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Enfermedad celíaca: Una revisión de la literatura actual

Enfermedad celíaca: Una revisión de la literatura actual

Autora principal: Dra. Catalina Moya Pacheco

Vol. XVIII; nº 12; 568

Celiac disease: A review of the current literature

Fecha de recepción: 23/05/2023

Fecha de aceptación: 19/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 568

Autoras:

Dra. Catalina Moya Pacheco1, Dra. Geraldine Chiari Flores2, Dra. Natalia Rodríguez Chacón3

1Médica general, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica

ORCHID ID: https://orcid.org/0009-0006-2692-6217

2Médica general, investigadora independiente, San José, Costa Rica

ORCHID ID: https://orcid.org/0009-0008-2417-1951

3Médica general, investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica

ORCHID ID: https://orcid.org/0009-0003-0484-2563

Resumen

La enfermedad celíaca es un trastorno autoinmune crónico desencadenado por la ingesta de gluten en personas genéticamente susceptibles. Afecta a individuos en todos los grupos etarios, y presenta diversas manifestaciones clínicas. La prevalencia mundial estimada es de, aproximadamente, 1%, pero varía según la región y grupos de población. El diagnóstico incluye evaluación clínica, pruebas serológicas y biopsia intestinal. El único tratamiento actual eficaz es el seguimiento estricto de por vida de una dieta libre de gluten. La adherencia a dicha dieta es fundamental para controlar los síntomas y prevenir futuras complicaciones. Comprender la epidemiología, etiología, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y complicaciones de la enfermedad celíaca es esencial para su manejo efectivo.

Palabras clave: enfermedad celíaca, autoinmunidad, gluten, prevalencia, genética, dieta, biopsia intestinal, nutrición.

Abstract

Celiac disease is a chronic autoimmune disorder that occurs when genetically susceptible individuals consume gluten. It can affect people of all ages and manifests in different ways. The global prevalence is estimated to be around 1%, although it varies across regions and populations. Diagnosing the disease involves clinical evaluation, serological tests, and intestinal biopsy. The sole effective treatment is a lifelong strict gluten-free diet. Adhering to this diet is vital for symptom management and complication prevention. Comprehensive knowledge of celiac disease, including its epidemiology, etiology, clinical presentation, diagnosis, treatment, and potential complications, is crucial for its successful management and care.

Keywords: celiac disease, autoimmunity, gluten, prevalence, genetics, diet, intestinal biopsy, nutrition.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La enfermedad celíaca, también conocida como «enteropatía celíaca», es un trastorno autoinmune, en el cual el sistema inmunológico de individuos genéticamente predispuestos reacciona anormalmente al gluten, una proteína presente en algunos cereales, principalmente trigo, cebada y centeno. Esta enfermedad afecta especialmente al intestino delgado y puede manifestarse en diferentes etapas de la vida con una amplia variedad de síntomas. (1,2)

Aunque la enfermedad celíaca ha sido reconocida desde hace muchos años, su prevalencia e impacto en la salud pública siguen siendo áreas de investigación activa. Sus primeras descripciones datan del siglo II d.C., cuando el médico griego Areteo de Capadocia la denominó «celíaca» debido a la apariencia inflamada del abdomen en los pacientes afectados, sin embargo, fue hasta 1888 que el médico holandés Samuel Gee proporcionó una descripción más detallada de la enfermedad y su relación con la dieta. (3)

Durante gran parte del siglo XX, la enfermedad celíaca se consideró una patología rara, no obstante, con el avance de la investigación, se descubrió el papel crucial del gluten como desencadenante principal de la enfermedad, lo que impulsó la creación de métodos diagnósticos más precisos. En las últimas décadas, se ha observado un aumento significativo en la prevalencia de la enfermedad, lo cual ha generado un mayor interés en su epidemiología y en la comprensión de los factores que contribuyen a su desarrollo. (4)

Este artículo científico tiene como objetivo la revisión de literatura científica actual relacionada con la enfermedad celíaca, centrándose en su epidemiología y bases genéticas subyacentes. A medida que se descubren nuevos marcadores genéticos y se comprenden mejor sus funciones, se abren nuevas perspectivas para la identificación temprana y el diagnóstico preciso de la enfermedad.

Además de los aspectos genéticos, se ha prestado especial atención a los mecanismos inmunológicos involucrados en la enfermedad celíaca. Investigaciones recientes han revelado la importancia del sistema inmunológico innato y adaptativo en el desarrollo de la respuesta inflamatoria característica. Asimismo, se ha demostrado la relevancia de los factores ambientales, como la alimentación temprana y exposición a infecciones virales, en la predisposición y modulación de la respuesta inmunitaria. Estos avances no solo proporcionan información valiosa sobre los mecanismos causales de la enfermedad, sino que también tienen implicaciones en el desarrollo de estrategias preventivas y terapéuticas.

