumento en las concentraciones de lactato, lo que promueve aún más el edema y el daño celular (2, 10).
La hiponatremia es uno de los exacerbantes más frecuentes de la encefalopatía hepática. Esto se debe a que por sí sola, esta condición aumenta la susceptibilidad a edema cerebral, por lo que, en un paciente con un edema ya de base, este puede verse exacerbado, empeorando la condición clínica del paciente (2, 10).
Cabe destacar que el daño cerebral repetitivo, como sucede cuando hay encefalopatías recurrentes o persistentes, resulta en un peor pronóstico. Además, la disfunción cognitiva no siempre es reversible, aun cuando ha habido un único episodio y aun cuando se ha instaurado un tratamiento adecuado (4, 5).
Disbiosis intestinal
La disfunción hepática tiene muchas otras consecuencias sistémicas. Por ejemplo, a nivel gastrointestinal hay edema, aumenta la permeabilidad de la pared, hay dismotilidad intestinal y sobrecrecimiento bacteriano. Esto tiene mayor importancia en aquellos pacientes con hipertensión portal significativa (10, 12). Como consecuencia de estos cambios, hay translocación de toxinas intestinales hacia la circulación sistémica, lo que desencadena una respuesta inflamatoria mediada principalmente por factor de necrosis tumoral alfa, cuyos niveles tienen un impacto significativo sobre la disfunción cognitiva y el grado de encefalopatía hepática (2, 10, 11).
Las evidencias más recientes apuntan a la importancia de la microbiota intestinal. Se ha visto que la disbiosis intestinal y el eje intestino-hígado-cerebro tienen un papel significativo en la fisiopatología de la encefalopatía hepática (11, 12). En pacientes cirróticos, las alteraciones en la composición de la microbiota intestinal resultan en un aumento en la producción y absorción de metabolitos tóxicos como el amonio, sobre todo por parte de las bacterias Gram negativas como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Esta disbiosis es otro factor desencadenante para las descompensaciones en pacientes con disfunción hepática avanzada (10).
Inflamación sistémica y estrés oxidativo
Al iniciarse una respuesta inflamatoria y activación del sistema inmune por alguna de las vías previamente mencionadas, hay liberación de citoquinas proinflamatorias y especies reactivas de oxígeno. Además, la microglia actividad y las células del sistema inmune liberan interleucina 1 beta (IL-1 beta), factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) e interleucina 6 (IL-6) que contribuyen a la disrupción de la barrera hematoencefálica, así amplificando el influjo de sustancias neurotóxicas al sistema nervioso central. (9, 10). De esta misma forma, las especies reactivas de oxígeno aumentan el estrés oxidativo, lo que activa las vías apoptóticas y aumenta el daño neuronal y la neuroinflamación, empeorando la disfunción cognitiva (2, 9, 10).
Manganeso, zinc y otras sustancias neurotóxicas
Existen metales importantes en el cuerpo que actúan como cofactores de reacciones bioquímicas esenciales. El manganeso, por ejemplo, es utilizado como cofactor en la conversión de amonio a glutamina por medio de la glutamina sintetasa tanto en el músculo como en el cerebro. El manganeso, bajo condiciones normales, es metabolizado por la vía biliar. Sin embargo, en pacientes cirróticos, esta vía es deficiente, lo que lleva a depósitos de manganeso en los ganglios basales (9, 10).
A su vez, el zinc es utilizado como cofactor en el ciclo de la urea. Sin embargo, este metal suele encontrarse deficiente en pacientes cirróticos, lo que propicia la acumulación de amonio. Aunque faltan estudios con mayores niveles de evidencia, se ha visto que la suplementación con zinc oral en estos pacientes mejora la función neurocognitiva (2, 10).
Además del zinc, el manganeso, el amonio y el lactato, se han descrito otras sustancias neurotóxicas. Algunas de estas incluyen ciertos ácidos grasos, los derivados del triptófano y los mercaptanos. Sin embargo, estos últimos elementos mencionados no cuentan aún con niveles de evidencia lo suficientemente altos y continúan en estudio (2, 9).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La principal manifestación en aquellos pacientes con encefalopatía hepática es la disfunción cognitiva. Esta puede verse como dificultad para mantener la atención, alteraciones en la memoria y alteraciones en las funciones ejecutivas (4, 5). También pueden tener menor consciencia de sus alrededores, lo que los hace particularmente susceptibles a caídas, a lesiones y a perderse. Conforme la enfermedad progresa, la confusión y desorientación se vuelven más marcadas, lo que aumenta el riesgo de delirios. Los pacientes pueden tener dificultad en sus actividades de la vida diaria, mostrar un juicio alterado y tener una capacidad deficiente para tomar decisiones (1, 4, 6).
