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Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: a propósito de un caso

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: a propósito de un caso

Autora principal: Lucía Tarí Ferrer

Vol. XIX; nº 19; 863

Creutzfeldt-Jakob disease: about a case

Fecha de recepción: 28/08/2024

Fecha de aceptación: 02/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 863

AUTORES

Lucía Tarí Ferrer1, Elvira Tarí Ferrer1, Clara Serrano Ferrer1, Ana Serrano Ferrer1.

1             Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España

RESUMEN

En el siguiente artículo se discute sobre las diferentes causas de demencia, enfatizando la importancia de descartar demencias secundarias o no degenerativas antes de confirmar una demencia primaria o degenerativa. Se destaca la necesidad de realizar un cribado adecuado y excluir condiciones tratables como pseudodemencia depresiva, hipotiroidismo, déficits vitamínicos, y condiciones quirúrgicas comunes. También se abordan otras demencias secundarias, como la demencia vascular, hidrocefalia normotensiva, y demencias relacionadas con factores tóxicos, infecciosos o inmunológicos. Finalmente, nos enfocamos en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, diagnóstico final de nuestra paciente, que se define como una demencia rápidamente progresiva, siendo necesario para su diagnóstico el estudio con neuroimagen mediante RM cerebral, un EEG y finalmente una punción lumbar, con la positividad de RT-QuIC y la proteína 14-3-3 como marcadores clave.

PALABRAS CLAVE: deterioro cognitivo, Creutzfeldt-jakob, demencia secundaria

ABSTRACT

The following article discusses the various causes of dementia, emphasizing the importance of ruling out secondary or non-degenerative dementias before confirming a primary or degenerative dementia. It highlights the need for proper screening and the exclusion of treatable conditions such as depressive pseudodementia, hypothyroidism, vitamin deficiencies, and common surgical conditions. The article also addresses other secondary dementias, including vascular dementia, normal pressure hydrocephalus, and dementias related to toxic, infectious, or immunological factors. Finally, it focuses on Creutzfeldt-Jakob disease, the final diagnosis in our patient, which is characterized as a rapidly progressive dementia. For its diagnosis, neuroimaging with brain MRI, an EEG, and a lumbar puncture are necessary, with RT-QuIC and the 14-3-3 protein positivity as key markers.

KEYWORDS: cognitive impairment, Creutzfeldt-jakob, secondary dementia

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud(OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLINICO

Antecedentes personales

Mujer de 67 años, natural de Marruecos. Vive en España desde hace años. Importante barrera idiomática. Independiente para actividades básicas de la vida diaria e instrumentales, buen estado cognitivo.

Sin alergias ni hábitos tóxicos.

Antecedentes médicos: Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo II, Dislipemia, Cáncer de mama derecha pT1cpN0M0 (ESTADIO IA) luminal HER2 tratada con cirugía conservadora + biopsia del ganglio centinela, asociando Quimioterapia con Taxol-Trastuzumab y Hormonoterapia con Letrozol finalizado un año antes del inicio del cuadro actual, con curación completa.

Antecedentes quirúrgicos: Hemitiroidectomía

Tratamiento habitual con Insulina aspart correctora 3 veces al día después de las comidas, Calcifediol cada 15 días, Empaglifozina/Metformina 5MG/1000MG 1 cada 12 horas, Pregabalina 25mg 1 cada 8 Horas, Letrozol 2,5mg 1 cada 24 horas; Simvastatina 20mg 1 cada 24 horas, Bisoprolol 5mg 1 cada 24 horas; Enalapril 5mg 1 cada 24 horas; Diazepam 2,5mg 1 cada 24 horas.

Historia actual

Cuadro de 2 meses de evolución (familiares relacionan el cuadro con caída hace 2 meses) consistente en debilidad generalizada, inestabilidad, fallos mnésicos y alucinaciones visuales (insisten en hiporexia y pérdida de peso de 8kg en los últimos dos meses, aunque revisando historial ya refiere pérdida de peso en última consulta de Oncología hace 2 años con hiporexia, con pérdida de al menos de 10kg entonces; no parece en relación a priori a proceso actual). Refiere asociar en ocasiones visión doble. Intervenida de ojo derecho en su infancia no sabe decirme exactamente.

