Enfermedad de Graves durante la gestación

Autora principal: Lidia Olivar Gómez

Vol. XIX; nº 20; 921

Graves´ disease during pregnancy

Fecha de recepción: 15/09/2024

Fecha de aceptación: 21/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 20; 921

Autores: Lidia Olivar Gómez¹, Wendy Valeria González Sacoto¹, Macarena Lacarta Benítez¹, Carlos Moreno Gálvez¹, Ana Ros Anadón¹.

¹Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen: durante el embarazo se produce un incremento de la síntesis tiroidea, que debe cubrir las necesidades fetales. Además, se genera un estímulo secundario a la gonadotropina coriónica humana (ß-hCG), que promueve la génesis tiroidea mediante un mecanismo similar al realizado por la tirotropina (TSH). La Enfermedad de Graves-Basedow (EGB) es una disfunción tiroidea que cursa con hipertiroidismo, asociando repercusiones clínicas durante el periodo gestacional. En su diagnóstico resulta primordial diferenciar la EGB de otras entidades que cursan con hipertiroidismo y que requieren un manejo terapéutico diferente. Es necesario realizar una historia clínica completa, además de determinaciones hormonales (TSH y tiroxina) e inmunitarias. El tratamiento de la EGB en gestantes se realiza con fármacos antitiroideos (tionamidas). La ablación con yodo radiactivo (I¹³¹) se encuentra contraindicada, y la cirugía, reservada para los casos de fracaso farmacológico. En el manejo de las manifestaciones oculares de la EGB en la mujer embarazada es preciso recordar que las terapias biológicas no se encuentran recomendadas. Se debe realizar un control de los anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TSI) al inicio de la gestación y, si es preciso, en el segundo y el tercer trimestres. Si se encuentran elevados hay que monitorizar ecográficamente al feto y al recién nacido debido al riesgo incrementado de hipertiroidismo fetal.

Palabras clave: hipertiroidismo, Enfermedad de Graves-Basedow, gestación, antitiroideos.

Absctract: during pregnancy, there is an increase in thyroid synthesis, which must cover fetal needs. In addition, there is a secondary stimulus to human chorionic gonadotropin (ß-hCG), which promotes thyroid genesis by a mechanism similar to that performed by thyrotropin (TSH). Graves´ disease (GD) is a thyroid dysfunction that occurs with hyperthyroidism, associated with clinical repercussions during the gestational period. It is essential to differentiate GD from other entities that occur with hyperthyroidism and require different therapeutic management. A complete clinical history is required, as well as hormonal (TSH and thyroxine) and immune determinations. GD treatment in pregnant women is done with antithyroid drugs (thionamides). Treatment with radioactive iodine (I¹³¹) is contraindicated, and surgery is reserved for cases of pharmacological failure. In the management of ocular manifestations of GD in pregnant women, it should be remembered that biological therapies are not recommended. TSH receptor antibodies (TSI) should be monitored at the beginning of pregnancy and, if necessary, in the second and third trimesters. If elevated, the fetus and newborn should be monitored by ultrasound due to an increased risk of fetal hyperthyroidism.

Keywords: hyperthyroidism, Graves´disease, pregnancy, antithyroid drugs.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El hipertiroidismo es una disfunción hormonal caracterizada por una síntesis de hormona tiroidea superior a las necesidades fisiológicas. Su prevalencia en la población general oscila entre el 1,2 y el 1,6%: un 0,5-0,6% corresponde a formas de hipertiroidismo clínico y un 0,7-1%, de hipertiroidismo subclínico (1).

Las principales causas de hipertiroidismo son la Enfermedad de Graves-Basedow (EGB) y el bocio multinodular tóxico. En las áreas geográficas que no presentan una ingesta deficitaria de yodo, la EGB constituye la principal etiología de hipertiroidismo en la población (1).

