Enfermedad de Kawasaki: Revisión sobre su presentación completa e incompleta

Enfermedad de Kawasaki: Revisión sobre su presentación completa e incompleta

Autora principal: Dra. Valerie Fernanda Delgado Solano

Vol. XVIII; nº 14; 742

Kawasaki disease: Review of complete and incomplete presentation

Fecha de recepción: 18/06/2023

Fecha de aceptación: 18/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 742

Autores:

¹ Dra. Valerie Fernanda Delgado Solano

Investigadora independiente, Limón, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0008-3533-4541

² Dr. Gilberth Andrés Arias Rojas

Investigador independiente, Alajuela, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0008-9655-7810

1 Médico general, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED).

2 Médico general, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED).

Resumen:

La Enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica, aguda y autolimitada que afecta principalmente las arterias coronarias, fue descrita hace más de 50 años por el Dr Tomisaku Kawasaki y aún no se ha establecido su etiología, aunque la hipótesis más aceptada es que la enfermedad es causada por un agente infeccioso no identificado que afecta a niños genéticamente susceptibles.

Clínicamente se caracteriza por fiebre de varios días de evolución, conjuntivitis bilateral, cambios en las extremidades y en cavidad oral, exantema polimorfo y linfadenopatía. El diagnóstico se realiza cuando se cumple con los criterios clínicos clásicos; sin embargo, en niños menores de 6 meses y mayores de 5 años, usualmente tiene una presentación incompleta donde no se cumple con todos los criterios clásicos, a estos casos se les define como Enfermedad de Kawasaki incompleta o atípica.

Se ha demostrado que es uso de inmunoglobulina intravenosa combinado con ácido acetilsalicílico, disminuye el riesgo de desarrollar anomalías coronarias. En el caso de pacientes resistentes al tratamiento con inmunoglobulina se puede asociar el uso de corticoesteroides u otros fármacos biológicos.

Esta patología, constituye la principal causa de cardiopatía adquirida en la infancia, por lo que un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno son fundamentales para prevenir sus complicaciones coronarias.

Palabras Clave: Enfermedad de Kawasaki, Vasculitis y Síndrome Mucocutáneo Linfonodular.

Abstract:

Kawasaki Disease is an acute, self-limiting systemic vasculitis that mainly affects the coronary arteries. It was described over 50 years ago by Dr. Tomisaku Kawasaki, and its etiology has not yet been established. However, the most accepted hypothesis is that the disease is caused by an unidentified infectious agent that affects genetically susceptible children.

Clinically, it is characterized by a fever lasting several days, bilateral conjunctivitis, changes in the extremities and oral cavity, polymorphic rash, and lymphadenopathy. The diagnosis is made when the classic clinical criteria are met. However, in children under 6 months and over 5 years of age, it usually presents with an incomplete form where not all the classic criteria are fulfilled. These cases are defined as incomplete or atypical Kawasaki Disease.

It has been shown that the use of intravenous immunoglobulin combined with aspirin reduces the risk of developing coronary abnormalities. In cases where patients are resistant to immunoglobulin treatment, the use of corticosteroids or other biological drugs may be associated.

This pathology constitutes the main cause of acquired heart disease in childhood, so early diagnosis and timely treatment are essential to prevent coronary complications.

Keywords: Kawasaki disease, Vasculitis and Mucocutaneous Lymph Node Syndrome.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis aguda que afecta los vasos de pequeño y mediano calibre, mostrando predilección por las arterias coronarias (1). Fue descrita por primera vez en 1967 por el Dr Tomisaku Kawasaki, quien la nombró primeramente como síndrome Mucocutáneo Linfonodular (2).

En Latinoamérica es hasta después del 2013 con la creación de la REKAMLATINA (Red Latinoamericana para el estudio de la Enfermedad de Kawasaki) que se ha logrado reportar mayor estadística en la zona (3), y aunque su incidencia no ha sido establecida, se estima que afecta alrededor de 3/ 100 000 menores de 5 años (4).

A pesar de haber sido descrita hace más de 50 años es de etiología incierta, pero se cree que corresponde a un agente infeccioso que aún no ha sido identificado y que afecta a niños genéticamente susceptibles (1,4).

Su diagnóstico es clínico, debido a que aún no se cuenta con una prueba adicional que lo confirme, por lo que se basa en el uso de los criterios de la Asociación Americana del Corazón (AHA) o las Guías Japonesas.  Por otro lado, el Kawasaki incompleto a pesar de no cumplir con todos los criterios clásicos, son pacientes en los que se puede hacer el diagnóstico, pero representan un verdadero reto (5).