No alteraciones en la sensibilidad ni fuerza. No alteraciones en el lenguaje. Cefalea hemicraneal derecha pulsátil asociando foto y sonofobia (episodios previos que cedían con paracetamol).

Valorada hace 1 semana en otra comunidad por Neurología con TAC craneal sin contraste con clínica igual a la actual sin alteraciones y analítica sanguínea anodina, siendo dada de alta con diagnóstico de Migraña de subtipo vestibular.

A su llegada a Urgencias Tensión Arterial 97/57 mmHg, Frecuencia Cardiaca 75 latidos por minuto, Temperatura timpánica 36,90 ºC, Saturación de Oxigeno 94% , Glucemia capilar 120 mg/dl

Normohidratada y normocoloreada, buen estado general, eupneica en reposo.

  • Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni extratonos
  • Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos, sin ruidos sobreañadidos
  • Abdomen: blando, depresible, no se palpan masas ni megalias, no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, peristaltismo presente.
  • Extremidades inferiores: sin edemas, sin signos de trombosis venosa profunda
  • Exploración neurológica: Consciente y alerta. Habla conservada (nos traducen hijos). Pupilas medias isocóricas y normorreactivas. Nistagmus horizontorotatorio no agotable al dirigir la mirada hacia cualquier dirección. Campimetría por confrontación sin altercaciones. A mi valoración no presenta diplopía. Pares craneales normales. Sensibilidad conservada. Fuerza disminuida en ambas EEII. Inestabilidad con imposibilidad para mantener bipedestación sin ayuda tanto con apertura como cierre ocular. Dismetría y dudosa disdiadococinesia izquierdas.

Analítica de dos días antes solicitada desde su centro de salud: glicada 7,4%, función renal sin alteraciones, fósforo 5,17, Na 137, Ca 9,97, orina sin alteraciones, Hiportiroidismo subclínico, VSG 35.

Se orienta el caso como Deterioro cognitivo rápidamente progresivo e ingresa en Neurología para estudio, a descartar síndrome paraneoplásico vs demencia.

Pruebas complementarias

  • Analítica sanguínea en urgencias: Bioquímica: Glucosa130, urea 47, creatinina 0,65, AST 20, ALT 10, GGT 26, Na 138, K 4,06, PCR 5,9. Hemograma: Hb 12, leucocitos 9200, linfocitos 3300, neutrófilos 5100, plaquetas 261000.
  • Analítica sanguínea en planta: Bioquímica: Glucosa 208, urea 32, creatina 0,62, filtrado glomerular >90, AST 18, ALT 12, CPK 47, Na 137, K 4,06. Colesterol 151, TG 117, VSG 35, PCR 3,49. Hemograma: Hb 11,7, leucocitos 9300, neutrófilos 5400, linfocitos 3000, plaquetas 268000. Hemostasia: tiempo protrombina 11.3, INR 1.01, fibrinógeno 535.
  • Se realiza punción lumbar sin incidencias, obteniendo en Líquido cefalorraquídeo: Bioquímica: leucocitos 0, glucosa 128, proteínas 0.32. Autoinmunidad negativa. BOC negativas. Filmarray negativo. Serología negativa. Citología negativa para células malignas. Incremento leve de la celularidad inflamatoria crónica de tipo mononuclear. Onconeuronales negativos. RT-QuIC POSITIVA. Proteína 14-3-3 POSITIVA.
  • TAC craneal: Correcta diferenciación entre sustancia blanca y gris. Línea media centrada. Cisternas de la base libres. Sistema ventricular de tamaño y morfología normales. No se visualizan procesos expansivos ni signos de patología vascular aguda isquémica o hemorrágica. Sin alteraciones óseas significativas.
  • Rx de tórax: Silueta cardiomediastínica poco valorable por la proyección. No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
  • RM cerebral: Moderada atrofia de predominio cortical. Leve leucoencefalopatía. Se objetiva fundamentalmente en las secuencias de difusión, una mínima hiperintensidad de distribución giral frontotemporal izquierda, totalmente inespecífica, sin objetivarse claramente en el resto de las secuencias, que pudiera corresponder a artefacto pero sin poderse descartar totalmente proceso inflamatorio meningoencefalítico a dicho nivel, por lo que según evolución clínica, se recomienda repetir la exploración.
  • RM cerebral de control: Persiste restricción a la difusión hídrica de distribución giral frontotemporal izquierda, sin otros cambios inflamatorios asociados en el parénquima adyacente, sin variación significativa y a controlar evolutivamente.
  • Rx de hombro: Calcificación en manguito rotador. Osteofito en cabeza humeral.
  • Interconsulta realizada a Rehabilitación: Se programa tratamiento rehabilitador mediante cinesiterapia en planta durante ingreso.
  • Electroencefalograma: Trazado de fondo caracterizado por abundantes ritmos rápidos, sobre los cuales se observan frecuentes grafoelementos epileptiformes (onda aguda y punta-onda) en ambos hemisferios de forma alterna con predominio en áreas posteriores que llegan a generalizar, aunque sin correlato electro-clínico. Escasa reactividad a la apertura y cierre palpebral.
  • Electroneurograma-electromiograma: El presente estudio no muestra signos neurofisiológicos compatibles con una polineuropatía. Estudio compatible con: Radiculopatía L3-L4 bilateral crónica en grado leve y Radiculopatía L5 izquierda crónica en grado leve-moderada.