Durante la gestación, la prevalencia de hipertiroidismo es del 0,1-0,4%. Su origen se relaciona, en primer lugar, con la EGB y con la elevación de la producción de hormonas tiroideas secundaria al efecto de la gonadotropina coriónica humana (ß-hCG). Las entidades que cursan con elevación de la ß-hCG incluyen principalmente el hipertiroidismo gestacional transitorio (HGT), la hiperémesis gravídica y la enfermedad trofoblástica gestacional. Las tiroiditis, que pueden presentarse también con manifestaciones clínicas propias de la tirotoxicosis, se identifican con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, presentando una prevalencia muy inferior durante la gestación (2, 3).

El hipertiroidismo no controlado adecuadamente durante la etapa gestacional se asocia a complicaciones y efectos adversos maternos y fetales. Entre ellos, se incluyen el desarrollo de preeclampsia, prematuridad y bajo peso al nacer. Las gestantes que cursan con esta disfunción tiroidea deben ser sometidas a una evaluación periódica que permita la identificación de la enfermedad y posibilite la instauración de un tratamiento precoz dirigido a lograr el control de los niveles hormonales y prevenir a aparición de futuras complicaciones. Se recomienda realizar un manejo multidisciplinar en el que participen de forma activa especialistas de las áreas de Endocrinología y Ginecología y Obstetricia, entre otros. En las mujeres con hipertiroidismo y deseo gestacional el abordaje debe iniciarse en la etapa preconcepcional (2, 4).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza una revisión bibliográfica utilizando la base de datos bibliográfica Medline, realizando el acceso a través del motor de búsqueda PubMed. Se utiliza el sistema de búsqueda introduciendo las siguientes palabras clave: “hyperthyroidism”, “Graves´ disease”, “antithyroid drugs” y “pregnancy”. Se seleccionan finalmente 12 artículos (entre los que se incluyen revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios descriptivos y casos clínicos) correspondientes al periodo de tiempo comprendido entre 2017 y 2024.

Además, se incluye el “Documento de consenso sobre el manejo de la disfunción tiroidea durante el embarazo” elaborado conjuntamente por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), realizado en 2022.

FISIOPATOLOGÍA

La EGB es una patología autoinmune que se caracteriza por la producción de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TSI), que fomentan la producción hormonal de tiroxina (T4), generando una disfunción hormonal que cursa con hipertiroidismo y bocio. Además, los TSI pueden atravesar la placenta, lo que traduce un riesgo incrementado de hipertiroidismo fetal (prevalencia del 1-5% de los fetos de madres con EGB) (5).

La unión de los TSI al receptor de TSH estimula la producción de adenosín monofosfato cíclico (AMPc), que participa en la génesis de tirocitos. A su vez, el receptor de TSH interactúa con el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF1) en las estirpes celulares tiroideas y orbitarias (1).

Se han identificado factores genéticos predisponentes al desarrollo de enfermedades autoinmunes, entre los que se incluyen el FOXP3, el antígeno leucocitario humano (HLA), los receptores de la interleucina 2 (IL-2) y el gen de la proteína 4 asociada a los linfocitos T citotóxicos (CTLA-4), entre otros. Algunos de los agentes genéticos, tales como el gen del receptor de la TSH, resultan específicos de la génesis de autoinmunidad tiroidea (5).

Los factores ambientales también actúan como agentes desencadenantes de disfunción tiroidea en aquellos sujetos predispuestos. Entre ellos se incluyen las infecciones causadas por bacterias y virus (virus de la hepatitis C, infección por Helicobacter Pylori), el consumo de tabaco y alcohol, los antecedentes personales de radiación y los déficits nutricionales (vitamina D, hierro y selenio) (5).

Durante el embarazo se producen modificaciones en la función tiroidea. Por una parte, la ß-hCG estimula al receptor de TSH, reduciendo los niveles circulantes de TSH y elevando la concentración de T4, a la vez que se produce un incremento de la concentración de globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG). Las concentraciones de TBG y T4 se incrementan progresivamente durante el primer trimestre de la gestación. Además, la producción hormonal materna debe asumir la demanda de hormonas tiroideas necesaria para el desarrollo del feto. El tamaño de la glándula tiroides se incrementa entre un 10 y un 40% (5).