La importancia de conocer sobre esta patología radica en que hoy en día es considerada la segunda causa de vasculitis en la infancia y la causa más común de la enfermedad cardiaca adquirida en niños en países desarrollados, reportándose aneurismas coronarios entre el 10-25% de los pacientes no tratados y un 2-15% de los tratados (1,4), razón por la que es necesario tener un alto índice de sospecha diagnóstica para instaurar el manejo correspondiente.  Por eso, en la presente revisión bibliográfica se brinda información actualizada y basada en evidencia sobre los criterios diagnósticos y manejo más adecuado según la presentación de la enfermedad, con el objetivo de realizar un diagnóstico temprano e iniciar un tratamiento oportuno.

Método: 

Para la presente revisión bibliográfica se consultaron bases de datos electrónicas entre ellas Google Scholar, Pubmed y Scientific Electronic Library Online (SCIELO). Como parte de los criterios de búsqueda se utilizaron aquellos artículos con fecha de publicación entre el 2018 y 2023, tanto en idioma español como en inglés. Las referencias bibliográficas escogidas son artículos de revistas científicas, revisiones bibliográficas y presentación de casos. Los términos utilizados para la búsqueda fueron: Enfermedad de Kawasaki, Vasculitis de pequeño y mediano vaso, Síndrome mucocutáneo linfonodular y Enfermedad de Kawasaki incompleto. En base a lo anterior se seleccionaron los 15 artículos con mayor relevancia y actualización respecto al tema.

Epidemiología

La EK ocurre en el 85% de los casos en menores de 5 años, principalmente entre los 18 y 24 meses de vida, siendo más frecuente en el sexo masculino con una relación 1.5:1 (5,6), del mismo modo se ha observado un componente estacional en donde hay mayor incidencia en los meses de invierno y primavera (6).

Esta patología tiene mayor incidencia en países asiáticos; incluyendo Japón, Corea del Sur, China y Taiwán, principalmente en Japón donde la prevalencia ha ido en aumento hasta estimarse en 330/100 000 niños menores de 5 años, comparado con países como Europa y Estados unidos donde se ha estacionado y se aproxima que afecta a 25/100 000 niños menores de 5 años (5,6).

Etiología

Actualmente pese a los años de investigación la etiología es incierta; sin embargo, se han postulado varias hipótesis al respecto, siendo la más aceptada que la enfermedad tiene origen como una respuesta exagerada frente a un agente infeccioso en niños que son genéticamente susceptibles (2,7).

No se ha logrado identificar un agente infeccioso especifico, pero se registra un predominio de neutrófilos, infiltrados de linfocitos TCD8 y la respuesta a la inmunoglobulina A, que sugieren una respuesta inmune frente a un proceso infeccioso (2). Asimismo, al tratarse de un cuadro autolimitado, con lesiones cutáneas similares a las producidas por otras infecciones víricas o bacterianas, asociado a fiebre, adenopatías y conjuntivitis, se refuerza esta teoría (8). Un dato interesante es que tanto en la EK como en el síndrome inflamatorio multisistémico; un síndrome post infección por SARS-COV2, se ha observado el mismo mecanismo, y en países como Europa y Estados Unidos hubo un aumento en el número de casos de EK durante la epidemia por COVID 19 (2,8).

La Hipótesis de la susceptibilidad genética es apoyada por la elevada prevalencia en la población asiática, además se han reportado formas familiares en varias generaciones y gemelos homocigotos (2). Entre los genes que se han encontrado relacionados están el gen Inositol 1,4,5- trifosfato 3-kinasa (ITPKC), gen caspasa-3 (CASP3), Linfocito B kinasa (BLK), gen CD40, el receptor Fc del fragmento de baja afinidad IIa de IgG (FC- GR2A) y HLA (7,8).

Presentación clínica

La EK tiene una evolución marcada en tres fases: un primer periodo febril agudo que dura aproximadamente 10 días, un periodo subagudo que puede durar entre 2-3 semanas y finalmente un periodo de convalecencia en el que resuelven la mayoría de los síntomas (6).

