Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes al día de hoy
Autor principal: Dr. Diego Salom Soto
Vol. XVII; nº 12; 517
Legg-Calvé-Perthes disease to date
Fecha de recepción: 19/05/2022
Fecha de aceptación: 20/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 517
Autores:
Dr. Diego Salom Soto1, Dra. María Jesús Rojas Leitón2, Dr. Federico David Arango Ballestas3, Dra. María José Ordóñez Pérez4, Dra. Natalia Soto Gómez5, Dra. Alin Pereira Moreno6
1Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica. 2Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica. 3Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica. 4Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica. 5 Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica. 6 Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica.
Resumen:
La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es una patología que se define como osteonecrosis idiopática de la cabeza de fémur inmadura. Esta enfermedad tiene gran potencial de curación y remodelación. Enfermedad que ocurre predominantemente en paciente pediátrico masculino entre las edades de 3 y 12 años.
Una patología sin una etiología conocida, con gran variedad de hipótesis descritas, sin embargo, no hay etiología propia. Por lo tanto, se tiene una gran variedad de factores de riesgo, pero al mismo tiempo se vuelve difícil realizar medidas para prevenir dicha patología. Los factores de riesgo van desde pertenecer a la población más frecuente que dentro de la edad pediátrica, patologías específicas, malformaciones, alteraciones de coagulación, etc.
Patología cuya patogenia se describe en fase de necrosis, fragmentación, de reosificación y de remodelación donde culmina todo el proceso. Pacientes quienes consultan con historia de cojera que puede o no acompañarse de dolor a nivel de cadera, pero la localización de dolor puede variar, puede ser a nivel de rodilla, muslo o región glútea. La clínica de esta patología permite realizar una historia clínica donde no necesariamente el dolor es en cadera y además comparte síntomas con varias patologías, por lo tanto es importante tener el conocimiento de los diagnósticos diferenciales con los que se puede confundir el médico tratante. Un examen físico adecuado donde se pueden ver hallazgos como cojera, arcos de movimientos limitados en abducción y rotación interna de la cadera, los cuales ayudan a orientar.
Por parte de exámenes a realizar posterior al examen físico e historia clínica se cuenta con hemoleucograma que tiende a no presentar alteraciones. Mas, estudios radiográficos que son los de elección a la primera visita tomando en cuenta que permiten ver los cambios a nivel de la cabeza femoral. Posteriormente, al tener el diagnóstico de la ELCP se puede realizar una resonancia magnética la cual nos permite ver componentes articulares y la extensión del daño a nivel de la cabeza femoral.
La enfermedad de Perthes presenta varias clasificaciones que se han generado a lo largo del tiempo como la de Stulberg, Catterall y Herring. El tratamiento de esta patología puede ser por parte del manejo conservador o clínico, la forma ideal de decidir el manejo es tomando en cuenta la edad con la que se inició los síntomas y la clasificación que presenta en el momento de la evaluación el paciente. Así el médico especialista tiene las puertas abiertas para realizar el tratamiento ideal del paciente.
Palabras clave:
Legg-Calvé-Perthes, necrosis, cabeza femoral, osteonecrosis
Abstract:
Legg-Calvé-Perthes disease is a disease defined as idiopathic osteonecrosis of the immature femoral head. This disease has great potential for healing and remodeling. Disease that occurs predominantly in male pediatric patients between the ages of 3 and 12 years.
A pathology without a known etiology, with a great variety of hypotheses described, however, there is no etiology of its own. Therefore, there is a great variety of risk factors, but at the same time it becomes difficult to carry out measures to prevent said pathology. The risk factors range from belonging to the more frequent population than within the pediatric age, specific pathologies, malformations, coagulation disorders, etc.