Es común que los pacientes exhiban alteraciones en el comportamiento como irritabilidad, depresión, ansiedad y cambios súbitos de humor. Puede haber desde apatía hasta agresividad. En ciertos casos, también puede haber psicosis, caracterizada por alucinaciones e ideas delirantes. Los cambios sutiles en el comportamiento suelen ser las primeras manifestaciones, por lo que es común que los familiares de los pacientes afectados lo lleven a consultar por alteración de su estado basal (5, 7).
La mayoría de los pacientes aquejan trastornos del sueño. Lo más común es la alteración en el ciclo sueño-vigilia, donde los pacientes se encuentran con somnolencia excesiva durante el día e insomnio durante la noche. Esto exacerba aún más la disfunción cognitiva y aumenta el riesgo de delirio (1, 5, 6).
Esto se acompaña también de alteración del sensorio. En casos leves, los pacientes pueden tener letargo y somnolencia, que puede llegar a progresar a somnolencia importante o incluso estupor. En casos severos pueden llegar a un estado comatoso (1, 5).
Otra manifestación significativa son los trastornos del movimiento. Los más frecuentes incluyen asterixis, rigidez muscular y bradicinesia. Sin embargo, en etapas más avanzadas puede haber espasmos, mioclonías e incluso convulsiones (3, 6).
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la encefalopatía hepática es clínico. Se basa en hallazgos clínicos congruentes en el contexto de un paciente con cirrosis previamente diagnosticada o con sospecha de enfermedad hepática aguda o crónica. Esta enfermedad no se puede confirmar hasta haber descartado otras causas de disfunción neurológica en el paciente (3, 4).
Si bien es cierto que los pacientes con cirrosis Child Pugh B y C son los que tienen mayor riesgo de desarrollar encefalopatía por el nivel de disfunción hepática que esto traduce, aquellos pacientes Child Pugh A no pueden pasar desapercibidos. En este grupo es importante realizar pruebas neuropsicológicas en busca de encefalopatía hepática mínima. También, en ocasiones los pacientes consultan sin un diagnóstico previo de enfermedad hepática, pero debutan con su encefalopatía (9, 13).
Las pruebas más importantes por realizar son las pruebas neuropsicológicas. Se han adoptado varias, siendo la más utilizada la prueba de conexión numérica en asociación con el Hepatic Encephalopathy Grading Instrument. De igual forma, se recomienda administrar mínimo dos pruebas neuropsicológicas antes de establecer el diagnóstico de forma definitiva (1, 5).
Aunque los exámenes de laboratorio y gabinete se pueden realizar para excluir otros diagnósticos, no tienen mayor relevancia en el diagnóstico como tal de la encefalopatía hepática. Los hallazgos son altamente inespecíficos, siendo los más comunes la alteración en la función hepática y el edema cerebral. La hiperintensidad de ganglios basales en la TAC o RM, como consecuencia de los depósitos de manganeso, podría ser un marcador importante que correlaciona con la severidad del cuadro, sin embargo, no hay evidencia concluyente aún (1, 5, 10).
En el electroencefalograma se pueden observar ondas trifásicas características de encefalopatía hepática. Sin embargo, un electroencefalograma sin alteraciones no excluye el diagnóstico (4, 5).
Tras haber establecido el diagnóstico, es importante tomar en cuenta los precipitantes (en caso de que hubiera), la severidad del cuadro y el tiempo de evolución. Estos factores serán los principales determinantes del manejo. Puede haber algún traslape entre ciertas condiciones neuropsiquiátricas y la encefalopatía hepática, por lo cual un buen diagnóstico diferencial siempre es clave (3, 4, 13).
MANEJO Y TRATAMIENTO
Como se ha descrito, la encefalopatía hepática es una condición compleja que requiere de un abordaje exhaustivo para lograr una mejoría clínica significativa. Las metas principales del tratamiento son disminuir la acumulación de amonio (aumentando su excreción y disminuyendo su absorción y producción), mejorar la función cerebral y proporcionar un alivio sintomático para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Esto se puede lograr a través de una combinación de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Además, es importante siempre identificar claramente el precipitante, en caso de que haya, y tratarlo acordemente.
La base del tratamiento farmacológico es la lactulosa. Es un disacárido no absorbible que actúa reduciendo el pH colónico, lo que influye sobre la actividad de la microbiota intestinal y así disminuye las concentraciones de amonio. Este compuesto se absorbe en menor cantidad y así se promueve la detoxificación de amonio. Se recomienda iniciar una dosis de 30 mL de lactulosa vía oral tres o cuatro veces al día. La dosis posteriormente se irá titulando hasta lograr 2-3 deposiciones diarias de consistencia blanda (1, 6, 13). Recientemente se ha estado investigando el polietilenglicol, un laxante osmótico prometedor en el tratamiento. Sin embargo, se siguen realizando estudios para comprobar su eficacia (5, 13).
