pélvica, tromboflebitis séptica.
El tratamiento con imipenem/cilastatina, meropenem u otros carbapenems, debido a su amplio espectro antibacteriano, deberán reservarse para trata infecciones complejas que no responden a los tratamientos más habituales. 2,6,7
Además, al tratamiento antibiótico de las endometritis puerperales deben asociarse oxitócicos para favorecer la contracción uterina.
A continuación se presenta un caso clínico de endometritis puerperal por Clostridium Perfrigens y Escherichia coli tras una cesárea urgente tratada con una amplia antibioterapia y que, finalmente, precisó de una histerectomía total para su completa resolución.
CASO CLÍNICO
Paciente de 35 años, secundigesta, sin abortos previos y con una cesárea anterior por fallo de inducción por hiperdatia hace 3 años. No tiene antecedentes personales ni familiares de interés. El embarazo cursó de forma normal, con cultivo vagino-rectal negativo.
En la semana 40+2 días ingresó en el hospital por rotura prematura de membranas. Se comenzó pauta antibiótica con Ampicilina iv y tras 10 horas de evolución espontanea pasó a dilatación por encontrarse en fase activa de parto. Se colocó catéter epidural y se inició perfusión analgésica por petición de la paciente. La dilatación fue lenta y tórpida, llegando a dilatación completa tras 12 h y manteniéndose la presentación sobre estrecho superior a pesar de pujos maternos y perfusión de oxitocina, por lo que se decide cesárea por sospecha de desproporción pélvico cefálica, no progresión de parto y cesárea previa.
La cesárea se desarrolló con total normalidad, verificándose un varón de 3710 gr. con puntuación de Apgar de 9 al minuto y de 10 a los cinco minutos. Durante la cesárea se realizó ligadura tubárica bilateral por petición de la paciente, previa firma de consentimiento informado.
En el postoperatorio inmediato presentó fiebre aislándose en cultivos de loquios Clostridium Perfrigens y Escherichia Coli, por lo que se realizó TAC abdominal 4 días después de la cesárea, que objetivó moderada cantidad de líquido libre intraperitoneal y pequeñas burbujas aéreas en pelvis menor, diagnosticándose de endometritis puerperal por Clostridium Perfrigens y Escherichia Coli. Se solicitó colaboración al servicio de enfermedades infecciosas y tras la valoración a la paciente y los resultados radiológicos obtenidos se modificó la antibioterapia sustituyendo la Amoxicilina/clavulánico, con la que estaba siendo tratada desde la cesárea, por Ertapenem y Clindamicina.
Tuvo una evolución tórpida posterior con picos febriles de hasta 39ºC y abdomen distendido con escasa tolerancia oral y peristaltismo escaso. Se realizó ecografía abdominal en la que se objetivó dehiscencia de 10 mm en histerorrafia con colección organizada que se confirmó posteriormente con un nuevo TAC, objetivándose además irregularidad de la pared anterior del útero con pequeñas burbujas adyacentes que sugirieron una dehiscencia de sutura. También se apreció abundante liquido abdominal parcialmente loculado y con burbujas aéreas en la región de la pelvis. Así pues, se inició pauta de antibioterapia con Imipenem y Vancomicina y se decidió, debido a los resultados hallados en las pruebas radiológicas, una laparotomía exploradora, encontrándose abundante material purulento intraabdominal con una membrana piógena que formaba una pseudocavidad en cara anterior del útero. Se procedió a suturar la dehiscencia de la histerorrafia, drenar dicho material purulento y realizar lavado abundante de la cavidad abdominal, dejando dos drenajes de tipo Jackson-Pratt.
Cuatro días después de la laparotomía la paciente presentó fiebre de nuevo y se realizó una ecografía abdominal en la que solo se objetivó líquido libre moderado. Ese mismo día tras la valoración del servicio de nutrición y dietética inició nutrición parenteral total debido a la nula tolerancia oral y peristaltismo negativo, añadiendo al diagnóstico de endometritis el de ileo paralitico secundario a infección pélvica e intervención quirúrgica reciente. En los siguientes hemocultivos no se aisló ningún germen por lo que se retiró la Vancomicina.
En los siguiente días presentó, de nuevo, picos febriles y se decidió realizar un nuevo TAC toracoabdominal en el que se apreció derrame pleural izquierdo, el útero aumentado de tamaño en relación a un útero puerperal y una colección intraabdominal de morfología compleja que se extendía hasta el espacio perihepático, además de líquido libre en asas intestinales en menor cantidad que en exploraciones previas. Debido al buen estado de la paciente se decidió actitud expectante.
En los nuevos cultivos de loquios se aisló Escherichia coli sensible a Imipenem y Enterococcus faecalis, con cobertura de la antibioterapia con la que en ese momento se estaba tratando a la paciente. Por persistencia de la fiebre se retiró catéter venoso central, se asoció ampicilina y vancomicina de nuevo y se pidió colaboración al servicio de cardiología para descartar endocarditis. En la nueva ecografía abdominal se objetivó un problema infeccioso multifocal y complejo, asas adheridas entre si y a pared abdominal por lo que se decidió laparotomía exploradora para realizar histerectomía y lavado, informando a la paciente de la situación y con previa firma de consentimiento informado.
En el postoperatorio tras la histerectomía presentó de nuevo picos febriles, que conllevaron a solicitar la colaboración de otros servicios como otorrinolaringología o cirugía vascular que descartaron la presencia de focos que justificaran la persistencia de la fiebre. También precisó colaboración del servicio de psicosomática ya que la paciente se encontraba sobrepasada por la situación y presentaba signos de ansiedad. Se diagnosticó de trastorno adaptativo mixto y se inició tratamiento con Rivotril, manifestando la paciente una notable mejoría en días posteriores en cuanto a estado emocional.
El resto del postoperatorio curso de manera favorable, continuando con antibioterapia hasta la completa resolución del cuadro.
Tras 39 días de ingreso desde la cesárea la paciente fue dada de alta con un buen estado general, apirética y con buena tolerancia oral, recibiendo control ambulatorio por parte de ginecología y su médico de atención primaria.
DISCUSIÓN
Actualmente, con las técnicas microbiológicas que estudian tanto los gérmenes aerobios como los anaerobios, podemos afirmar que se detecta la presencia casi universal de bacterias en cavidad endometrial de mujeres tras un parto vaginal espontáneo e incluso, en mayor medida, tras una cesárea. 5
La sangre coagulada y la decidua necrótica proporcionan un medio de cultivo ideal para el crecimiento bacteriano. También el cérvix modificado tras el parto y sobre todo, si presenta lesiones, constituye una vía abierta para el ascenso de la flora bacteriana vaginal.
Ante el hecho indiscutible de la existencia de proliferación bacteriana en la cavidad uterina tras el parto debemos plantearnos porque solo el 0.9-3.9 % de mujeres que han tenido un parto vaginal y sin trauma obstétrico desarrollan una endometritis si la colonización es casi universal.
Según algunos estudios realizados en los que se han valorado cualitativamente los gérmenes encontrados en la cavidad endometrial tras el parto, no se han encontrado diferencias con las pacientes que si acaban desarrollando una endometritis posparto, excepto cuando hablamos de gérmenes exógenos como el Estreptococo del grupo A o la N. Gonorroheae. La decidua necrótica no es causa suficiente para