En la EGB los niveles de TSH se encuentran suprimidos mientras que se identifican valores de T4 superiores al rango de referencia estandarizado para cada población y trimestre (RR). Habitualmente, cursa con autoinmunidad positiva (TSI). La Asociación Americana de Tiroides (ATA) recomienda la utilización de RR para la clasificación de las diferentes formas de disfunción tiroidea (seleccionando mujeres sin alteraciones hormonales tiroideas y con las necesidades nutricionales diarias de yodo cubiertas), estableciendo el intervalo de normalidad de TSH entre 1,0 y 4,0mU/L para aquellas situaciones en las que no se dispone de RR (3).

Inmunidad innata

El sistema inmunitario innato participa en la génesis de diferentes enfermedades de naturaleza autoinmune, entre las que se incluye la EGB. La respuesta desproporcionada y desregulada efectuada por la inmunidad innata (incluyendo entre sus mecanismos de acción la fagocitosis, la citotoxicidad y la producción de citocinas proinflamatorias) desencadena una activación del sistema inmune adaptativo que deriva en disfunción tiroidea (5).

En la EGB se producen un conjunto de desadaptaciones inmunitarias, entre las que se incluyen las siguientes (5):

Liberación incrementada de macrófagos en la glándula tiroidea
Estimulación de la estirpe monocítica para la producción de citocinas proinflamatorias: IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral α (TNF-α)
Producción exacerbada de células natural-killer (NK) con función citotóxica

CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas de la EGB durante el embarazo incluyen signos y síntomas de hipertiroidismo similares a la población no gestante. Entre sus síntomas destacan: astenia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, intolerancia al calor y alteración del ritmo deposicional (diarreas). En la exploración física se pueden identificar: taquicardia, sudoración, hiperreflexia, fragilidad capilar, bocio difuso, exoftalmos y mixedema pretibial (2, 5, 6).

La presentación clínica extrema del hipertiroidismo, conocida como “tormenta tiroidea”, constituye una urgencia médica que puede conllevar el fallecimiento del paciente. Su presentación habitual incluye: disminución del nivel de conciencia (estupor y coma), náuseas y vómitos, diarrea, fiebre, taquicardia y arritmias. Entre los factores precipitantes de un desenlace fatal se incluye en primer lugar el fracaso multiorgánico, seguido de la insuficiencia cardiaca, las arritmias y la coagulación intravascular diseminada (1).

Además, la EGB se asocia a complicaciones adicionales durante el periodo gestacional, entre las que se incluyen: incremento del riesgo de aborto espontáneo, preeclampsia, prematuridad, restricción del crecimiento intrauterino, insuficiencia cardiaca y tirotoxicosis. Por su parte, la disfunción tiroidea secundaria al HGT suele cursar con clínica transitoria y leve (2, 5, 7).

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA

Ante el hallazgo analítico de TSH <1,0mU/L o por debajo del RR es necesario realizar una anamnesis y una exploración física completas, así como efectuar un examen de laboratorio que incluya las determinaciones de T4 y TSI. Estos parámetros permiten realizar un diagnóstico diferencial entre las principales entidades que cursan con hipertiroidismo durante la gestación: EGB, HGT e hiperémesis gravídica. La realización de este diagnóstico diferencial constituye el primer paso en el manejo de la hiperfunción tiroidea en la mujer gestante, ya que estas entidades presentan una clínica, un tratamiento y un curso evolutivo dispares (8).

Las tres enfermedades pueden cursar con manifestaciones clínicas comunes. Sin embargo, el carácter leve y autolimitado de la sintomatología, el predominio de manifestaciones digestivas en forma de náuseas y vómitos y la ausencia de antecedentes personales de disfunción tiroidea, encaminan al diagnóstico de formas mediadas por la ß-hCG (9).