Pathology whose pathogenesis is described in the phase of necrosis, fragmentation, reossification and remodeling where the entire process culminates. Patients who consult with a history of limping that may or may not be accompanied by pain at the hip, but the location of the pain may vary, it may be at the level of the knee, thigh or gluteal region. The clinic of this pathology allows a clinical history to be made where the pain is not necessarily in the hip and also shares symptoms with several pathologies, therefore it is important to have knowledge of the differential diagnoses with which the treating physician can be confused. An adequate physical examination where findings such as limp, limited range of motion in abduction and internal rotation of the hip can be seen, which help to orient.
On the part of tests to be carried out after the physical examination and clinical history, a complete blood cell count is available, which tends not to present alterations. But, radiographic studies that are the ones of choice at the first visit, taking into account that they allow changes to be seen at the level of the femoral head. Subsequently, upon diagnosis of ELCP, an MRI can be performed which allows us to see joint components and the extent of the damage at the level of the femoral head.
Perthes disease presents several classifications that have been generated over time, such as Stulberg, Catterall and Herring. The treatment of this pathology can be by conservative or clinical management, the ideal way to decide management is taking into account the age at which the symptoms began and the classification that the patient presents at the time of evaluation. Thus, the specialist doctor has the doors open to carry out the ideal treatment of the patient.
Keywords:
Legg-Calvé-Perthes, necrosis, femoral head, osteonecrosis
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (ELCP), también conocida como enfermedad de Perthes, fue descrita por primera vez por 3 médicos llamados: Arthur Legg, Jacques Calvé y Georg Perthes en el año 1910, cuando gracias a los avances radiológicos, permitieron la diferenciación entre ELCP, fracturas, artritis séptica y otras patologías con clínica similar (2, 3, 4). La ELCP se define como osteonecrosis idiopática de la cabeza femoral inmadura, la cual tiene gran potencial de cura y remodelación (1). También se le llama “coxa plana”, ya que una característica de dicha patología es la perdida de la forma original de la cabeza del fémur (5).
Parte de su definición es que dicha patología es de etiología desconocida, en caso de ser necrosis avascular por causa conocida, en el mismo sitio anatómico, no se podría diagnosticar como enfermedad de Perthes (1). Como consecuencia de la perdida de irrigación en el sitio anatómico, este sitio no tiene la capacidad de crecer como debería de hacerlo en un paciente de edad pediátrica. Posteriormente se da un patrón en el que el tejido óseo inicia la resorción, debilitamiento de la cabeza femoral y aplanamiento, reosificación y finalmente reanuda el crecimiento al momento que se obtiene el nuevo hueso en la fase de curación (4).
La enfermedad de Perthes afecta el rango de movimiento de la cadera, dicho suceso puede ser tanto unilateral como bilateral. El paciente refiere dolor a nivel de la articulación afectada la cual presenta como agravante realizar ejercicio y posterior a realizado. (2)
Esta patología debe ser diagnosticada de manera temprana. Existen diagnósticos diferenciales que comparten la clínica, por lo que puede dificultar su diagnóstico adecuado y temprano. Además, al realizar el diagnóstico temprano, se puede llevar un control adecuado de la patología y así evitar secuelas graves en edad adulta. Por lo tanto, tener en cuenta dicha patología en pacientes con dolor de cadera y en edad pediátrica es importante. (5)
Epidemiología
La enfermedad de Perthes afecta alrededor de 1:1200-1400 niños. Se presenta con mayor frecuencia en el paciente pediátrico masculino, con una relación 4:1-5:1. Los síntomas se presentan con mayor frecuencia entre los 3 y 12 años, pero se ha descrito que puede iniciar desde los 18 meses de edad hasta alcanzar madurez esquelética. Una patología que usualmente afecta de manera unilateral, pero puede ocurrir de manera bilateral en 10-25% de los casos. Rara vez afecta a los afrodescendientes (1, 4).
Etiología
La enfermedad de Perthes es de etiología desconocida, se han descritos hipótesis al respecto. Por ejemplo, se mencionan dos hipótesis clásicas, se describe la relación que presenta esta patología con la sinovitis transitoria de cadera, la cual puede generar oclusión vascular en la cabeza femoral, así desarrollando la enfermedad de Perthes. La otra hipótesis clásica, menciona como la enfermedad de Perthes produce fracturas subcondrales pequeñas, que provocan derrame y una sinovitis (1).