La fiebre suele ser mayor a 39ºC, cediendo parcialmente con antipiréticos y puede durar entre 1 y 3 semanas desde su inicio, presentando mejoría a las 36 horas de aplicación de la inmunoglobulina (7,9). En la mayoría de los casos, al primer o segundo día de fiebre ya es notorio la conjuntivitis bilateral y al quinto día suele aparecer un brote eritematoso maculopapular difuso que inicia en las superficies extensoras de las extremidades hasta llegar al tronco (9).

Además, en las extremidades se puede observar eritema en palmas y plantas asociado o no a edema indurado y sin fóvea, donde posteriormente alrededor del decimo día desde el inicio de la fiebre ocurre descamación periungueal, palmar, plantar y perineal, siendo esta última muy característica en EK (7,9).

Los cambios en cavidad oral ocurren aproximadamente en el 90% de los casos y duran lo mismo que las lesiones oculares, puede observarse labios secos y agrietados con lengua de aspecto en frambuesa. La linfadenopatía es la manifestación menos frecuente, caracterizada por ser unilateral, dolorosa, dura y de más de 1.5cm, que desaparece conforme cede la fiebre (6).

Por otro lado, en menores de 6 meses es más frecuente que haya una presentación incompleta de la enfermedad, lo que puede retardar el diagnóstico. Se ha descrito que en menores de un año características como el eritema en la cicatriz de la vacuna de BCG han ayudado a realizar el diagnóstico y que estos pacientes es más frecuente que ingresen en estado de shock (3).

Diagnóstico

El diagnóstico de EK es basado en la clínica, ya que no existe prueba complementaria que permita su confirmación; por lo que se utilizan criterios, ya sea de las guías japonesas o de la Asociación Americana del Corazón (AHA), las cuales tienen una mínima diferencia  (10).

La Guía del Comité de Investigación de la EK (Guías japonesas 2002) establece el diagnóstico si se presentan 5 de los siguientes 6 criterios (11):

1. Fiebre persistente mayor de cinco días
2. Congestión conjuntival bilateral
3. Cambios en labios y cavidad oral
4. Exantema polimorfo
5. Cambios en región distal de extremidades
6. Linfadenopatía cervical no purulenta

Por otro lado, las Guías de la AHA establecen el diagnóstico con Fiebre que persiste al menos cinco días asociado al menos a cuatro de las siguientes características clínicas (10,11):

1. Cambios en extremidades: eritema y edema de manos y pies, con descamación principalmente periungueal.
2. Exantema polimorfo (no vesicular o buloso)
3. Inyección conjuntival bilateral no exudativa
4. Cambios en labios y cavidad oral: eritema, labios agrietados, lengua en frambuesa, inyección difusa en mucosa oral y faríngea
5. Linfadenopatía cervical única y mayor de 1.5 cm de diámetro

El término EK incompleto o atípico, se utiliza para niños en los que, a pesar de no cumplir con todos los criterios clásicos de la enfermedad, se puede realizar el diagnóstico mediante el algoritmo creado por la Asociación Americana de Cardiología para estos casos de mayor complejidad (10,12).

Dicho algoritmo establece que en todo niño con fiebre inexplicable de 5 días de evolución y 2 o 3 criterios clínicos clásicos ó en todo niño con más de 7 días de fiebre inexplicable se debe realizar PCR y velocidad de sedimentación. En caso de que estos sean mayores a 3mg/dl o 40mm/hora respectivamente y además el niño asocie 3 o más de los siguientes hallazgos: anemia normocítica-normocrómica, plaquetas ≥ 450 000 después de 7 días de fiebre, albumina ≤ 3 g/dL, ALT elevada, leucocitos en sangre ≥ 15 000/mm o en orina ≥ 10 por campo; ó si tiene ecocardiografía positiva se puede hacer el diagnóstico de EK incompleto y dar tratamiento oportuno (12,13).

La AHA recomienda realizar ecocardiografía siempre que se sospeche el diagnóstico, ya que es la prueba de imagen de elección para valorar las arterias coronarias, la función ventricular y valvular o la presencia de derrame pericárdico y pleural (1), teniendo en cuenta que el tratamiento no debe retrasarse si no esta disponible la ecocardiografía o si inicialmente la prueba resulto negativa (13,14).

Tratamiento

La recomendación es iniciar el tratamiento tan pronto como se haga el diagnóstico de EK, con el objetivo de reducir la respuesta inflamatoria y por ende prevenir alteraciones en las arterias coronarias (4).