La rifaximina es la segunda línea de tratamiento. Es un antibiótico no absorbible, utilizado comúnmente en combinación con la lactulosa. Disminuye la producción de amonio intestinal y se ha demostrado que mejora los síntomas y disminuye las hospitalizaciones. Se recomienda utilizarlo en dosis de 550mg cada 12 horas en pacientes con encefalopatía hepática resistente o recurrente a pesar de estar en tratamiento con lactulosa (5, 6).
En los pacientes con encefalopatía hepática resistente al tratamiento con lactulosa y rifaximina se recomienda estudiarlos por shunts portosistémicos de gran tamaño que requerirían de manejo quirúrgico. A su vez, existen pacientes con comorbilidades importantes que les confieren una mayor resistencia al tratamiento y tienen un peor pronóstico (5, 6).
La L-ornitina L-arginina (LOLA) es un sustrato para el ciclo de la urea, por lo que promueve la conversión de amonio a urea en el hígado. Se utilizan dosis de 20 g vía oral o intravenoso de dos a tres veces por día. Ha demostrado una eficacia muy similar a algunos disacáridos no absorbibles con pocos efectos adversos (5, 6).
El trasplante hepático es la solución definitiva. Sin embargo, como se mencionaba anteriormente, no todos los pacientes son candidatos. Aquellos pacientes con comorbilidades importantes como enfermedades respiratorias, cardiopatías, coagulopatías y demás no son candidatos y ya tienen un pobre pronóstico asociado a su enfermedad (6,13).
Se recomienda también la suplementación oral con zinc, sin embargo, no se ha logrado establecer una dosis efectiva, pero múltiples estudios han demostrado su eficacia para mejorar los síntomas neurológicos. No obstante, no se ha visto que disminuya la tasa de recurrencia de encefalopatía (6, 9).
Las principales intervenciones no farmacológicas son los cambios en la dieta. Antes se utilizaban dietas bajas en proteínas para disminuir la producción de amonio por su metabolismo. Sin embargo, esto aumenta el riesgo de sarcopenia, que como se comentaba antes contribuye a un mal pronóstico de la enfermedad. Las recomendaciones actuales sugieren un consumo de 1.2-1.5 g de proteína/kg de peso distribuido en comidas pequeñas a lo largo del día (6, 7).
CONCLUSIONES
La encefalopatía hepática es una complicación neuropsiquiátrica grave asociada a disfunción hepática aguda o crónica, con una amplia variedad de manifestaciones clínicas y una alta mortalidad. La disfunción hepática subyacente y la toxicidad por amonio son factores claves en la etiopatogenia de la encefalopatía hepática. Sin embargo, también se reconocen otros mecanismos fisiopatológicos estudiados más a fondo recientemente, como lo son la neuroinflamación y disfunción astrocitaria, la disbiosis intestinal, el estrés oxidativo y la inflamación sistémica.
Los mecanismos fisiopatológicos mencionados anteriormente convergen en vías que generan daño neuronal, edema cerebral y/o estados proinflamatorios. Los astrocitos desempeñan un papel crucial en la homeostasis del sistema nervioso central, pero su rol se ve afectado por los mecanismos mencionados. Asimismo, el edema cerebral y la gliopatía osmótica son otras consecuencias importantes.
El diagnóstico de esta entidad es basado en la clínica, tras la exclusión de otras causas probables. Se debe sospechar en pacientes con historia de enfermedad hepática crónica o factores de riesgo para padecerla con grados variables de disfunción neurológica. Además de esto, pueden presentar trastornos del movimiento, trastornos del sueño, alteraciones en su comportamiento y demás. Los estudios de laboratorio y gabinete, aunque son útiles para excluir diagnósticos diferenciales, no son necesarios para el diagnóstico de la encefalopatía como tal.
El manejo se basa en intervenciones farmacológicas con lactulosa únicamente o lactulosa y rifaximina. Este tratamiento se puede complementar con suplementos de Zinc y otras intervenciones no farmacológicas como los cambios en la dieta, sobre todo en el consumo de proteínas. A pesar de esto, el único tratamiento definitivo es el trasplante hepático, para el cual no todos los pacientes son candidatos. De igual forma, no hay certeza de que, con un tratamiento adecuado, la disfunción neurológica revierta en su totalidad.
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