La hipótesis actual lo describe como la combinación entre la alteración de la función vascular y de la coagulación, como causantes de dicha patología. Se describe como una o varias lesiones vasculares sucesivas que generan bloqueo de la irrigación hacia la epífisis, así ocasionando necrosis y una posterior revascularización de dicho tejido óseo, la cabeza femoral. Este enunciado es compatible con ciertas características que presentan los pacientes con enfermedad de Perthes, como un menor calibre global y función de pequeñas arterias, presentan un mayor riesgo de sucesos cardiovasculares, una interrupción del aporte sanguíneo a la cabeza femoral y trombofilia u otras coagulopatías (mutación del factor V de la coagulación y de la protrombina, déficit de la proteína S y/o concentraciones elevadas del factor VIII) (1, 4). Se ha descrito que la trombofilia está presente en aproximadamente 50% de los pacientes con ELCP y hasta en el 75% de los casos alguna coagulopatía (5, 7).
También se le ha asociado con mutaciones como en el colágeno tipo II, actividad anormal del factor trófico similar a la insulina tipo 1, alteraciones tiroideas como el aumento de la tiroxina. (1,4). Además, se ha descrito que hay múltiples etiologías de la enfermedad como: enfermedad de células falciformes, enfermedades inflamatorias sistémicas como el lupus, quimioterapia, radiación, uso prolongado de esteroides sistémicos, anormalidades vasculares e incremento de carga mecánica en la articulación de la cadera (8)
Por lo tanto, no se ha llegado a un consenso cual es el origen común de la patología, se han planteado múltiples causas. Al no presentar una etiología clara, dificulta la elaboración de acciones preventivas o de identificación de pacientes con riesgo de padecerlo (8).
Factores de riesgo
La ELCP al no presentar una etiología clara, es una patología de la que se han descrito varias posibilidades de origen. Por lo tanto, el listado de factores de riesgo tiende a ser extenso. Algunos factores de riesgo son: paciente dentro de los 3 a 12 años, sexo masculino, bajo peso al nacer, antecedente heredofamiliar de enfermedad de Perthes (llegan a presentar un 1,6 a 2% de probabilidad de presentar la patología), flexión extrema de frecuencia repetitiva (como pacientes que practican gimnasia), exposición a tabaquismo, nivel socioeconómico bajo, obesidad y uso prolongado de corticoides (1, 4, 5, 7).
Además, se le ha asociado con ciertas patologías como: VIH (hasta un 5% de los pacientes con dicha patología desarrollan necrosis avascular de cadera), antecedente de hernia abdominal, malformaciones genitourinarias, trastorno de déficit de atención e hiperactividad, congestión venosa, coagulopatías hereditarias (como en el factor V Leiden), trombofilias (en estados pro coagulantes) y hipofibrinólisis (1, 4, 7)
Patogenia
La fisiopatología de la enfermedad de Perthes se ha descrito por medio de fases: inicial, de fragmentación, reosificación y de remodelación.
Fase inicial (o de necrosis): esta fase se caracteriza por la interrupción temporal en el aporte sanguíneo en la epífisis de la cabeza femoral. Haciendo así que se genera necrosis aséptica de la cortical subcondral. El calcio aumenta en el hueso necrótico, lo cual predispone a mircrolesiones, como consecuencia, compromete las propiedades mecánicas de la cabeza femoral. Esta necrosis ósea lleva a decadencia de células ósea, osteoclastos y osteoblastos. Esto genera microfracturas que permanecen sin ser reconocidas ni reparadas, así siendo hueso frágil y provocando aplastamiento de la cabeza femoral. Generando así disminución del crecimiento del núcleo osificado (1, 5, 7, 8).