En conclusión, paciente con cuadro clínico de alucinaciones visuales, alteración de la marcha y deterioro cognitivo rápidamente progresivo. Realizado el estudio con RM cerebral, EEG, punción lumbar, teniendo como primera probabilidad diagnóstica enfermedad priónica. Durante el ingreso no ha presentado incidencias, ha sido valorada por Rehabilitación. Al alta empeoramiento de la sintomatología, marcha imposible sin apoyo con tendencia a la retropulsión, persistencia de alucinaciones visuales. Con resultados obtenidos de positividad de Proteína 14-3-3 y RT-QuIC positivas se diagnostica de Deterioro cognitivo rápidamente progresivo: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Al alta empeoramiento clínico progresivo en este último mes, con alteración del lenguaje (no se puede comunicar) y de la marcha (impòsible marcha autónoma). Se produce fallecimiento de la paciente a los 3 meses del diagnóstico.

DISCUSION

La demencia se define como el deterioro cognitivo sobre el nivel adquirido previo, percibido por el paciente  o por terceros y objetivable a la exploración, que afecta a 1 o más áreas cognitivas, interfiere en las actividades básicas de la vida diaria y no es explicable por un síndrome confusional agudo.

Para la confirmación de la sospecha clínica de demencia se intenta objetivar con la exploración mediante un test de cribado global, siendo en nuestro medio el más usado el mini examen cognoscitivo (teniendo en cuenta ciertas limitaciones como por ejemplo la influencia en los resultados del nivel educativo del paciente). Este examen debería realizarse de manera ambulatoria ya que el ingreso puede condicionar el estudio dando resultados falsamente negativos.

Tras la confirmación de la demencia es necesario excluir demencias secundarias o no degenerativas tratables; hay que tenerlas en cuenta pues retrasar su tratamiento puede influir en el pronóstico de la demencia.

Es obligatorio descartar las siguientes en todos los pacientes:

  • Pseudodemencia depresiva: A diferencia de lo que ocurre en las demencias orgánicas en las que el déficit se minimiza o se ignora, en este caso, se producen múltiples quejas. A la exploración la colaboración es escasa, no como en otras demencias en la que se colabora pero cometiendo errores. Puede existir semiología depresiva acompañante. Es útil en este caso el uso de la escala validada de Hamilton.
  • Hipotiroidismo: Puede asociar deterioro cognitivo que se manifiesta con bradipsiquia, baja concentración y afectación de la memoria a corto plazo con apatía y ánimo depresivo. El cribado es sencillo con la solicitud en una analítica sanguínea convencional de TSH y T4.
  • Déficit de vitaminas B9 y B12
  • Causas quirúrgicas más habituales como hidrocefalia, hematoma subdural crónico y lesiones ocupantes de espacio, diagnosticadas mediante pruebas de imagen como el TAC cerebral.

