Encefalopatía hipóxico-isquémica y utilización de hipotermia terapéutica en el Hospital Universitario Miguel Servet
Autora principal: María Rodríguez Sánchez
Vol. XV; nº 13; 654
Hypoxic-ischemic encephalopathy and use of therapeutic hypothermia at the Miguel Servet University Hospital
Fecha de recepción: 04/06/2020
Fecha de aceptación: 03/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 654
AUTORES
- María Rodríguez Sánchez; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Miguel Servet, España.
- María Sampietro Palomares; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
- Alejandra Inés Franco Villalba; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Miguel Servet, España.
- Sandra Peña de Buen; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Miguel Servet, España.
- Marta Doñate Cuartero; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología en el Hospital Universitario Miguel Servet, España.
RESUMEN
La encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal que ocurre alrededor del parto puede ocasionar lesiones graves en el recién nacido y dejarle secuelas irreparables. Puede estar causada por un evento hipóxico centinela al disminuir el aporte sanguíneo al feto, como puede ser un desprendimiento de placenta o una rotura de vasa previa. Una atención rápida neonatal es imprescindible para que el proceso revierta sin dejar secuelas.
Una encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o grave en el neonato se trata con hipotermia terapéutica como método de elección, por ello el objetivo de este artículo es conocer el funcionamiento de esta técnica, sus características y su forma de aplicación. Para ello se han revisado una serie de artículos encontrados en bases de datos como Pubmed y Cochrane.
La hipotermia es un tratamiento basado en disminuir la temperatura en el neonato controlando una serie de parámetros, con el fin de evitar daños permanentes. Es importante el control de la glucosa, ya que la asfixia y la hipotermia pueden ocasionar hipoglucemias, lo que podría empeorar el estado del recién nacido.
La encefalopatía hipóxico-isquémica también es la principal causa de convulsiones en los recién nacidos en las primeras horas de vida, lo que puede dañar el cerebro del neonato, por ello es fundamental tratar dichas crisis farmacológicamente en los supuestos adecuados. El fármaco de elección en todos los artículos revisados es el Fenobarbital.
En resumen, el rápido reconocimiento de estas situaciones, la rápida toma de decisiones y la implantación de la hipotermia terapéutica en las primeras 6 horas de vida son actuaciones imprescindibles para disminuir el daño cerebral y evitar secuelas en el neonato.
PALABRAS CLAVE
Encefalopatía hipóxico isquémica, Hipotermia terapeútica.
ABSTRACT
Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy that occurs around delivery can cause serious injury to the newborn and leave irreparable sequelae. It may be caused by a sentinel hypoxic event by decreasing the blood supply to the fetus, such as a placental abruption or a vasa previa rupture. Rapid neonatal care is essential for the process to reverse without leaving sequelae.
A moderate or severe hypoxic-ischemic encephalopathy in the neonate is treated with therapeutic hypothermia as the method of choice, therefore the objective of this article is to know the operation of this technique, its characteristics and its application form. For this, a series of articles found in databases such as Pubmed and Cochrane have been reviewed.
Hypothermia is a treatment based on decreasing the temperature in the newborn by controlling a series of parameters, in order to avoid permanent damage. Glucose control is important, as suffocation and hypothermia can cause hypoglycemia, which could worsen the condition of the newborn.
Hypoxic-ischemic encephalopathy is also the main cause of seizures in newborns in the first hours of life, which can damage the neonate’s brain, so it is essential to treat such seizures pharmacologically in appropriate cases. The drug of choice in all the articles reviewed is Phenobarbital.
In summary, the rapid recognition of these situations, the rapid decision-making and the implantation of therapeutic hypothermia in the first 6 hours of life are essential actions to reduce brain damage and avoid sequelae in the newborn.
KEYWORDS
Ischemic Hypoxic Encephalopathy, Therapeutic Hypothermia.