Fase de fragmentación: la epífisis se reabsorbe parcial o completamente, dando lugar a su aspecto típico fragmentado. Al reabsorberse compromete aún más las propiedades mecánicas del hueso. En esta fase inicia la llegada de nuevos vasos sanguíneos a la cabeza femoral (1, 2, 7).
Fase de reosificación: es la fase en que inicia la actividad osteoblástica y la epífisis femoral se reestablece, proceso que puede tardar varios años (5, 7).
Fase de remodelación: la nueva cabeza de fémur puede aumentar tamaño o aplanarse, durante el crecimiento cambia su forma. En el paciente con edad menor a los 6 años la remodelación de la cabeza vuelve a ser congruente con el acetábulo, lo que presenta un pronóstico relativamente bueno. Ya en paciente mayor de 8 años, la capacidad de remodelación es alta, así aumentando la incongruencia articular y con posible aparición de artrosis en la edad adulta (1, 7, 11).
Clínica
El paciente con enfermedad de Perthes debe ser valorado con una historia clínica detallada y con un examen físico minucioso con especial atención en miembros inferiores y marcha. Se presenta paciente que se encuentra entre la edad de 3 a 12 años, que consulta por cojera indolora, este siendo el síntoma mas frecuente. Es importante tener en cuenta que la edad del paciente y la fase en la que se encuentra la enfermedad de Perthes permite que varíen los síntomas. Puede o no presentar dolor con localización variable. Esto, debido a la inervación de los múltiples nervios en el miembro. El dolor referido a la rodilla, cara medial del muslo o en la región glútea. Su inicio es insidioso, ocurre comienzo agudo postraumático solo en el 25% de los pacientes. Puede referir síntomas de unas cuantas semanas o meses de cojera indolora. El paciente puede referir dolor leve e intermitente, que aumenta con la marcha o juegos y desaparece posterior a un periodo de reposo. El paciente no presenta fiebre (1, 4, 5).
A la exploración física se presenta limitación en los arcos de movimiento de la cadera donde el paciente presenta cojera, sobre todo ante la abducción y rotación interna, esto siendo signos consistentes con la patología. Paciente presenta una marcha en la que el tronco se inclina sobre la cadera afectada durante la fase de apoyo, asemejando al signo de Trendelemburg positivo. Paciente puede presentar disminución de masa muscular a nivel de muslos y zona glútea. Paciente con asimetría longitudinal de miembros inferiores. Durante la fase aguda el paciente presentará marcha álgica también, además, la palpación profunda anterior y posterior de la cadera produce dolor (1, 4, 7).
Exámenes de laboratorio
En los exámenes solicitados para la valoración del paciente no deberían de encontrarse alteraciones en el hemoleucograma. Es importante tener en cuenta que para tener el diagnóstico adecuado, se debe de pensar en solicitar una PCR, factor reumatoideo, velocidad de sedimentación globular y antiestreptolisinas. Estos anteriores por la similitud que existe entre los diagnósticos diferenciales (5).
Radiografía
Los estudios por medio de las imágenes han transformado el entendimiento de la ELCP con el pasar del tiempo. En dicha patología se utiliza tanto para diagnosticar, clasificar, realizar controles e incluso para obtener un valor pronostico. El beneficio de las radiografías es que continuará siendo un método efectivo, de bajo costo, fácil accesibilidad y con una corta duración a la examinación (6, 7). El inconveniente que presenta la radiografía convencional es su ineficacia para evidenciar datos de necrosis ósea de manera precoz (5).
Para realizar el estudio radiológico de manera adecuada se debe obtener una radiografía AP de pelvis donde se observen ambas caderas y otra radiografía donde las caderas se encuentren en flexión y abducción (en posición de Lauenstein, la cual aproxima la estructura del acetábulo, la cabeza femoral y permite evaluar la relación articular entre estructuras). Solicitar únicamente la cadera por la cual el paciente consulta, no sería lo suficiente para evaluar si es una patología bilateral o unilateral (4, 8).
