retención de heces y gas proximal a la obstrucción. (10)
En cuanto a la clínica presente en estos pacientes, la sintomatología ocasionada por esta enfermedad es muy variable y depende en gran parte de la edad del paciente. Aproximadamente 2/3 de los pacientes presenta síntomas dentro de los tres primeros meses de vida y 80% desarrolla síntomas dentro del primer año de vida.
La complicación principal es la enterocolitis aguda, de la que deriva toda la gravedad del trastorno, y que puede obligar a realizar una derivación intestinal urgente. (8)
Diagnostico:
El diagnóstico de la enfermedad es a la vez por las manifestaciones clínicas, radiológico y, sobre todo, anatomopatológico. (8)
Aunque se plantea que el diagnóstico de megacolon es básicamente radiológico. Se han propuesto como criterios radiológicos de megacolon un diámetro del rectosigma mayor de 6,5 cm, un diámetro del colon ascendente mayor de 8cm y un diámetro del ciego mayor de 12 cm.(6)
El enema con bario es útil para calcular la longitud del segmento agangliónico al observar una zona de transición del calibre del colon.
Aunque en la enfermedad de Hirschsprung el enema opaco ha sido el método diagnóstico de elección durante muchos años. Pero actualmente, con los avances tecnológicos de la manometría anorrectal y de la biopsia por succión, ha quedado relegado a un tercer plano. (5,6)
El diagnóstico de Enfermedad de Hirschsprung se confirma con manometría y biopsia rectal. La manometría rectal tiene una sensibilidad de 95% para esta patología, al demostrar ausencia del reflejo recto-anal (el EAI no se relaja tras la distensión rectal). Es útil después del día 15 de vida. (7)
El reflejo rectoanal inhibitorio consiste en la relajación refleja del esfínter anal interno en respuesta a la distensión mecánica del recto. La ausencia de este reflejo es característica del megacolon congénito o enfermedad de Hirschsprung. (5,6)
El estudio histológico demuestra ausencia de células ganglionares. Además, el examen histoquímico de la muestra presenta aumento de la enzima acetil colinesterasa en la mucosa y submucosa del segmento afectado. Este procedimiento debe ser realizado con posterioridad al estudio con enema baritado debido al riesgo de perforación en el sitio de la biopsia. (7)
Síndromes asociados y genética.
También llamado megacolon agangliónico o enfermedad de Hirschsprung. Se caracteriza por la ausencia, en un segmento intestinal, de las células ganglionares de los plexos mientéricos y submucosos del sistema neuroentérico. Esta entidad como ya se dijo anteriormente se atribuye a la falta de migración de las células de la cresta neural en etapas precoces de la vida fetal.
La enfermedad de Hirschsprung se piensa, resulta como consecuencia de múltiples interacciones de genes que modulan la capacidad de las células de la cresta neural entérica de poblar el intestino fetal en desarrollo.
Es conocido que esta entidad se asocia con una anomalía cromosómica en un 12% de los casos, y con otras anomalías congénitas en un 18% de los casos adicionales.
Un largo numero de anomalías cromosómicas han sido descritas en pacientes con Megacolon agangliónico congénito. Es la trisomía del par 21, el síndrome de Down, la anomalía congénita que más se asocia a esta entidad, presente en el 2 – 10% de los casos con diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung.
Otras anomalías congénitas con la que se asocia son con el ano imperforado, el síndrome de Waardenburg, neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo II, neurofibromatosis, neuroblastoma, feocromocitoma, malformaciones del riñón. Además se ha descrito la asociación de la E. de Hirschsprung y ano imperforado en el síndrome de Pallister-Hall, una asociación rara en infantes. (11).
Otra combinación rara descritas han sido la de ano imperforado, enfermedad de Hirschsprung y trisomia del par 21, además se plantea que es rara la aparición de ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG y ano imperforado. (12)
El síndrome de Haddad, es una neurocristopatia, que se caracteriza por hipoventilación central congénita (HCG) y Enfermedad de Hirschsprung, se observa en 14-20% de los casos con HCG. La combinación de Enfermedad de Hirschsprung y el síndrome Waardenburg se conoce como el Shah-Waardenburg syndrome (WS4), una condición genética heterogénea que puede ser heredada de forma autosómica recesiva o autosómica dominante. En adición a todo esto sobre la Enfermedad de Hirschsprung, los pacientes con síndrome de Shah-Waardenburg, presentan anomalías pigmentarias y sordera sensorial. (9)
Unido a esto se describen otros síndromes que no constituyen una neurocrestopatía, estos son: el síndrome de Goldberg-Shprintzen, síndrome de Mowat-Wilson, y el síndrome hipoplásico de Cartílago-Pelo (Cartilage-Hair hipoplasia). (9)
Se ha determinado el hallazgo molecular de algunos genes relacionados con esta enfermedad agangliónica, entre ellos el más frecuente es el proto-oncogen RET loci 10q11.2, la presencia de mutación en heterocigóticos, se ha observado en el 50% de los casos familiares, y otros como el EDNRB loci 13q22, el GDNF loci 5p13, relacionado con la aparición de agenesia renal. (9)
El consejo genético debe ser brindado a los familiares de los pacientes con Enfermedad de Hirschsprung, teniendo en cuenta que el riesgo de recurrencia de la enfermedad varia de un 4% a un 50%, en dependencia de si la enfermedad es no sindrómica o si forma parte de un síndrome especifico. (9)
Bases moleculares. La etiología de la Enfermedad de Hirschsprung no sindrómica/casos aislados, es compleja y se presume que sea multifactorial, con la contribución de varios genes y posiblemente factores ambientales. Todos los genes involucrados en la Enfermedad de Hirschsprung además intervienen con el desarrollo temprano del sistema nervioso entérico. La mutación del gen RET ha sido identificada en el 50% de todas las familias con Enfermedad de Hirschsprung (Enfermedad de Hirschsprung familiar) y en el 15-35% de los casos esporádicos con Enfermedad de Hirschsprung.
Los genes involucrados con la enfermedad de Hirschsprung serian, RET, locus 10q11.2; NTN loucs 19p13; EDNRB, locus 13q22; EDN3, locus 20q13; SOX10, locus 22q13; GDNF, locus 5p13; ECE1, locus 1p36; ZFHX1B, locus 2q22; PMX2B, locus 4p13. El proto oncogen RET fue el primer gen identificado con susceptibilidad genética para presentar la Enfermedad de Hirschsprung, la expresión de este gen está relacionado con el desarrollo del sistema nervioso central y periférico. (9)