Enfermedad de Freiberg: osteocondrosis como causa infrecuente de dolor en el pie pediátrico
Autora principal: Elena Castillo Ruiz
Vol. XIX; nº 20; 925
Freiberg Disease: osteochondrosis as an uncommon etiology of the pediatric foot pain
Fecha de recepción: 10/09/2024
Fecha de aceptación: 22/10/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 20; 925
AUTORES:
Elena Castillo Ruiz a, Joel Cuesta Gascón b, Mercedes Ramírez Ortega c, Ricardo Vázquez Fernández d, Álvaro González Fernández e, Ana Marta Riba Torres f, Ignacia López de Arechaga Marín g, Ana Bonachela Guhmann h.
a Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España.
b Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España.
c Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España.
d Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España.
e Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España.
f Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
g Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España.
h Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Regional de Málaga, Málaga, España.
RESUMEN
La enfermedad de Freiberg es una enfermedad infrecuente en la población pediátrica, caracterizada por una necrosis avascular de la cabeza del 2º metatarsiano. El dolor localizado y progresivo en esta zona que empeora en la marcha o el impacto, junto con una imagen diagnóstica compatible nos debe hacer sospechar la entidad.
Presentamos el caso de una paciente diagnosticada en nuestra consulta y su evolución clínica mediante manejo conservador.
PALABRAS CLAVE: enfermedad de Freiberg; necrosis avascular; osteoncondritis; adolescente; tratamiento conservador
ABSTRACT
Freiberg disease is rarely present in pediatric age. It is characterized b yan avascular necrosis in 2nd metatarsal head of the foot. Localized and progressive pain in this área, worsened by walking or impact sports, combined with compatible x-ray should make us suspicious about the disease.
We present a case diagnosed in our Pediatric Orthopedic Unit in Physical Medicine and Rehabilitation, and her clinical evolution with conservative treatment.
KEYWORDS: Freiberg disease; avascular necrosis; osteochondrosis; teenager; conservative treatment.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCION
La enfermedad de Freiberg se incluye en un grupo de enfermedades denominadas osteocondrosis1, en las que se afecta el núcleo de crecimiento del hueso en la edad pediátrica. Ejemplos de localizaciones en las que se han descrito son: en cabeza femoral (enfermedad de Legg-Calvé-Perthes-Waldeström), apófisis del tubérculo tibial (enfermedad de Osgood-Schlatter), polo inferior de la rótula (enfermedad de Sinding-Larsen–Johansson), cóndilo humeral (enfermedad de Panner), apófisis del calcáneo (enfermedad de Sever), hueso navicular tarsal (enfermedad de Köhler) o varios pilares anteriores adyacentes de vértebras dorsales (enfermedad de Scheuermann).
La enfermedad de Freiberg (osteocondrosis de la cabeza del 2º metatarsiano) fue descrita por primera vez en 19142. Es una patología muy poco frecuente en la población infantil y requiere un diagnóstico diferencial con otras entidades que ocurren en esta localización3. En la clínica habitual, se caracteriza por un dolor progresivo y selectivo en la cabeza del 2º metatarsiano, que empeora con la marcha y las actividades de impacto. Puede aparecer de forma más típica en atletas que ven sometida la zona a una sobrecarga de forma repetitiva 4.
En nuestra consulta monográfica de Rehabilitación Infantil sólo se han identificado dos casos en 30 años de experiencia en Ortopedia Infantil. Presentamos uno de ellos, diagnosticado recientemente de enfermedad de Freiberg, así como su manejo terapéutico.
CASO CLINICO
Paciente mujer de 11 años sin antecedentes personales de interés, es derivada desde Atención Primaria por dolor localizado en 2º dedo de pie derecho de 6 meses de duración, sin traumatismo previo o actividad intensa relacionada.
La exploración clínica evidencia dolor en dicha localización reproducible en la marcha de puntillas y a la palpación de cabeza de 2º metatarsiano de pie derecho. No se aprecian signos inflamatorios en la zona ni alteraciones en el balance articular de tobillo y pie. La exploración en el podoscopio objetiva una huella plantar normal con un déficit en el apoyo en la cabeza de 2º metatarso del pie derecho.
Se solicitan radiografías en carga en proyecciones anteroposterior y lateral del pie afecto, observándose esclerosis y aplanamiento del borde articular de la cabeza del 2º metatarsiano del pie derecho (figura 1), realizándose un diagnóstico compatible con la enfermedad de Freiberg. Dada la compatibilidad de la imagen radiológica con la clínica, no fueron necesarias otras pruebas complementarias.