OBJETIVO
Conocer el protocolo de actuación en la utilización de la hipotermia neonatal como medida terapéutica en la encefalopatía hipóxico-isquémica en el hospital universitario Miguel Servet así como sus características y saber manejarlo para poder aplicarlo en los momentos que se precise.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica de la utilización de hipotermia como tratamiento en la encefalopatía-isquémica neonatal en bases de datos como Pubmed y Cochrane. Y se ha realizado una revisión del protocolo de hipotermia neonatal en el hospital universitario Miguel Servet de Zaragoza.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de la encefalopatía hipóxico isquémica en los países desarrollados es de 1-3 diagnósticos por cada 1000 neonatos vivos. Y en los países menos favorecidos la incidencia puede alcanzar 20 de cada 1000 neonatos1
En función de la gravedad de la encefalopatía hipóxico isquémica podemos hablar de:
- Encefalopatía hipóxico-isquémica leve. Cuadro con hipotonía globalizada, frecuente aumento de la reactividad y alteración por exceso de los reflejos osteotendinosos (ROT). El cuadro suele revertir en unos 3 días.2
- Encefalopatía hipóxico-isquémica moderada. Paciente letárgico o estuporoso, que presenta ROT y reflejos primitivos disminuidos. Presencia de convulsiones alrededor del tercer día. Riesgo de mortalidad del recién nacido del 3% y probabilidad de secuelas del 25-45%.2
- Encefalopatía hipóxico-isquémica severa. La encefalopatía de mayor gravedad. Paciente en estado comatoso, convulsivo y con reflejos primitivos ausentes. EN torno al tercer día disfunción del tallo cerebral. Mortalidad del 50-75% y secuelas a nivel neurológico en la mayoría de los casos. 2
Dependiendo de la gravedad podemos dividir el daño cerebral en 5 tipos. El tipo 1, el más grave, conlleva lesión en ganglios basales y tálamo más daño severo en la sustancia blanca. En el tipo 2, existe también lesión en ganglios basales y tálamo, pero el daño en la sustancia blanca es leve. En el tipo 3, solo hay lesión en tálamo. En el tipo 4 encontramos daño moderado en sustancia blanca. Y el tipo 5 conlleva exclusivamente daño leve en la sustancia blanca y es el tipo de daño cerebral más leve.3
El tratamiento de la encefalopatía hipóxico isquémica se va a centrar prioritariamente en el soporte general, evitar la hipertermia, haciendo uso de la hipotermia terapéutica cuando sea necesario y en el manejo de las convulsiones.3
Revisando el protocolo de asistencia en España al recién nacido con asfixia neonatal, en el que se basa el Hospital Universitario Miguel Servet, se ha observado la importancia que tiene la atención en este tipo de situaciones del recién nacido en las primeras 6 horas de vida. Iniciando la valoración en la sala de partos en el mismo momento del nacimiento. A continuación se desgrana la cadena de actuación a seguir desde el momento del parto, pasando por la actitud a tomar en la unidad de cuidados intensivos neonatales y las características necesarias para implantar la hipotermia como tratamiento terapéutico y los criterios de exclusión para esta técnica.4
Ya sea por un estado fetal no tranquilizador, un evento centinela o una distocia en el parto, la primera actuación es la evaluación del neonato inmediatamente tras el nacimiento mediante el test de Apgar, el cual valora la actividad cardiaca, el esfuerzo respiratorio, reflejos, tono muscular y coloración de la piel, y mediante la realización de pH de cordón, a poder ser arterial. Si fuese necesario se comienza con la reanimación del recién nacido en la misma sala de partos, utilizando una FiO2 al 0,21, monitorizando frecuencia cardiaca fetal y saturación de oxígeno preductal.5
Se monitoriza la temperatura central en todo momento para que permanezca entre 34 y 36 ºC.5
Una vez que llega a la unidad neonatal es de vital importancia evitar la hipertermia, la hipoglucemia y la hipotensión. Se realizará estudio mediante escalas para detectar el grado de encefalopatía hipóxico isquémica, y si se diagnostica encefalopatía moderada o grave se inicia tratamiento con hipotermia terapéutica activa.5
Hay lugares en los que no está disponible este tratamiento, en esas situaciones la recomendación es disminuir la temperatura hasta 33 grados empleando medias físicas entre otras y mantenerla lo más estable posible. Se procederá posteriormente al traslado al hospital más cercano que disponga de tratamiento con hipotermia.5
Los requisitos para emplear la hipotermia activa se necesita una edad gestacional mayor o igual a 35 semanas de gestación y que no se hayan superado las 6 horas desde el nacimiento. Existen excepciones donde se considera el tratamiento con hipotermia en RN de 34-35 sg y en los casos en los que hayan pasado hasta 12 horas desde el nacimiento.5
La eficacia y seguridad de este tratamiento está avalada por numerosos estudios.4,6,7
El soporte general conlleva la correcta oxigenación del recién nacido, el mantenimiento de la tensión arterial y la glucemia (75-100 mg/dl) en rango normal, evitar el aumento excesivo de líquidos y tratar cualquier alteración metabólica.2
El tratamiento con hipotermia moderada, entre 33,5 35 ºC, que se instaura en las primeras 6 horas de vida del recién nacido y se mantiene durante las 72 horas siguientes parece ser un tratamiento protector en neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o grave.2,3 Y ello cuenta con una amplia evidencia científica que lo avala.5,6,7
