Enfermedad diverticular: Actualización y uso de la Rifaximina
Autora principal: Dra. Natali Sáenz Jiménez
Vol. XVII; nº 11; 451
Diverticular disease: upgrade and use of the Rifaximin
Fecha de recepción: 11/05/2022
Fecha de aceptación: 06/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 451
Autoras:
1Dra. Natali Sáenz Jiménez
Hospital San Rafael de Alajuela, Alajuela, Costa Rica
2 Dra. Margot Briceño Arguedas
Hospital San Rafael de Alajuela, Alajuela, Costa Rica
3 Dra. Xiomara Córdoba Valverde
Hospital San Rafael de Alajuela, Alajuela, Costa Rica
Resumen
La enfermedad diverticular se define por la presencia de divertículos colónicos. Dicha patología es una anomalía estructural común del tracto gastrointestinal. Su presentación clínica es amplia abarca tanto la presencia de alteraciones anatómicas colónicas como el síndrome clínico. La incidencia y prevalencia aumentan con la edad. Es de etiología variable, se debe tanto a estilos de vida, factores ambientales y factores genéticos. Su diagnóstico es radiológico.
La Rifaximina es un antibiótico que ha demostrado tener efectos únicos en el manejo de la enfermedad diverticular.
Estudios recientes ha demostrado que el uso de Rifaximina en el tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada genera alivio de los síntomas e incluso previene la aparición de episodios de diverticulitis aguda.
PALABRAS CLAVE: Enfermedad diverticular; Diverticulitis; Rifaximina
Abstract
Diverticular diseases is defined by the presence of colonic diverticulum. Is one of the common conditions of the gastrointestinal tract. The clinical presentation includes the presence of colonic anatomical alterations and the clinical syndrome.
The incidence and prevalence of these diseases are increasing with age
The ethiology must be lifestyles, environmental factors and genetic factors. Radiologic diagnostic is based on demonstrating the presence of diverticular disease of the colon.
Rifaximin is an antibiotic that has been shown to have unique effects in the management of diverticular disease.
Recent studies have shown that the use of Rifaximin in the treatment of uncomplicated diverticular disease relieves symptoms and even prevents episodes of acute diverticulitis.
KEYWORDS: Diverticular Diseases; Diverticulitis; Rifaximin
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad diverticular del colon es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes, como lo es también su prevalencia durante el último siglo, la cual se ha incrementado probablemente debido a cambios en los estilos de vida, como el tabaquismo, el sobrepeso, la inactividad física y la dieta baja en fibra. (15, 13)
Implica una carga sustancial para el sistema de salud en costos directos e indirectos y un marcado deterioro en la calidad de vida de los pacientes. (6)
La presentación clínica de la enfermedad diverticular es variable va desde estar asintomáticos hasta presentar signos de abdomen agudo. (5)
El tratamiento tradicional de la enfermedad diverticular, con el objetivo de evitar las complicaciones, incluye una serie de recomendaciones, como llevar una dieta rica en fibra, mayor ingesta de líquidos y evitar el consumo de aspirina o antiinflamatorios no esteroides Sin embargo, recientemente se describió́ que el desequilibrio de la flora intestinal puede jugar un papel fundamental en la aparición de las complicaciones de la diverticulosis y al respecto se ha demostrado que la administración de moduladores eubióticos, específicamente la rifaximina, puede ser una medida muy efectiva. (1)
El objetivo de esta revisión es brindar conceptos actualizados de la enfermedad diverticular así como evidenciar la amplia eficacia clínica del uso de la rifaximina en manejo de la enfermedad diverticular.
MÉTODO
Para este artículo se realizó la revisión sistemática de artículos científicos de los últimos 5 años que dan validez al objetivo planteado.
Los estudios se buscaron tanto en idioma español e inglés ; utilizando palabras clave como “diverticulosis, “diverticulitis”, “enfermedad diverticular” y ”rifaximina”. Se recopilaron un total de 15 artículos, de estos se tomó la información más relevante y actualizada acerca de la epidemiología, definiciones, etiopatogenia, clasificación, diagnóstico y abordaje de la enfermedad diverticular.
Para recopilar dichos artículos se busco en las revistas medicas digitales asociadas a la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social.
EPIDEMIOLOGÍA
La diverticulosis y la ED son frecuentes en países industrializados. La incidencia de la diverticulosis aumenta desde < 16% en pacientes menores de 40 años a > 63% en mayores de 70 años. (4)
En algún momento del curso de su enfermedad, se estima que entre el 5% y el 25% de los pacientes con diverticulosis colónica sufrirán un episodio de diverticulitis aguda y hasta un tercio puede experimentar complicaciones. (3, 4)
Alrededor del 2 % de las personas con enfermedad diverticular requieren ingreso hospitalario, el 0,5 % necesita cirugía y el 1 % muere durante la hospitalización. (11,12)
Afecta predominantemente colon izquierdo, siendo la ubicación más frecuente a nivel de sigmoides. (5).