Cuando se describen hallazgos tempranos en las radiografías del paciente con ELCP se puede ver aplanamiento de cabeza femoral, esclerosis subcondral, ensanchamiento de espacio articular, cambios en epífisis como disminución de tamaño e impresiona ser más densa (11). Mientras que, los hallazgos tardíos incluyen extrusión lateral de la cabeza femoral que no está contenida o cubierta por el acetábulo. En la mayoría de los cambios en la forma de la cabeza femoral se acompaña por remodelación acetabular (4).
Ultrasonido
Este método de estudio radiológico en el contexto del paciente con ELCP es útil para evidenciar la existencia o no de sinovitis en la articulación. Importante recordar que dentro del apartado de etiología de la ELCP se menciona el papel de la sinovitis en las hipótesis, ahí la importancia de este método radiológico (5).
Resonancia Magnética
La resonancia magnética se utiliza como complemento de las radiografías y se ha utilizado con mayor frecuencia con el pasar de los años para el estudio de esta patología. Este estudio permite valorar la patología en su componente intraarticular y la congruencia articular entre la cabeza femoral y el acetábulo (6).
Se puede valorar con mayor precisión la ELCP en etapas tempranas de la patología, así obteniendo tempranamente la extensión de necrosis de cabeza femoral, si existe o no compromiso de fisis proximal de fémur, además de deformidades de acetábulo o cabeza femoral, presencia de sinovitis concomitante, datos de revascularización, formación ósea y el estado del cartílago (4, 7).
A pesar de los beneficios de la resonancia magnética en la valoración del paciente con enfermedad de Perthes, no podemos reemplazar la radiografía. Se debe de tomar en cuenta el alto costo, la falta de disponibilidad del estudio y la duración del mismo. En algunos pacientes pediátricos se requiere de sedación o anestesia para tolerar la duración del estudio. Además, es importante tomar en cuenta el riesgo de reacción ante la medicación utilizada, que puede involucrar efectos tóxicos en el cerebro en desarrollo del paciente pediátrico (6).
Tomografía Axial Computarizada
El estudio del TAC en la valoración de la ELCP muestra información del grado de afección de la cabeza femoral, necrosis o microfracturas. (7).
Artrografía
Este estudio en la ELCP es de gran utilidad para visualizar el contorno de la cabeza femoral y la relación con el acetábulo. Estos hallazgos permiten al ortopedista realizar la estrategia quirúrgica adecuada. Su indicación fundamental es en el diagnóstico y valoración de la cadera en bisagra (aquella en la que el margen lateral del cotilo ha deformado la cabeza femoral grande y blanda) (5). La clasificación de Lardo tiene un valor pronostico alto por medio de la artrografía, el cual se puede consultar donde se compara la relación entre acetábulo y cabeza femoral, donde existen 5 tipos (10).
Diagnóstico diferencial
La enfermedad de Perthes es una patología que comprende una amplia gama de diagnósticos diferencial como: fracturas de cuello femoral, artritis reumatoide juvenil, fiebre reumática, tumores, enfermedad drepanocítica, lupus, quimioterapia, utilización de corticoesteroides de manera prolongada, displasia epifisaria múltiple, enfermedad de Gaucher, osteomielitis, artritis séptica, (4, 5, 7).
En la fase inicial de la enfermedad debe de realizarse el diagnóstico diferencial con la sinovitis de cadera y con la artritis séptica, puesto que sus síntomas iniciales tienden a ser muy similares. Es importante eliminar la posibilidad de artritis séptica debido a la destrucción articular que se puede generar en pocas horas (5).
Clasificaciones
Los sistemas de clasificación de ELCP se basan predominantemente en hallazgos radiográficos. Se mencionará la clasificación de Waldenström, de Catterall, de Herring y de Stulberg, en el artículo se enfocará en la clasificación de Herring, de Catterall y de Stulberg puesto que para la valoración del tratamiento se utiliza predominantemente estas dos clasificaciones.