RESULTADOS
El Hospital Universitario Miguel Servet cuenta con un protocolo de hipotermia terapéutica ante la presencia de neonatos con signos de encefalopatía hipóxico-isquémica. Cuyas características son las siguientes.4
- El objetivo principal del tratamiento es el mantenimiento de la temperatura corporal a 33,5ºC durante un periodo de 72 horas. Posteriormente se procede a un recalentamiento a 0,2-0,5ºC/h.4
- Es prioritario comenzar lo antes posible, sin que pasen de las 6 horas de vida. Existe evidencia que tras pasar las 6-8 horas de vida la implantación del tratamiento consigue pocos beneficios.4
- Se tienen presentes los criterios de exclusión para la implantación de la hipotermia terapéutica: <1800 gr de peso al nacer y/o <35 sg.4
- El lugar de realización del tratamiento es la UCI neonatal. Y se precisan de una sonda rectal y otra que va en la superficie corporal del recién nacido para control de la temperatura.4
- Administración de sueros continuos a 50 cc/kg.4
- El control de glucemias de forma periódica es prioritario. Hay que tener en cuenta que tanto la asfixia como la hipotermia aumentan la probabilidad de hipoglucemias.4
- Se instaura inicialmente ventilación mecánica.4
- Se ha de tener en cuenta que ante la disminución la PCO2 disminuye y la PO2 aumenta. La frecuencia cardiaca baja y la tensión arterial no se ve modificada.4
En resumen la línea de actuación es en orden la siguiente, como primer paso bajar la temperatura hasta los 33,5ºC, mantenerla durante un periodo de 72 horas, tiempo en el que se realizan glucemias y controles analíticos. Por último se procede al recalentamiento progresivo, evitando hacerlo de manera rápida por el riesgo de convulsiones que acarrea.4
Los RN pueden presentar convulsiones por diversas causas como infecciones, hemorragias intracraneales, causas metabólicas, alteraciones genéticas, malformaciones cerebrales, por tóxicos o síndromes epilépticos. Las convulsiones en el los RN en la primera hora de vida se debe principalmente a la encefalopatía hipóxico-isquémica.4
La hipoxia y la hipercapnia ocasionadas por la apnea, junto con el aumento del consumo de glucosa y la liberación de aminoácidos son unos de los posibles mecanismos que causan lesión cerebral durante las crisis convulsivas.4,5,8
Las crisis sutiles solo se deben tratar si estas son muy persistentes o aparecen frecuentemente. Y en aquellas crisis en las que se ponga tratamiento podemos utilizar los siguientes fármacos.4,5,8
- Fenobarbital, el fármaco de elección. Se utiliza a 20-25 mg/kg de forma intravenosa y teniendo cuidado de no superar los 40 microgramos/ml en plasma sanguíneo.5,8
- Podemos emplear la Fenitoína en forma de bolo intravenoso a 20-25 mg/kg.5,8
- En algunas situaciones podemos usar el Diazepam para frenar las convulsiones, mediante una administración única de 0,5 mg/kg de forma intravenosa o rectal. Se repetirá esta administración si tras 15-20 minutos no ha cedido la crisis.5,8
La evidencia científica revisada no deja claro el objetivo del tratamiento. Se debe considerar que la eliminación completa de la actividad electroencefalográfica anormal puede requerir de dosis muy elevadas de los fármacos anteriormente citados, lo que puede ser perjudicial en un cerebro que está en desarrollo todavía. Por ello se plantea utilizar dosis de fármacos solo hasta el cese de la clínica.5,8
El Hospital Universitario Miguel Servet cuenta con un protocolo para manejar las crisis convulsivas.4 Se especifica que se traten las crisis utilizando Fenobarbital intravenoso como fármaco de elección en las crisis que perduren más de 10 minutos o en las ocasiones que aparezcan más de tres crisis en una hora.4
CONCLUSIONES
Los eventos hipóxicos son aquellos eventos agudos ocasionados alrededor del parto y conllevan una alta incidencia de morbilidad perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica.
Es de vital importancia una rápida toma de decisiones ante estos acontecimientos para reducir daño cerebral y secuelas.
El tratamiento de elección en la encefalopatía hipóxico-isquémica es la hipotermia terapéutica, que implantada en las primeras 6 horas de vida y mantenida durante 72 horas tiene altos beneficios para el neonato.
BIBLIOGRAFÍA
– 1. Pauliah SS, Shankaran S, Wade A, Cady EB, Thayyil S. Therapeutic hypothermia for neonatal encephalopathy in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013;8(3):e58834.
– 2. García-Alix A, Martinez Biarge M, Arnaez J, Valverde E, Quero J. Asfixia intraparto y encefalopatía hipóxico-isquémica. AEPED. 2008; 26:243-252
– 3. Villalobos Salguero J. Eventos hipóxicos centinela intraparto
– 4. Protocolo Hipotermia en la encefalopatía hipóxico-isquémica del recién nacido. H.U. Miguel Servet
– 5. Arnaez J, García-Alix A, Calvo S, Lubián-Lopez S. Asistencia en España del recién nacido con asfixia perinatal candidato a hipotermia terapeútica durante las primeras seis horas de vida. Anales de pediatría. 2017
– 6. Edwards AD, Azzopardi DV. Therapeutic hypothermia following perinatal asphyxia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F127-31.
– 7. Jacobs SE, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17;(4):CD003311.
– 8. Campos Castello J, Arruza Gómez L, Villar Villar G, Moro Serrano M. Convulsiones neonatales. Protocolo de manejo. AEPED. 269-277. 2008