RESULTADOS
Para tratamiento clínico de la enfermedad, se realizó la prescripción de unas ortesis plantares en material semirrígido, a medida, con sostén de arco longitudinal interno y descarga retrocapital de 2º metatarsiano del pie derecho. Asimismo, se hizo recomendación clínica de reposo deportivo y uso de calzado adecuado con una suela amortiguadora y horma anterior ancha que dejara libre la movilidad de los dedos.
En las revisiones clínicas a los 6 y 12 meses se apreció mejoría de la sintomatología, recomendándose de forma progresiva la vuelta a la actividad física de impacto.
DISCUSIÓN
Las osteocondritis son entidades poco frecuentes en pacientes de edad pediátrica. Se produce una necrosis avascular por una disrupción del aporte sanguíneo en el cartílago de crecimiento, adyacente a una articulación, siendo el mecanismo etiológico desconocido 1. Las teorías actuales combinan un déficit de aporte vascular unido a microtraumatismos y alteraciones genéticas.
Es fundamental realizar una buena historia clínica para entender el mecanismo de acción de la lesión, una exploración focalizada en la zona y una selección a la hora de la petición de pruebas complementarias congruentes.
La enfermedad de Freiberg afecta más frecuentemente a sexo femenino (5 veces más frecuente que en niños varones) y afecta al lado dominante en un 36% de los casos6. Asimismo, la cabeza del 2º metatarsiano es la más afectada7, aunque pueden afectarse cualquiera de los cinco metatarsianos del pie. En hasta un 10% puede haber una afectación bilateral5.
La prueba complementaria inicial a solicitar debe ser una radiografía en carga del pie afecto, en dos proyecciones. Según Smillie5, podemos objetivar 5 estadios según la imagen radiográfica: estadio I, aparece una fractura temprana de la epífisis subcondral; estadio II, se produce el colapso de la porción dorsal central de la cabeza metatarsal con aplastamiento de la superficie articular; estadio III, con mayor aplanamiento de la cabeza metatarsal y colapso continuo de la porción central, manteniéndose la porción plantar intacta; estadio IV, formación de cuerpos libres por fracturas mediales y laterales y separación de la porción central; estadio V, artrosis degenerativa con aplanamiento de la cabeza del metatarsiano y estrechamiento del espacio intraarticular.
Su interpretación será clave para un buen diagnóstico y tratamiento, aunque, generalmente, es una patología autolimitada que precisa de medidas conservadoras y la cirugía no es necesaria salvo en casos muy resistentes e incapacitantes.
En casos de duda, pueden ser necesarias otras pruebas complementarias. La Resonancia Magnética permite detectar la afectación temprana de la cabeza metatarsal cuando en las radiografías aún no es detectable. El PET puede detectar áreas de hipervascularización rodeando a zonas hipovascularizadas, típicas de la necrosis avascular. En fases más avanzadas de revascularización la imagen típica será más de hiperactividad.
Su manejo inicial debe hacerse con analgésicos orales (AINEs), ortesis plantares a medida de descarga de la zona e indicaciones sobre evitar actividades de impacto sobre el pie. A partir de las 12 semanas los síntomas suelen ir cediendo y debe indicarse la vuelta gradual a las actividades de carga e impacto. La reosificacion y signos de curación se dan entre los 2-3 años 6.
En los casos en los que el tratamiento conservador no sea suficiente se pueden plantear varias opciones quirúrgicas que incluyen el desbridamiento articular, sinovectomía, extirpación de cuerpos libres desprendidos o incluso el transplante osteocondral 8-10. La osteotomía dorsal es actualmente la cirugía de elección en estos casos, con resultados satisfactorios a largo plazo tanto clínica como funcionalmente 9.
En conclusión, queremos destacar la entidad de la enfermedad de Freiberg como una causa poco frecuente de dolor a nivel metatarsal infantil y su diagnóstico mediante la clínica y la imagen radiográfica compatibles. El tratamiento conservador, como es en nuestro caso, es favorable en la mayoría de ocasiones, lo que permite una vuelta a la actividad deportiva de forma temprana. No existe consenso sobre el tratamiento quirúrgico cuando la clínica no responde a tratamiento conservador, dado que los estudios publicados son limitados y los resultados son variables.
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