La EGB cursa con autoinmunidad positiva (TSI) mientras que el HGT y la hiperémesis gravídica presentan determinaciones negativas de TSI y elevadas de ß-hCG. Las tres entidades pueden cursar con niveles de T4 superiores al RR, siendo especialmente marcados en la EGB (8).

Por otra parte, la utilización de la ecografía doppler para definir la velocidad del flujo sanguíneo tiroideo constituye una herramienta útil para diferenciar las patologías que cursan con hipertiroidismo. La velocidad del flujo sanguíneo de la arteria tiroidea inferior derecha permite distinguir la EGB del HGT. La EGB se asocia a una velocidad sistólica máxima superior a la identificada en el HGT. El punto de corte de 35cm/s presenta una sensibilidad y una especificidad elevadas (84,6% y 93,3%, respectivamente) (10).

La ATA recomienda realizar una determinación de TSH sérica en mujeres de alto riesgo en el momento en el que se confirme la gestación. Se consideran pacientes de alto riesgo las que cumplan alguno de los criterios que se mencionan a continuación (9):

Antecedentes personales de disfunción tiroidea, bocio, cirugía de tiroides o radiación en la cabeza

Antecedentes personales de pérdida gestacional, infertilidad, prematuridad o gestación múltiple
Antecedentes familiares de disfunción tiroidea
Administración reciente de amiodarona, litio o contraste yodado

Área geográfica en la que prevalece la ingesta nutricional deficitaria en yodo
Autoinmunidad tiroidea positiva
Enfermedad autoinmune concomitante

Edad superior a 30 años
Obesidad mórbida

En las gestantes que durante el primer trimestre presenten un valor de TSH <0,1mU/L (o inferior al RR) se debe ampliar el estudio con determinaciones de T4 y TSI. La inclusión de la T4 dentro del intervalo de normalidad, conlleva la realización de un nuevo control sérico de TSH al alcanzar el segundo trimestre. En esta situación, la supresión de la TSH muy posiblemente es consecuencia del efecto causado por la ß-hCG (8).

Un valor de TSH <0,1mU/L (o inferior al RR) junto con T4 elevada y autoinmunidad positiva (TSI) orientan el diagnóstico de EGB. Por otra parte, un valor de TSH <0,1mU/L (o inferior al RR) junto con T4 elevada y autoinmunidad negativa, orienta al diagnóstico de HGT o hiperémesis gravídica (8).

TRATAMIENTO

Enfermedad de Graves-Basedow diagnosticada durante la gestación

La EGB diagnosticada durante la gestación requiere iniciar una pauta de tratamiento. Los fármacos utilizados en el manejo de la EGB corresponden al grupo de las tionamidas. Entre ellos se incluyen: metimazol (MMI), carbimazol (CM) y propiltiouracilo (PTU) (3, 4).

El PTU y el MMI pueden generar entre sus efectos adversos hepatotoxicidad (presentando mayor gravedad clínica su asociación con PTU, que puede llegar a ocasionar hepatitis aguda fulminante). La utilización de CM, MMI y PTU se encuentra relacionada con anomalías congénitas: el CM y el MMI en la etapa inicial del embarazo pueden ocasionar atresia de coanas, defectos de formación de la pared ventricular, fístula traqueoesofágica y aplasia cutis. Por ello, se recomienda la administración de PTU en el primer trimestre del embarazo, ya que, a pesar de que incrementa también el riesgo de anomalías congénitas, generalmente cursan con un mejor pronóstico (formación de quistes en el tracto urinario e hidronefrosis, entre otras). Una vez transcurrida la semana 16, se debe considerar sustituir el PTU por MMI (3, 4).

