22/03/2010: Consulta en el hospital por disuria y dolor en hipogastrio de varios días de evolución, de predominio nocturno, con sensación distérmica (episodios de sudoración nocturna y matutina desde el parto). A la exploración se objetiva TA de 141/81mmHg, FC de 100 lpm y Tª de 37,1ºC. Abdomen blando y depresible y doloroso a la palpación a nivel de fosa ilíaca derecha. Genitales externos normales. En la exploración ginecológica se observan mucosa vaginal y cérvix normales sin restos hemáticos ni leucorrea.
Resultado de la analítica: Hb 10,6 g/dL, Hto 31%, leucocitos 5,87X109/L y plaquetas 288X109/L. Sedimento de orina con leucocitos 11-20 por campo.
Orientación diagnóstica: ITU con el diagnóstico secundario de anemia leve.
Tratamiento: fosfomicina 3 gramos cada 24 horas durante dos días y paracetamol 1 gramo si precisa. Realizar controles post-legrado en su CAP.
08/04/2010: Acude al CAP a la revisión postparto (visita de la cuarentena). Refiere buen estado general, ausencia de pérdidas, ausencia de incontinencia urinaria y lactancia materna bien instaurada.
Exploración de las mamas y de la cicatriz sin incidencias; al tacto vaginal se observa cuello cerrado, con testing 1 y rectos abdominales con diástasis de 1cm aproximadamente. Los resultado de los cultivos realizados en Urgencias el día 6/03/2010 son negativos.
Recién nacido:
La literatura consultada nos dice que el recién nacido debe estar con su madre, a no ser que el estado de ésta no lo permita. Se debe procurar dar soporte a la mujer en lactancia materna y enseñanza en los cuidados del recién nacido 1.
En nuestro caso durante el ingreso el recién nacido permanece con la madre realizando lactancia materna y encargándose los padres de sus cuidados.
Discusión
La infección puerperal es una complicación perfectamente evitable. La literatura nos dice que medidas generales como el lavado cuidadoso de manos, la utilización de instrumentos de un solo uso y la realización de maniobras de forma estéril reduce considerablemente el riesgo de endometritis 1.
Entre los principales factores relacionados con esta enfermedad se encuentran la cesárea, trabajo de parto prolongado, rotura de membranas prolongada, hemorragia posparto, anemia materna, desnutrición, exploraciones vaginales múltiples, parto traumático, retención de restos ovulares, heridas y laceraciones del canal del parto, preexistencia de infecciones de transmisión sexual, inmunización inadecuada ante el tétanos, diabetes, baja edad materna y condiciones socioeconómicas desfavorables 1,4,8.
En nuestro caso, la paciente presentaba como factores de riesgo: anemia materna, vaginosis bacteriana, escaso control de la gestación, elevado número de exploraciones vaginales, desgarro del canal blando del parto y retención de restos ovulares.
La preparación vaginal inmediatamente antes del parto por cesárea reduce significativamente la incidencia de la endometritis, especialmente si la gestante presenta además rotura prematura de membranas. Algunos estudios han comparado el uso de povidona yodada, clorhexidina y metronidazol vaginal 9. Otra medida para prevenirla es la profilaxis antibiótica en la rotura prematura de membranas 10.
Se justifica el uso de antibióticos como profilaxis en la rotura de membranas antes del parto a término o cerca del término (36-42 SG) y en los casos de conducta expectante o inducciones retardadas de más de 48 horas ya que reduce de forma significativa la incidencia de endometritis puerperal 10.
La profilaxis intraparto con ampicilina o cefalosporinas de primera generación reduce la endometritis puerperal en las mujeres sometidas a cesárea con un nivel de evidencia A. Hay beneficios para la madre independientemente de si la cesárea es electiva o de urgencia. En el momento de su administración no se han encontrado diferencias significativas 5,8.
El tratamiento consiste en antibioterapia intravenosa combinada; tras 48-72 horas el 90% de las pacientes se recuperan del cuadro clínico⁴. La combinación de antibióticos que ha demostrado más eficacia es el uso de clindamicina más un aminoglucósido, a menudo la gentamicina. Con esta combinación la tasa de fracasos fue menor en comparación con otros regímenes, aunque el beneficio que aporte la utilización de cefalosporinas se asocia a una menor tasa de diarrea 6.