La clasificación Waldenström describe 4 fases caracterizadas por la apariencia de la cabeza femoral en los hallazgos radiográficos: fase inicial, fase de fragmentación, fase de reosificación y fase de curación (2, 4).
La clasificación de Catterall que divide la afectación de la cabeza femoral en 4 tipos en función de los datos aportados por la radiografía simple. Esta clasificación presenta gran variabilidad interobservador y un valor pronostico limitado (5).
Grado I: Se afecta la epífisis de la cabeza femoral en su región anterior. No hay secuestros ni colapsos de la epífisis ni cambios metafisarios.
Grado II: la epífisis anterior se encuentra afectada en más del 50%. Pueden formarse colapsos y secuestros. Reacción metafisaria limitada.
Grado III: se encuentra secuestrada la mayor parte de la epífisis con fragmentación y colapso externo, formación de secuestros y osteolisis metafisaria.
Grado IV: se encuentra afectada la epífisis en su totalidad, con cambios metafisarios avanzados y alteraciones en la fisis (5).
Además, Catterall describió signos radiológicos de mal pronóstico a los cuales denomino “signos de riesgo cefálico”. En caso de aparecer dos o más de estos signos el pronóstico es malo, estos son:
Signo de Gage: consisten en un defecto transparente en forma de V que se ubica en la parte externa de la epífisis y que se puede apreciar en la radiografía AP.
Extrusión o subluxación externa de la cabeza femoral del acetábulo. Zona calcificada por fuera de la epífisis cefálica.
Crecimiento horizontal de la placa de crecimiento. Presencia de quistes metafisarios (5).
La cabeza femoral está formada por 3 pilares, el medio, central y lateral. El pilar lateral es el más importante en cuanto al soporte de peso corporal. La clasificación de Herring se basa en cambios radiológicos del segmento lateral de la cabeza en fase de fragmentación. Por lo tanto, se establecieron 3 grupos donde se valora la altura del pilar lateral y así la protección contra el derrumbamiento. Esta clasificación tiene un mayor valor pronostico y menor variabilidad interobservador en relación a la clasificación de Catterall(5).
Grupo A: la altura del pilar lateral es normal. Puede haber radiolucidez en pilares central y medial. Presentan un buen pronóstico.
Grupo B: se describe perdida de altura del pilar lateral menor a 50% de su altura habitual, además de presentar un segmento central más hundido.
También se ha descrito el grupo B/C, esto en casos donde no se puede identificar ni grupo B o C. Presenta un pilar lateral donde conserva 50% de su altura, pero presenta muchas irregularidades radiográficas en el segmento remanente.
Grupo C: Pérdida de altura mayor al 50% de su altura habitual. Pilar central y medial pueden haber perdido también altura. Este grupo presenta un mal pronóstico (5).
La clasificación de Stulberg establece 5 clases en los que se valora la deformidad de la cabeza femoral, además añadió el concepto de congruencia (que se presenta entre el acetábulo y cabeza femoral). Aporta un pronóstico para la incidencia de artrosis de cadera en la edad adulta, la cual incrementa conforme va de la clase I a V.
Clase I: Congruencia esférica.
Clase II: Congruencia esférica con pérdida de la forma de la cabeza femoral menor a de 2mm. Clase III: Congruencia no esférica con pérdida de la forma de la cabeza femoral mayor de 2mm. Clase IV: Congruencia no esférica.
Clase V: Incongruencia no esférica.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Perthes tiene como meta la mejoría de los síntomas, restaurar o mantener la movilidad de la cadera y contención de la cabeza femoral en el acetábulo (1, 11). El para la escogencia adecuada del tratamiento a realizar se debe de tomar en cuenta dos factores importantes que son la edad y la fase en la que se encuentra la ELCP (5).