DEFINICIÓN
Se conocen como divertículos del colon a los pequeños sacos formados por herniaciones de la mucosa y submucosa que protruyen a través de las capas musculares de la pared del colon. (7)
La presencia de al menos un divertículo a los largo del colon sin presencia de signos o síntomas de denomina diverticulosis. En presencia de síntomas, debe usarse el término enfermedad diverticular. (6)
La diverticulitis aguda se define como la inflamación activa del divertículo del colon y puede involucrar una perforación o una microperforación, puede ser complicada o no complicada. (14)
ETIOPATOGENIA
No se conoce con exactitud la patogenia de la enfermedad diverticular, impresiona ser multifactorial. Probablemente intervienen alteración anatómicas intrínsecas, trastornos de la función motora, edad y la dieta. (12 ,4)
Motilidad intestinal
Se ha planteado que en edad avanzada se da pérdida neuronal intestinal del plexo mientérico así como disminución en el número de células Gliales y de Cajal. Esto genera denervación intestinal por lo que se producen contracciones descoordinadas y aumento de la presión intraluminal. (7)
Las haustras se contraen en algunas zonas con mayor fuerza ocasionando que en los sitos de menos tensión se produzcan protrusiones. (14)
Microbiota
En los últimos años se ha reconocido la importancia de la microbiota intestinal en la etiología y fisiopatología de enfermedad diverticular. Encontraron que pacientes con ED sintomática tienen reducción de Clostridioides, Fusobacterium y Lactobacillaceae. Estas alteraciones de la microbiota pueden juegar un papel determinante, ya que algunos de sus metabolitos pueden estar asociados con actividades proinflamatorios o antiinflamatorias, y ser responsable de la variabilidad de las manifestaciones clínicas. (6)
Factores genéticos
En estudios recientes se ha demostrado que el desarrollo de enfermedad diverticular en gemelos monocigotos, con una tasa heredable en hasta el 40% de los casos. (2).
Se han investigado diversos genes que tienen papel relevante en predecir complicaciones como es el caso del gen TNFSF15 el cual ha sido considerado un marcador de diverticulitis complicada. (8)
También se relacionan enfermedades genéticas asociadas al depósito de colágeno como Williams Beuren y Ehlers Danlos, dando cambios a nivel de la elastina y disminución de la expresión de colágeno, respectivamente.(4)
Factores ambientales
Una dieta baja en fibra así como un alto consumo de carmes rojas, ocasiona herniación en los puntos de menor resistencia. Se recomienda el consumo de fibra especialmente en cereales y frutas. (4)
La obesidad, estudios han señalado que pacientes con IMC ≥30 Kg/m2 presentan un mayor riesgo de DA y hemorragia diverticular al compararlos con sujetos con IMC < 21 kg/m. . Así también se estable como factor de riesgo para producir diverticulitis; ya que el aumento de grasa visceral produce acúmulo de citoquinas proinflamatorias lo que genera pérdida de barrera de la mucosa y esto facilita la translocación bacteriana. (3, 4, 6)
Otros factores son el uso de fármacos como antiinflamatorios no esteroideos y el tabaco. (14)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Enfermedad diverticular sintomática no complicada
Suele ser un hallazgo incidental en pacientes a los que se les realiza colonoscopia o técnicas de imagen por otras indicaciones. Se define como diverticulosis crónica asociada con dolor abdominal crónico, generalmente asociado distención abdominal y cambios en el habito intestinal, en ausencia de síntomas agudos de diverticulitis o cambios macroscópicamente manifiestos. en presencia de divertículos sin alteraciones inflamatorias macroscópicas. (3, 6, 7)
Se ha documentado que solo el 20% de los pacientes con diverticulosis desarrollan síntomas. (5)
Esta entidad comparte similitudes clínicas con el síndrome intestino irritable, por lo que a veces es difícil distinguir. (4).
Diverticulitis
Se define como la inflamación activa del divertículo del colon y puede involucrar una perforación o una microperforación. Esto puede ser aislado o recurrente, sin complicaciones o complicado. (14)
Tradicionalmente, la severidad de la diverticulitis era definida según la clasificación de Hinchey, que se basa en aspectos radiológicos e intraoperatorios. Actualmente se clasifica en diverticulitis aguda complicada y no complicada.