La dosis máxima admitida en el tratamiento de la EGB durante el embarazo corresponde a 200-400mg de PTU y 10-20mg de MMI al día. Habitualmente, el MMI, al presentar una vida media superior, se puede administrar en dosis única diaria, mientras que el PTU se reparte en dos/tres tomas al día (8).

En el control sintomático de la enfermedad también se puede recurrir a fármacos betabloqueantes. Se recomienda la administración de propranolol en una pauta 10-40mg cada 8 horas. No se deben emplear durante un periodo de tiempo superior a 6 semanas, ya que su utilización prolongada se asocia a hipoglucemia en el recién nacido y arritmias (2, 9).

La ablación con yodo radiactivo (I¹³¹) se encuentra contraindicada durante la gestación. El tratamiento quirúrgico (tiroidectomía total) se reserva para aquellas pacientes que presentan contraindicaciones para la administración de tionamidas o que no logran el control de la enfermedad a pesar de pautas a dosis elevadas, recomendándose su realización en el segundo trimestre. Se prefiere considerar la cirugía en la segunda etapa concepcional al reducirse los efectos adversos que conlleva la administración de anestésicos durante su realización y el riesgo de inducción del parto (3).

El recambio plasmático constituye una alternativa de segunda línea en las gestantes con contraindicación o refractariedad al tratamiento farmacológico. Actúa disminuyendo los niveles de hormona tiroidea y posiblemente reduciendo los TSI y las citocinas proinflamatorias implicadas en la génesis de la enfermedad. Se debe considerar su indicación como un escalón terapéutico transitorio, previo a la realización de un tratamiento definitivo. Entre sus complicaciones, que se pueden desarrollar en hasta el 10% de los casos, se incluyen hipocalcemia, reacciones alérgicas y enfermedades cardiovasculares (11).

El objetivo de control con el tratamiento de la EGB es mantener el nivel de T4 próximo al límite superior del RR (8).

Durante la lactancia se puede continuar el tratamiento con MMI y PTU, mientras que la ablación con I¹³¹ se encuentra igualmente contraindicada (7).

Enfermedad de Graves-Basedow y deseo gestacional

En primer lugar, es necesario considerar un conjunto de criterios que permiten retirar el tratamiento antitiroideo en pacientes con EGB y deseo gestacional, dados los efectos adversos congénitos que ocasiona su administración en la paciente gestante (8):

Tratamiento con dosis bajas de antitiroideos
Administración previa del tratamiento durante un periodo de tiempo mínimo de 6 meses

TSI negativos
TSH sérica comprendida entre 1,0 y 4,0mU/L (o dentro del RR)
Ausencia de manifestaciones oculares

Glándula tiroidea de pequeño tamaño

Existen diferentes alternativas de tratamiento en la paciente con EGB y deseo gestacional, entre las que se incluyen: medidas farmacológicas, ablación con I¹³¹ y tiroidectomía (9).

Tionamidas

Habitualmente logran la normofunción tiroidea en 1-2 meses junto con la negativización de los TSI. Se deben tener en cuenta los efectos adversos maternos y fetales a los que se encuentra asociada la terapia antitiroidea con tionamidas (9).

Ablación con yodo radiactivo (I¹³¹)

Las indicaciones actuales para la realización de una ablación tiroidea mediante el uso de I¹³¹ incluyen: efectos secundarios o contraindicaciones para la administración de tionamidas y su intolerancia clínica (1).

Actúa reduciendo el tamaño del bocio y logrando el eutiroidismo habitualmente dentro del primer año de su administración (1).

Sin embargo, hay que considerar que tras su utilización puede no lograrse el descenso de los TSI ni el control de la disfunción tiroidea en los primeros meses tras su pauta. Además, esta terapia ablativa contraindica la gestación en los seis meses posteriores a su administración, por lo que antes de valorar su inicio se debe realizar una prueba de embarazo. Puede requerir iniciar a continuación una terapia de reemplazo con levotiroxina (LT4) al asociar una tasa de hipotiroidismo posterior del 3-5%. Otras reacciones secundarias incluyen sialoadenitis e hipertensión arterial transitoria (1).