Al continuar expandiendo el conocimiento sobre la enfermedad celíaca, se espera que aparezcan nuevas oportunidades para un diagnóstico temprano y un manejo más efectivo, lo que en última instancia mejorará la calidad de vida de los pacientes celíacos.

Metodología

Esta investigación fue basada en una revisión bibliográfica exhaustiva de artículos publicados en español e inglés entre 2014 y 2022. Las bases de datos utilizadas incluyeron Pubmed, ScienceDirect y UpToDate, así como los libros Harrison de Medicina Interna, Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2022, entre otros. Además, se buscaron artículos relevantes en revistas especializadas, como el New England Journal of Medicine.

Epidemiología

Estudios epidemiológicos han demostrado que la prevalencia global de la enfermedad celíaca ha aumentado significativamente en las últimas décadas. Según datos recientes, se estima que la misma es de, aproximadamente, 1%, sin embargo, esta cifra puede variar considerablemente entre países y grupos étnicos. (5,6)

La enfermedad celíaca tiene una fuerte base genética. Se ha demostrado que ciertos genes HLA, principalmente HLA-DQ2 y HLA-DQ8, están asociados con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Además, factores ambientales como la introducción temprana del gluten en la dieta y la lactancia materna exclusiva, también pueden influir en su aparición. (7)

En cuanto a la situación específica de la enfermedad celíaca en Costa Rica, los datos epidemiológicos existentes son limitados, sin embargo, estudios preliminares sugieren que su prevalencia es similar a la de otros países de América Latina, con cifras que oscilan entre 0.5-1% en la población general. Se requiere una mayor investigación epidemiológica para obtener una idea más precisa de la prevalencia y los factores de riesgo que influyen en la población costarricense para el desarrollo de la enfermedad celíaca. (8)

Etiología

Teniendo en cuenta que la celiaquía es una enfermedad multifactorial, hay 3 grandes grupos que destacan en su etiopatogenia. (9)

Factores genéticos: la celiaquía es una enfermedad con alto potencial hereditario. Se ha detectado un defecto en los genes del CMH que codifican para los alotipos HLA-DQ2 (DQ2.2 y DQ2.5) y HLA-DQ8; el 90% de los afectados presenta el alotipo HLA-DQ2.2 y el resto se distribuye de manera similar entre HLA-DQ2.5 y HLA-DQ8. Dichos alotipos son los responsables de que las prolaminas (glicoproteínas solubles derivadas del  gluten, altas en prolina) sean presentadas a los linfocitos T, de tal manera que estos son activados por la enzima transglutaminasa tisular y desencadenan una respuesta inflamatoria a nivel sistémico. (9,10)

Factores ambientales: el gluten está formado por un conjunto de glicoproteínas que se encuentran en el trigo (gliadinas), la cebada (hordeínas) y el centeno (secalinas). Estas glicoproteínas son ricas en prolina y glutamina. La prolina es una molécula soluble en alcohol resistente a la degradación por las proteasas digestivas, lo que produce lesiones intestinales en individuos genéticamente susceptibles. Aparte del consumo de gluten, se han estudiado otros factores como las infecciones en la niñez, principalmente las causadas por rotavirus, razón por la cual la vacunación contra este agente se considera un factor protector en la enfermedad celíaca. (9)

Factores inmunológicos: las proteínas del gluten en la dieta se convierten en objetivos de una respuesta inmune adaptativa que involucra tanto células T como células B. La digestión incompleta del gluten por parte de las enzimas gastrointestinales conlleva a la formación de péptidos de gran tamaño, que son capaces de atravesar el epitelio intestinal y alcanzar la lámina propia de la mucosa. Con ello, se generan anticuerpos específicos contra la enzima transglutaminasa tisular de tipo 2 (TGt2). La TGt2 constituye el antígeno de mayor relevancia en la enfermedad celíaca debido a que toma las prolaminas por sustrato y genera un producto de mayor inmunogenicidad, lo que favorece su unión con las moléculas HLA-DQ2 y produce anticuerpos contra las portaminas del gluten. (9)