El tratamiento de primera línea se basa en el uso de inmunoglobulina IV (IgIV) y ácido acetilsalicílico, ya que esta combinación ha demostrado que disminuye la aparición de anomalías coronarias (15). Se debe administrar IgIV en una infusión única de 2g/kg de forma continua en 8-12 horas, preferiblemente en los primeros 7-10 días de la enfermedad o después de décimo día si persiste la fiebre y signos de inflamación sistémica (4,10). El ácido acetilsalicílico se recomienda en dosis de 30–100 mg/kg/día dividido en 4 dosis, hasta que ceda la fiebre y posteriormente se da a dosis antiagregante de 3-5 mg/kg/día durante 4-6 semanas y se suspende si no hay datos de lesión coronaria (2).

En el 20% de los pacientes se documenta una resistencia al tratamiento con inmunoglobulinas, esta se define como la persistencia o reaparición de la fiebre después de 36 horas de aplicada la IgIV (2,14). En estos casos se puede aplicar una segunda dosis igual de IgIV y asociarlo a glucocorticoides (2), se puede utilizar un régimen de metilprednisolona intravenosa hasta que ceda la fiebre, seguido de prednisolona vía oral hasta completar 7 días o que la PCR se normalice y posteriormente disminuir la dosis durante las siguientes 2-3 semanas (15).

Otras medidas terapéuticas incluyen el uso de Infliximab; un anticuerpo monoclonal especifico contra el factor de necrosis tumoral alfa, el cual se ha visto que disminuye los síntomas del cuadro clínico, pero no se ha demostrado que disminuya el riesgo de lesión coronaria (1,4). En casos refractarios, como ultimo recurso se han utilizado medicamentos como ciclofosfamida, metotrexato, ciclosporinas, plasmaféresis y abciximab; que ayudan con la reacción inflamatoria causada por la enfermedad (2,4).

Pronostico y seguimiento

Se han documentado factores de mal pronóstico para el desarrollo de anomalías coronarias; como el sexo masculino, la presentación incompleta, la resistencia al tratamiento con inmunoglobulinas intravenoso, historia familiar de EK, neutrofilia, trombocitopenia, elevación de las transaminasas, hipoalbuminemia y elevación de la PCR (4,8).

En cuanto al seguimiento, los pacientes con diagnóstico de EK deben ser estratificados en grupos de riesgo dependiendo del grado de anomalías coronarias causadas por la enfermedad, aquellos pacientes en los que durante el primer mes posterior a la patología no se les documento mediante ecocardiografía lesiones coronarias o en aquellos en los que se documentó lesión, pero tuvieron resolución espontanea al cabo del primer año, pueden ser dados de alta del servicio de cardiología considerando sus factores de riesgo cardiovascular (7). Sin embargo, aquellos pacientes con aneurismas coronarios documentados en ecocardiografía desde el inicio de la fase aguda de la enfermedad requerirán de seguimiento cardiológico a largo plazo, aunque la lesión resuelva (1).

Conclusión:

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis que afecta principalmente las arterias coronarias, cuya etiología actualmente se cree que esta relacionada con un componente infeccioso y de susceptibilidad genética.

Afecta usualmente a niños menores de 5 años, donde se utilizan los criterios clínicos clásicos para realizar el diagnóstico; sin embargo, se sabe que en niños menores de 6 meses o mayores de 5 años se presentan formas atípicas o incompletas en las que el diagnóstico puede retrasarse debido a su complejidad, aumentando el riesgo de que se generen lesiones coronarias.

Esta patología es considerada la principal causa de enfermedad cardiaca adquirida en niños y al presentar síntomas inespecíficos o inclusive similares a otras enfermedades, se debe tener una alta sospecha diagnóstica, sobre todo en su presentación incompleta, para que no pase desapercibido y se logre instaurar un tratamiento adecuado en la fase aguda de la enfermedad que evite las potenciales lesiones coronarias, principalmente la formación de aneurismas y con esto disminuir las complicaciones a largo plazo.