Una vez descartadas las comentadas, hay demencias que deben excluirse según la sospecha clínica; estas son demencias secundarias:

– Demencia vascular, la más frecuente dentro de las demencias no degenerativas. Se refiere a la causada por patología cerebrovascular, por lo que debe sospecharse en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular. En función de la causa inicial, este tipo de demencia puede ser insidioso, en el caso de enfermedad isquémica de pequeño vaso, en la que el deterioro cognitivo puede asociar parkinsonismo y datos de liberación frontal, y sugabudo, tras un ictus, viéndose principalmente afectación área-específica.

–  Hidrocefalia normotensiva: caracterizada por la tríada de Hakim-Adams consistente en demencia, incontinencia urinaria y alteración en la marcha.

–  Demencia asociada a factores tóxico metabólicos crónicos y carenciales: secundarias a Alcoholismo (Encefalopatía de Wernicke por déficit de B1, que puede dar lugar a la Psicosis de Korsakoff), Pelagra (por déficit de B3), Insuficiencia hepática crónica, Insuficiencia renal crónica, otras patologías endocrinas con alteraciones en el metabolismo de fosforo, calcio y magnesio, y la enfermedad de Wilson.

–  Demencia asociada a enfermedades de transmisión sexual: la principal directamente por afectación cerebral del VIH, aunque también, en relación con el VIH, puede deberse a la leucoencefalopatía multifocal. Otras causas infecciosas menos frecuentes son la neurosífilis y la encefalitis herpética. Se debe realizar el estudio en aquellos pacientes con conductas de riesgo, sexuales y UDVP.

–  Demencia en inmunodeprimidos: pueden estar relacionadas con infecciones oportunistas. Más concretamente, en pacientes oncológicos pueden ser por distintos motivos: lesiones ocupantes de espacio, carcinomatosis meníngea y encefalitis inmunomediadas.

–  Encefalitis límbica y extralímibicas: caracterizadas las primeras por alteraciones en el comportamiento, afectación de la memoria a corto plazo y crisis epilépticas. Las encefalitis extralímbicas como las autoinmunes o paraneoplásicas (la más frecuente la encefalitis por anticuerpos anti receptor NMDA)

–  Estatus epiléptico no convulsivo: sospecharlo ante fluctuaciones de la función cognitiva. A tener en cuenta que suele presentar alteraciones motoras sutiles tales como nistagmus o clonías. La confirmación se realiza con un electroencefalograma.

–  La enfermedad de Creutzfeldt Jakob o por priones, es una enfermedad neurodegenerativa que puede ser adquirida, genética  y un 90% esporádica. Este tipo de demencia puede ser muy heterogéneo, pero los síntomas más comúnmente encontrados son las alteraciones neuropsiquiátricas de rápida evolución con el fallecimiento en un corto plazo (< año). Los síntomas neuropsiquiatricos se manifiestan con demencia (siendo este síntoma el predominante al evolucionar del cuadro), alteraciones conductuales y clínica cortical (apraxia y afasia). También aparece clínica cerebelosa, mioclonías, hiperreflexia y sintomas extrapiramidales.

Dentro del estudio de demencias rápidamente progresivas como esta, se debe realizar una RM cerebral, EEG y punción lumbar para obtención de líquido cefalorraquídeo, siendo diagnóstica la positividad de la RT-QuIC (especificidad del 98-100%), asociada en ocasiones (aunque con mejor especificidad, 80%) a la positividad de la Proteína 14.3.3.

Una vez descartadas estas demencias hay que investigar sobre las demencias primarias o degenerativas entre las que se encuentran la enfermedad de Alzheimer, la demencia fronto temporal,  la demencia por cuerpos de Lewy, la asociada esclerosis lateral amiotrófica, la asociada al Parkinson y finalmente la ya comentada Enfermedad de Creutzfeldt Jakob, el diagnóstico de nuestra paciente.

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