A largo plazo no se observaron efectos adversos sobre el sistema inmunológico del lactante ni aumentó la incidencia de candidiasis oral en los recién nacidos. Tampoco se observaron cambios en los resultados perinatales 8.
En nuestro caso, tanto el diagnóstico de la enfermedad como el tratamiento de ésta fue correcto, en base a la literatura que hemos consultado.
En cuanto a la prevención, debemos destacar la importancia de un correcto seguimiento de la gestación, que en nuestro caso no fue posible y que de serlo hubiera contribuido a una detección precoz de los factores de riesgo. Durante el trabajo de parto debemos tener en cuenta que medidas como una asepsia correcta, la limitación de los tactos vaginales, la realización de amniorrexis artificial solamente en aquellos casos estrictamente necesarios y la revisión sistemática de la placenta y membranas ovulares tras el alumbramiento contribuyen a la prevención de esta enfermedad.
Los cuidados generales de la matrona ante una infección puerperal consisten en la recogida de muestras del material drenado, sangre o ambos para realizar cultivos y pruebas de sensibilidad, a fin de averiguar el microorganismo invasor. Se debe de seguir una dieta rica en proteínas, vitamina C, hierro y valorar el ritmo y ruidos intestinales. Se recomienda la ingestión de líquidos, toma de la temperatura, pulso y respiraciones por lo menos cada 4 horas en aquellas mujeres que toman antibióticos. La educación sanitaria referente a los lavados, curas y signos y síntomas de alarma es fundamental, así como favorecer en todo momento y siempre que sea posible, el vínculo materno-infantil 3.
En las endometritis puerperales, la matrona asegurará el bienestar de la mujer, una correcta hidratación, control de líquidos, administración del tratamiento y valoración de los loquios e involución uterina 1,3.
La matrona tiene un papel importante en la prevención de esta enfermedad, como es la identificación de factores de riesgo durante el control de la gestación, los cuidados prestados durante el trabajo de parto (reducción de las exploraciones vaginales, medidas de asepsia, etc.) y el control adecuado de la puérpera.
Por último, también queremos destacar la importancia de un buen seguimiento durante el puerperio para la detección y tratamiento precoz de las patologías propias de éste, como es la endometritis puerperal.
Las conclusiones a las que llegamos tras el seguimiento de este caso es la importancia de un buen estado pregestacional, un buen control de la gestación y unos cuidados adecuados durante el trabajo de parto extremando las medidas de asepsia y limitando el número de exploraciones para que la mujer llegue en condiciones óptimas al puerperio.
Fig.1:
Bibliografía:
- World Health Organization. Education material for teachers of midwifery. Managing puerperal sepsis. Geneva: 2006.
- Cobo T, López M, Palacio M, Bosch J, Mensa J, Protocolo fiebre puerperal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 1-10.
- Arteaga D, Serrano I. Asistencia de la matrona a la mujer con problemas de salud durante el puerperio (II): infecciones, alteraciones tromboembólicas y problemas de salud mental. Matronas prof 2003; 4(12): 34-41.
- Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en obstetricia. Puerperio normal y patológico. Madrid: SEGO; 2008.
- Blenning C, Heather MD. An approach to the Postpartum Office Visit. Am Fam Phys 2005; 72(12): 2491-6.
- French LM, Smaill FM. Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.
- Sesmero JR. Mortalidad materna en España. Prog Obstet Ginecol 2002; 45:524-534.
- Fiona M Smail, Gillian ML Gyte. Profilaxis con antibióticos versus ninguna profilaxis para la prevención de la infección después de la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1.
- David M Haas, Sarah Morgan Al Darei, Karenrose Contreras. Preparación vaginal con solución antiséptica antes de la cesárea para la prevención de infecciones posoperatorias (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 3.
- Flenady V, King J. Antibióticos para la rotura prematura de membranas antes del parto a término o cerca del término (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.