Tiroidectomía total

La cirugía representa el tratamiento de elección de la EGB únicamente en el 0,9% de los casos. Su indicación principal se establece en aquellos pacientes que cursan con bocio de grandes dimensiones, hiperparatiroidismo concomitante, sospecha de malignidad y contraindicaciones o refractariedad al tratamiento con I¹³¹ o antitiroideos (1).

El procedimiento de elección es la tiroidectomía total, que ocasiona una menor tasa de complicaciones y de recidivas respecto a la tiroidectomía subtotal. Se trata de una técnica habitualmente resolutiva de la enfermedad, que requiere realizar una suplementación posterior con LT4. El tratamiento quirúrgico se debe considerar tras alcanzar el eutiroidismo con medidas farmacológicas (pudiendo emplearse tionamidas, betabloqueantes, glucocorticoides e incluso yoduro potásico). Entre sus posibles complicaciones postoperatorias se encuentran el hipoparatiroidismo postquirúrgico, la parálisis del nervio laríngeo recurrente, la hemorragia y la infección de la herida quirúrgica (1).

CONTROL DE LOS TSI

Se recomienda realizar una determinación de los TSI en el primer trimestre de la gestación. La obtención de TSI positivos requiere efectuar un nuevo control en el segundo trimestre (semanas 18-22). Un valor de TSI nuevamente elevado deriva en la necesidad de hacer una tercera evaluación en las semanas 30-34 (8).

El aumento de los TSI en el segundo trimestre alcanzando valores que incluso triplican el límite superior del RR obliga a realizar una monitorización ecográfica fetal a partir de las semanas 20-22, al igual que si ocurre durante el 3º trimestre, requiriendo además monitorizar al recién nacido. La elevación de los TSI se asocia a un riesgo incrementado de hipertiroidismo fetal. Los siguientes hallazgos ecográficos facilitan su identificación (8):

Frecuencia cardiaca >160 latidos por minuto
Bocio fetal

Oligoamnios o polihidramnios
Edad ósea avanzada para el periodo gestacional

Hipertiroidismo fetal y neonatal

El hipertiroidismo neonatal secundario a la EGB suele cursar de manera transitoria durante las dos primeras semanas tras el parto. Clínicamente se pueden identificar los siguientes signos y síntomas: sudoración, fiebre, palpitaciones, hiperbilirrubinemia, hepatomegalia, bocio, pérdida no apropiada de peso, hipertensión pulmonar y erupciones cutáneas. Por su parte, el hipertiroidismo fetal cursa principalmente con taquicardia, retraso del crecimiento y bocio. En ambos casos puede derivar en el fallecimiento si no se realiza un abordaje diagnóstico y terapéutico apropiados (12, 13).

Se debe realizar una exploración física completa y una determinación de TSI a los recién nacidos de madres con TSI positivos. El diagnóstico de confirmación se obtiene tras identificar en el examen de laboratorio una TSH suprimida ( <0,9mU/L en la primera semana postparto) y una elevación de T4 por encima del RR. Se debe realizar la extracción sanguínea del cordón umbilical. A continuación, será necesario repetir esta determinación cada 48 horas hasta completar las dos primeras semanas de nacimiento (12, 13).

El manejo del hipertiroidismo fetal se basa en el control de la EGB materna y de la frecuencia cardiaca fetal. Por su parte, el hipertiroidismo en el recién nacido incluye la administración de MMI (pauta de 0,25-1,0mg/kg/día) asociado, si la disfunción tiroidea lo requiere, a una solución de Lugol. Por último, en caso de que el neonato presente taquicardia severa o exceso de actividad simpática como manifestaciones de la enfermedad, se puede considerar una pauta de betabloqueantes (propranolol 2mg/kg/día administrado por vía oral) (12, 13).