Bibliografía:

1. Barrios Tascón A, Centeno Malfaz F, Rojo Sombrero H, Fernández-Cooke E, Sánchez-Manubens J, Pérez-Lescure Picarzo J. Consenso nacional sobre diagnóstico, tratamiento y seguimiento cardiológico de la enfermedad de Kawasaki. An Pediatr (Engl Ed) [Internet]. 1 de septiembre de 2018 [citado 15 de junio de 2023];89(3):188.e1-188.e22. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.04.003
2. Viart Commin MH. Enfermedad de Kawasaki. EMC – Dermatología [Internet]. noviembre de 2021 [citado 15 de junio de 2023];55(4):1-9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S1761-2896(21)45725-0
3. Yamazaki-Nakashimada M, Garrido-García L, Gaffare-Aranda S, Cravioto P, Galvan F, Ulloa-Gutierrez R. Enfermedad de Kawasaki en lactantes bajo un año de edad. Un reto para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Experiencia en un centro hospitalario en México. Revista chilena de infectología [Internet]. 2020 [citado 15 de junio de 2023];37(5):584-90. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182020000500584
4. Escobar HA, Meneses-Gaviria G, Ijají-Piamba JE, Triana-Murcia HM, Molina-Bolaños JA, Vidal-Martínez JF, et al. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Kawasaki. Revista Facultad de Medicina [Internet]. 2019 [citado 15 de junio de 2023];67(1):103-8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v67n1.6414144
5. Mejía Arens C, Sandí Ovares N, Salazar Campos N. Actualización en enfermedad Kawasaki en población pediátrica. Revista Médica Sinergia [Internet]. 1 de junio de 2020 [citado 15 de junio de 2023];5(6):e389. Disponible en: https://doi.org/10.31434/rms.v5i6.389
6. Sánchez-Manubens J. Enfermedad de Kawasaki. Asociación Española de Pediatría [Internet]. 2020 [citado 15 de junio de 2023];2:213-24. Disponible en: www.aeped.es/protocolos/
7. Molina Jiménez VN, Barquero Orias DE, Peña Miranda M. Impacto de la enfermedad de Kawasaki en la población pediátrica. Revista Médica Sinergia [Internet]. 1 de enero de 2019 [citado 16 de junio de 2023];4(1):35-45. Disponible en: https://doi.org/10.31434/rms.v4i1.201
8. Dupla ML, Nafria AMF, Rodríguez ZJS, Flores SR. Enfermedad de Kawasaki y vasculitis  de pequeño vaso. Medicine [Internet]. 1 de mayo de 2021 [citado 16 de junio de 2023];13(34):1965-74. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2021.05.009
9. Pillasagua-García E, Guaicha-Alvarado L, Plúas-Alvario A, Aguilar-Bazurto A. Tratamiento y complicaciones de la enfermedad de kawasaki en pacientes pediátricos. Dominio de las Ciencias [Internet]. 2022 [citado 16 de junio de 2023];8(2):1501-17. Disponible en: http://dx.doi.org/10.23857/dc.v8i2.2730
10. Río R Del, Cortés N, De F, Maza L, Díaz J, Domínguez A, et al. ACTUALIZACIÓN EN ENFERMEDAD DE KAWASAKI: DIAGNÓSTICO, ESTUDIO Y TRATAMIENTO. Rev Ped Elec. 2020;17(1):13-8.
11. Gil Márquez G, Nieto Zepeda N, León Cruz A, Hernández Veloz Z. Enfermedad de Kawasaki. Rev Hosp Jua Mex [Internet]. 2018 [citado 16 de junio de 2023];85(3):154-8. Disponible en: www.medigraphic.com/hospitaljuarezwww.medigraphic.org.mx
12. Sanz De Miguel MP, Marín SC, Gracia ES, Albero SA, Odriozola Grijalba M, Calvo Aguilar MJ. Enfermedad de Kawasaki incompleta. Boletín de la sociedad de Pediatría de Aragón. 2018;48:54-7.
13. Yesid J, Salamanca P, Del R, Pereira Ospina P, Miguel J, Vargas S. Enfermedad de kawasaki incompleta. Revista Pediatría [Internet]. 2018 [citado 16 de junio de 2023];51(2):40-2. Disponible en: https://doi.org/10.14295/pediatr.v51i2.97
14. Butters C, Curtis N, Burgner DP. Kawasaki disease fact check: Myths, misconceptions and mysteries. J Paediatr Child Health [Internet]. 1 de septiembre de 2020 [citado 16 de junio de 2023];56(9):1343-5. Disponible en: https://doi.org/10.1111/jpc.15101
15. Riyad C, Brogan P. A practical approach to refractory Kawasaki disease. Paediatr Child Health [Internet]. 2022 [citado 16 de junio de 2023];32(12):476-9. Disponible en: https://doi.org/10.1136/heartjnl-2019-3159253.