En casos como los leve, como la evolución natural de la enfermedad es hace la fase de curación, el tratamiento consiste en reposo, uso de muleta, restricción de actividades físicas y realizar rehabilitación. Mientras se acompaña de tratamiento sintomatológico con antiinflamarorios no esteroideos y reposo. El paciente con dolor intenso con gran pérdida de movilidad de cadera, se debe ingresar para control de reposo, medicación y en caso de necesario, colocar inmovilizaciones para relajar musculatura. Ya al desaparecer el dolor, se puede iniciar la terapia física (4, 5, 11).
Mientras que, en estadios avanzados, el objetivo principal es obtener una cabeza femoral que se adapte de manera adecuada a la forma del cotilo, y así lograr que la articulación sea congruente. Esto, se puede conseguir al utilizar ortesis, tenotomías de los músculos aductores y psoas iliaco, y en los casos más severos con osteotomías femorales o pélvicas. Lo desfavorable de la osteotomía es la necesidad de una segunda intervención para retirar material quirúrgico cuya función era fijar la cabeza femoral dentro del cotilo (5). Algunas de las alternativas quirúrgicas que se han descrito para pacientes con ELCP, donde su tratamiento es quirúrgico son: osteotomía femoral en varo, osteotomía pélvica, artrodiastasis, osteotomía femoral en valgo. Siempre tomar en cuenta que estos procedimientos tienen indicaciones específicas, por lo tanto, la decisión de cual cirugía se utilizara es de acuerdo al criterio del cirujano que debe ser un estudio individualizado según el paciente que se le presente (8). En los pacientes que presentan contracturas, se puede utilizar el tratamiento con toxina botulínica y fisioterapia intensiva (5).
La mejor forma de escoger la estrategia de tratamiento es considerar la edad de inicio de síntomas con el grado de afectación de cabeza femoral en el momento de la evaluación (5).
Edad menor de 6 años: pacientes con esa edad y con hallazgos que corresponden a clase I, II o III de Stulberg o Catterall grupo I y II, se obtienen buenos resultados con tratamientos conservadores, como los mencionados previamente. Grupos III y IV según la clasificación de Catterall, se valorará mediante resonancia magnética si existe o no extrusión lateral de la cabeza femoral, en caso de presentarlo u otros signos de riesgo, el tratamiento sería quirúrgico (5).
Edad entre 6-8 años: en esta población el tratamiento es menos claro, pues no se ha observado una importante diferencia entre tratamiento quirúrgico o conservador. En caso de hallazgos radiológicos que corresponden al grupo a o b según la clasificación de Herring se utilizará el tratamiento conservador. Mientras que, en el grupo b/c o c, el tratamiento sería quirúrgico (5).
Edad mayor a los 8 años: pacientes que pertenezcan a esta población y pertenezcan al grupo b/c o c (en ciertos casos los del grupo b también), se recomienda el tratamiento quirúrgico. De igual manera con pacientes clase III o IV según la clasificación de Stulberg. Paciente que se les designa grupo I y II según la clasificación de Catterall el tratamiento conservador ha sido más efectivo (5).
Conclusión
La enfermedad de Perthes se diagnostica por exclusión, se debe de descartar otras causas de síntomas similares o incluso de osteonecrosis previo al diagnóstico de ELCP. Claro, que siempre debe de existir la duda de si el paciente presenta esta patología, ya que el tratamiento y el diagnóstico temprano son un pilar importante en el pronóstico favorable, así evitando muchas repercusiones en la edad adulta o incluso en la vida cotidiana del niño para poder realizar actividad física acorde a la edad del paciente. La manera ideal para realizar un diagnóstico adecuado es la historia clínica, un examen físico minucioso y una valoración con radiografías en su valoración inicial. Posteriormente referir al especialista de ortopedia en caso de no llegar de primera instancia a esta especialidad, así se valorará tomando en cuenta muchos factores, los de mayor importancia la edad de inicio de síntomas y la fase en la que se encuentra en el momento. Al ser una patología sin etiología clara, es importante recordar que detectar medidas de prevención es difícil. La ELCP debe sospecharse durante la evaluación del paciente con cojera indolora en el paciente pediátrico, así no pasar por desapercibido.
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