Se deben realizar evaluaciones clínicas y analíticas durante las dos semanas posteriores al diagnóstico. El control posterior de los niveles de TSI en el recién nacido puede utilizarse para guiar el ajuste farmacológico y seleccionar el momento apropiado para la suspensión farmacológica (12, 13).

Es necesario considerar que tras el nacimiento se produce un pico fisiológico de TSH que secundariamente induce la formación de LT4, con un efecto máximo transcurridas las primeras 72 horas del parto (12, 13).

El hipertiroidismo neonatal permanente es menos frecuente y se puede identificar en el síndrome de McCune-Albright y asociado a mutaciones en el receptor de la TSH (esta segunda situación incluye dos formas clínicas de presentación: hipertiroidismo familiar no autoinmune autosómico dominante e hipertiroidismo congénito no autoinmune esporádico persistente) (12).

OFTALMOPATÍA TIROIDEA

La prevalencia de oftalmopatía en la EGB es del 40%. Su presentación clínica incluye la formación de edema periorbitario, la retracción palpebral, la proptosis o exoftalmos, la diplopía e incluso la compresión nerviosa. En la actualidad, se dispone de diversas terapias aprobadas que se utilizan en diferentes estadios clínicos de la enfermedad (14).

El manejo de las manifestaciones oftalmológicas propias de la EGB debe realizarse de acuerdo al nivel de gravedad y duración de los síntomas, la edad y comorbilidades del paciente y el grado de actividad de la enfermedad. La ATA junto con la Asociación Europea de Tiroides establecen en su documento de consenso los siguientes niveles terapéuticos (14):

Enfermedad ocular tiroidea leve

Los pacientes que cursan con formas paucisintomáticas de la enfermedad en un periodo estable de la EGB pueden considerar la realización de un tratamiento quirúrgico. Entre las opciones disponibles se incluyen principalmente la descompresión orbitaria y la blefaroplastia (14).

Aquellos que cursan con manifestaciones clínicas de hipertiroidismo deben optar por el manejo médico. Se recomienda la administración de suplementos de selenio durante 6 meses (14).

Enfermedad ocular tiroidea moderada-severa

Al igual que en el supuesto anterior, las manifestaciones oftalmológicas que cursan sin otra afectación extratiroidea deben optar de manera preferente por el tratamiento quirúrgico (14).

En los pacientes con clínica hipertiroidea franca, se recomienda la administración de glucocorticoides. Se prefiere realizar una administración intravenosa en los casos que cursan sin proptosis ni diplopía. La pauta recomendada es metilprednisolona intravenosa 0,5g cada 7 días durante 6 semanas y a continuación 0,25g las 6 semanas siguientes (14).

En caso de refractariedad al tratamiento corticoideo, se puede considerar el uso de rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD20) o tocilizumab (anticuerpo monoclonal anti IL-6). El teprotumumab (anticuerpo monoclonal anti receptor de IGF1) se utiliza en formas clínicas que cursan con diplopía. Es preciso considerar que se recomienda evitar la terapia biológica en gestantes (14).

SUPLEMENTACIÓN CON YODO

El yodo es un nutriente que resulta fundamental en el proceso de síntesis de hormonas tiroideas, participando en diferentes procesos relacionados con el desarrollo neurológico. El déficit de yodo constituye la causa evitable más frecuente de déficit cognitivo a nivel mundial (8).

Durante el embarazo los requerimientos nutricionales de yodo se incrementan como resultado de la elevación en la producción de hormonas tiroideas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la ingesta de 220-250µg de yodo al día, con un límite superior que no debe exceder los 500µg. En aquellas gestantes que habitan una región geográfica en la que la ingesta de yodo cubre las necesidades diarias y la utilización de sal yodada es generalizada se puede prescindir de la suplementación con yodo. Sin embargo, resulta conveniente considerar que en Europa la mayor parte de la población no ingiere la dosis de yodo necesaria para cubrir los requerimientos (2, 8).