Clínica

La enfermedad celíaca es cada vez más reconocida en la población adulta. En la década de 1990 surgieron las pruebas serológicas para la detección de la enfermedad; desde entonces se amplió la gama de manifestaciones clínicas que conducen al diagnóstico. Previamente, la mayoría de pacientes presentaba diarrea, sin embargo, en dicha década su proporción disminuyó del 73% al 43%. Aunque la diarrea continua siendo el síntoma más común de la enfermedad celíaca, una gran cantidad de pacientes recibe su diagnóstico basado en otros signos y síntomas, tales como: alteraciones en las enzimas hepáticas, anemia, distensión abdominal, hábitos intestinales irregulares, infertilidad, migraña, osteoporosis y síntomas neuropsiquiátricos. Estos signos y síntomas, colectivamente, superan en número a la diarrea, por lo que ya no es aplicable referirse a la presentación con diarrea como “típica” y sin diarrea como “atípica”. (11,12)

En el 2013 se publicaron los criterios de Oslo, que sugieren términos para clasificar las presentaciones variables de la enfermedad celíaca. Actualmente, esta se reconoce como una enfermedad sintomática que incluye manifestaciones intestinales y extraintestinales, aunque también existe la enfermedad subclínica. La enfermedad celíaca puede afectar a casi cualquier órgano, lo que da lugar a numerosas alteraciones sistémicas presentes en aproximadamente la mitad de los casos, y que algunos estudios sugieren que pueden ser incluso más frecuentes que los síntomas gastrointestinales. Los síntomas extraintestinales más comunes en orden de frecuencia son: osteoporosis, anemia (frecuentemente secundaria a deficiencia de hierro), hepatitis celíaca y abortos espontáneos recurrentes. (11,12)

Las anomalías bioquímicas del hígado están presentes en el 40% de los pacientes con celiaquía recién diagnosticada, siendo el aumento leve de las transaminasas la anormalidad más común. La hipertransaminasemia se puede presentar con pancreatitis crónica debido a la inflamación duodenal que causa obstrucción del esfínter de Oddi. (12,13)

A nivel dermatológico se ha observado mayor prevalencia de eczema, psoriasis y, especialmente, dermatitis herpetiforme, cuyo curso se caracteriza por una erupción vesicular intensamente pruriginosa. En la cavidad bucal se pueden encontrar aftas orales, hipoplasia del esmalte dental y, en casos más severos, lengua geográfica. (11,12,13)

Los pacientes con celiaquía no tratada también pueden desarrollar artritis y osteoporosis debido a la inflamación crónica y malabsorción de calcio y/o vitamina D, por lo que asocian un mayor riesgo de fracturas. (11,12)

Numerosos estudios resaltan la estrecha relación entre la enfermedad celíaca y las enfermedades autoinmunes. Estas están presentes en el 35% de los pacientes celíacos. La tiroiditis de Hashimoto es la enfermedad que se ha visto mayormente implicada, seguida de la psoriasis, diabetes mellitus tipo 1 y síndrome de Sjögren. (11,12)

La manifestación neurológica más frecuente es la ataxia por gluten, la cual se define como una condición autoinmune en la que el consumo de gluten daña el cerebelo, causando dificultad en el control de la marcha y la coordinación muscular, y reducción del control fino del movimiento voluntario. Por otro lado, la neuropatía por gluten es una neuropatía esporádica, sin causa aparente, con evidencia serológica de sensibilidad al gluten. El mecanismo de lesión nerviosa consiste en inflamación causada por anticuerpos anti-gliadina que conduce a la degeneración axonal secundaria a una vasculopatía inflamatoria similar a la ataxia por gluten. La epilepsia también se puede presentar en pacientes con celiaquía, principalmente la del lóbulo temporal. (12,14)

En el sistema reproductor se ha visto asociación con amenorrea, menarquia retrasada y menopausia temprana, además de infertilidad, en la cual aún no se ha logrado determinar claramente la causa; se cree que en pacientes que presentan malabsorción intestinal y mecanismos autoinmunes existe relación con la deficiencia de ácido fólico, hierro, selenio y zinc. También se han presentado complicaciones obstétricas como abortos y restricción del crecimiento intrauterino debido a las deficiencias vitamínicas antes mencionadas que tienen un efecto nocivo sobre la secreción de gonadotropinas. Además, como las transglutaminasas tisulares están activas en los tejidos de la placenta y el endometrio, los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular pueden afectar la implantación y el desarrollo placentario. (12,15)

Diagnóstico

La sospecha clínica es la base del diagnóstico de la enfermedad celíaca, sin embargo, este se debe complementar con la respuesta a una dieta libre de gluten, estudios serológicos y biopsia duodenal. Asimismo, existe una prueba genética que identifica las moléculas HLA predisponentes de la enfermedad (principalmente HLA-DQ2 y HLA-DQ8), pero esta se reserva únicamente para casos de dificultad diagnóstica, tales como: pacientes que llevan una dieta sin gluten previo a recibir atención médica, incompatibilidad entre serologías y biopsia, y sospecha de enfermedad celiaca seronegativa. (16,17)