Entre las consecuencias del déficit de yodo durante la gestación se incluyen: disfunción tiroidea materna y fetal, bocio, nódulos tiroideos y alteraciones cognitivas en el feto. En casos severos, se asocia a aborto espontáneo y aumento de la mortalidad perinatal (2, 9).

El hipertiroidismo durante la gestación secundario a la EGB o al bocio multinodular debe seguir unas recomendaciones diferentes. En estos casos se recomienda evitar la suplementación con yodo así como el consumo habitual de sal yodada (8).

OTRAS FORMAS DE HIPERTIROIDISMO EN LA GESTACIÓN

Hiperémesis gravídica

La hiperémesis gravídica presenta una incidencia del 0,3-3% de las gestantes. Se manifiesta durante el primer trimestre de la gestación en forma de náuseas y vómitos, que pueden cursar con una intensidad y una frecuencia elevadas, derivando en una situación de deshidratación. Su presentación puede cursar con formas graves, incluyendo intolerancia oral, dificultad para la realización de actividades que requieren rendimiento físico y encefalopatía de Wernicke. Existen también repercusiones sobre el desarrollo fetal, entre las que destacan prematuridad y bajo peso al nacimiento. Constituye una de las causas más frecuentes de hospitalización en la primera etapa de la gestación (8, 15).

Al igual que el HGT, analíticamente se identifica un nivel de T4 normal o situado ligeramente por encima del RR junto con un aumento de ß-hCG. En ambos casos la autoinmunidad tiroidea (TSI) es negativa (8).

Su tratamiento se realiza mediante la rehidratación y la corrección de las alteraciones electrolíticas secundarias, debiendo utilizarse también fármacos antieméticos (8).

Hipertiroidismo gestacional transitorio

El HGT suele cursar de manera asintomática. Habitualmente predomina en las gestaciones múltiples. Presenta un curso autolimitado, que remite progresivamente a partir del segundo trimestre. No requiere controles analíticos posteriores ni tratamiento, salvo en aquellas pacientes que presentan signos o síntomas de la enfermedad (8).

CONCLUSIONES

La Enfermedad de Graves-Basedow es una patología autoinmune que cursa con disfunción tiroidea en forma de hipertiroidismo. Se asocia a complicaciones y comorbilidades para la madre y el feto durante el periodo gestacional. Por ello, resulta fundamental realizar un diagnóstico, un seguimiento y un tratamiento adecuados con el objetivo de reducir y evitar, en la medida de lo posible, sus efectos adversos (2).

Durante el embarazo se produce un incremento de los requerimientos tiroideos como consecuencia de la cobertura hormonal que hay que proporcionar al feto durante gran parte de la gestación y del estímulo realizado por la gonadotropina coriónica humana, que reduce los niveles de TSH, pero promueve a su vez el incremento de T4 (5).

Resulta fundamental realizar un diagnóstico diferencial entre las distintas entidades que cursan con hipertiroidismo en la gestación al presentar un curso clínico y un manejo terapéutico diferentes (9).

El tratamiento de la Enfermedad de Graves-Basedow durante la gestación se realiza con fármacos antitiroideos. El tratamiento con yodo radiactivo se encuentra contraindicado durante la gestación y la lactancia. La cirugía se limita a aquellas situaciones que impiden la utilización de tionamidas. En el embarazo se recomienda evitar la administración de terapias biológicas indicadas en el manejo de la oftalmopatía asociada a la Enfermedad de Graves-Basedow (2, 13).

Los anticuerpos estimulantes del receptor de TSH deben evaluarse al inicio de la gestación y, si es preciso, durante los trimestres restantes debido a sus implicaciones sobre el desarrollo fetal. Si se encuentran elevados, resulta fundamental monitorizar ecográficamente al feto y al recién nacido, debido al riesgo incrementado de hipertiroidismo fetal (8).

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