Por lo general, se recomienda iniciar con una evaluación serológica y, si esta es positiva, avanzar a la realización de la biopsia intestinal. Ahora bien, si a pesar de obtener serologías negativas se mantiene una alta sospecha, la biopsia igualmente es necesaria. (16,17)

Las pruebas serológicas más empleadas para el diagnóstico son: anticuerpos anti-transglutaminasa tisular IgA (más sensibles y específicos), anticuerpos anti-endomisio IgA y anticuerpos anti-péptidos deamidados de gliadina IgA. Aunque también es posible medir anticuerpos IgG, estos se deben limitar a individuos con deficiencia selectiva de IgA. (17)

La biopsia duodenal se utiliza como método diagnóstico confirmatorio en la mayoría de pacientes. Las principales características histológicas de la enfermedad celiaca son: atrofia vellositaria, incremento de linfocitos intraepiteliales (>25 por cada 100 enterocitos) e hiperplasia de las criptas. A lo largo del tiempo, se han desarrollado diversas clasificaciones histológicas, de las cuales Marsh y Corazza son las predominantes. (17)

En pacientes con enfermedad celíaca no tratada, a menudo se describen deficiencias nutricionales, por lo que se considera de suma importancia realizar los estudios pertinentes para su detección. (16)

Tratamiento

El pilar en el manejo de la enfermedad celíaca es la adherencia estricta de por vida a una dieta libre de gluten, ya que con dicha práctica es posible resolver los síntomas y mejorar el daño histológico en la mayoría de casos. De igual forma, se aconseja mantener un seguimiento médico periódico (3, 6 y 12 meses durante el primer año, y posteriormente cada año). Este seguimiento debe incluir: tamizaje en parientes de primer grado, chequeo del esquema de vacunación, monitoreo de síntomas, y repetición de serologías y biopsia duodenal (esta última hasta cumplir 2 años desde el inicio del tratamiento). (17,18)

Si a pesar de un adecuado cumplimiento de la dieta y negatividad de los exámenes de seguimiento persisten los síntomas, se deben considerar otras causas relacionadas con la enfermedad celíaca, tales como: enfermedad inflamatoria intestinal, intolerancia a la fructosa/lactosa, proliferación bacteriana intestinal, síndrome de intestino irritable, entre otras. (17,18)

El tratamiento médico con esteroides e inmunomoduladores se reserva para pacientes con enfermedad celíaca refractaria. (17,18)

Complicaciones

Se han descrito diversas complicaciones asociadas con la enfermedad celíaca, dentro de las cuales se encuentran: enfermedad resistente, hipoesplenismo, insuficiencia pancreática exocrina, adenocarcinoma del intestino delgado y linfoma de linfocitos T. (17,18)

La enfermedad resistente es de las complicaciones más comunes y con mayor aparición bibliográfica. Tiene una prevalencia cercana al 10% y se caracteriza por la falta de respuesta clínica a la dieta libre de gluten acompañada de atrofia vellositaria del intestino delgado. Su gravedad varía dependiendo del inmunofenotipo de linfocitos intraepiteliales CD3, por lo que figuran 2 tipos: inmunológica y clonal. En la enfermedad inmunológica los linfocitos son normales, mientras que en la clonal los mismos carecen de expresión de superficie del complejo receptor de células T. El tratamiento se basa en una combinación de esteroides, inmunosupresores y nutrición parenteral total. (17,18)

Las complicaciones más temidas de la enfermedad celíaca son las neoplasias intestinales, siendo el linfoma de linfocitos T la más frecuente. Su prevalencia es mayor en adultos mayores y constituye la principal causa de muerte asociada. Su tratamiento incluye quimioterapia a altas dosis y, en ciertas ocasiones, trasplante de células madre. (17,18)

Conclusión

En síntesis, la enfermedad celíaca es una afección crónica que presenta una amplia gama de manifestaciones clínicas. Un diagnóstico oportuno y la adhesión rigurosa a una dieta libre de gluten son vitales para lograr un manejo efectivo de la enfermedad y así evitar futuras complicaciones. En la actualidad, a pesar de los avances en el campo de la salud, aún se requiere mucha investigación para mejorar la comprensión de los mecanismos subyacentes de la enfermedad con el fin de desarrollar mejores opciones terapéuticas en beneficio de los pacientes.

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