DIAGNOSTICO
Diversos métodos de imagen permiten detectar la presencia de divertículos en el colon. Tal es el caso del enema baritado con doble contraste, el ultrasonido abdominal, la colonografía virtual o la tomografía computarizada multicorte. (7)
Ante la sospecha de diverticulitis aguda la tomografía computarizada es el método de elección, porque permite establecer el diagnóstico, obtener información extraintestinal y detectar sus complicaciones. (6, 7)
La sensibilidad para diverticulitis aguda es del 94%, y tiene una especificidad del 99%. (14)
La colonoscopia es el método de elección para el diagnóstico de diverticulosis, generalmente es un hallazgo incidental en las endoscopias de rutina. (7)
Las guías sugieren la necesidad de realizar una colonoscopía después de la resolución del episodio de diverticulitis aguda (6-8 semanas) con el fin de descartar la presencia de un cáncer. (4)
Clínica y Laboratorio
La presentación de la diverticulitis aguda puede variar desde un dolor abdominal leve por perforación contenida, hasta un dolor abdominal intenso con irritación peritoneal por una perforación libre. La triada de dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, ausencia de vómitos y PCR (proteína C reactiva) > 5 mg/dl, tiene una sensibilidad del 97% para el diagnostico. Al menos un 5% de los pacientes presentar hemorragia digestiva baja. (5, 8, 4)
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMÁTICA NO COMPLICADA
Rifaximina. Mecanismos de acción y efectos en la microbiota intestinal
Los antibióticos tienen dos efectos reconocidos en la microbiota intestinal: 1) el efecto clásico contra microorganismos patógenos que constituye la principal indicación en la practica clínica y 2) un efecto modulador en la microbiota comensal del intestino que puede tener consecuencias negativas, como la disbiosis (por ejemplo, diarrea asociada con antibióticos, infección por Clostridium difficile) y la inducción de resistencia bacteriana a antibióticos o, bien, efectos positivos mediante la inducción del crecimiento de bacterias benéficas para el huésped. Estos efectos positivos en la microbiota intestinal se han denominado efectos eubióticos. (1)
Derivada de la rifamicina, la rifaximina es un antibiótico sintético, bactericida, de amplio espectro, no absorbible, que inhibe la síntesis del ARN bacteriano por su unión con la subunidad beta de la ARN polimerasa bacteriana ADN dependiente. (2)
La rifaximina tiene actividad contra bacterias gram positivas y negativas, aerobias y anaerobias y especialmente contra múltiples enteropatógenos, como Aeromonas, Campylobacter, Clostridium, Escherichia coli enteroagregativa, enterotoxigénica, enterohemorrágica y enteroinvasiva. Su gran solubilidad en la bilis explica, en parte, su importante actividad contra enterobacterias, especialmente en el tubo digestivo proximal. Por este efecto, la rifaximina es de gran utilidad en el tratamiento de la diarrea del viajero, el síndrome de intestino irritable y la enfermedad diverticular sintomática no complicada. (1,2)
Otros mecanismos de la rifaximina es proporcionar un efecto citoprotector, evitar la traslocación bacteriana e, incluso, se han descrito propiedades antiinflamatorias, lo que le otorga la propiedad de inmunomodulación. Los estudios han evaluado de forma consistente el hallazgo de que el tratamiento con rifaximina incrementa la abundancia de microorganismos considerados benéficos para el huésped, éstos incluyen Bifidobacteria, Lactobacilli y Faecalibacterium prausnitzii, los cuales tienen efectos antiinflamatorios, inmunomoduladores, antibacterianos, antivirales y antioxidantes. (1, 2)
El incremento en la abundancia de estos microorganismos benéficos y de sus productos metabólicos explican los efectos terapéuticos de la rifaximina en trastornos digestivos como el síndrome de intestino irritable con estreñimiento, la enfermedad diverticular y la encefalopatía hepática. (1,2)
Estudios demuestran de forma positiva el uso de la rifaximina en la prevención primaria de diverticulitis aguda en pacientes con diverticulosis. Además el uso cíclico en conjunto con suplementación de fibra para disminuir el riesgo de diverticulitis aguda a repetición. Las dosis recomendadas van desde los 550 mg cada 12 horas por 14 días, o 400 mg cada 12 horas por 7 a 10 días de forma cíclica mensual por 12 a 24 meses. (1)
Diverticulosis
La enfermedad diverticular no complicada asintomática se recomienda el uso de dieta alta en fibra, lo cual también es profilaxis para evitar la aparición de síntomas. Aumenta el volumen fecal y reduce la presión intraluminar. (13)
Diverticulitis aguda complicada y no complicada
Si cursan con dolor abdominal leve y sin síntomas sistémicos se sugiere manejo ambulatorio. Se recomienda dieta baja en grasa y el uso de antibióticos que tengan efecto contra bacterias gram positivas, gram negativas y anaerobios; de preferencia Ciprofloxacina más Metronizazol durante 7 a 14 días. (3)
Pacientes con signos y síntomas severos, intolerancia de la vía oral, adultos mayores o con múltiples comorbilidades (diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca o renal, inmunosupresion) , deben hospitalizarse, mantener reposo gástrico, fluidos intravenosos y antibiótico parenteral por 7 a 10 días. Si hay mejoría a las 48 horas se puede iniciar dieta baja en grasa y traslapar los antibióticos a la vía oral. (9,11)
En general se espera mejoría de los síntomas en un lapso de 48 a 72 horas de no ser así se debe de buscar colecciones intraabdominales. (14)
La intervención quirúrgica de urgencia es obligatorio en caso de en caso de presentarse diverticulitis aguda complicada o fallo del tratamiento conservador. (14)
Tratamiento Quirúrgico
La recurrencia de la DA después de un primer episodio de diverticulitis tratado medicamente es menor del 20%, mientras que el riesgo de recurrencia después del tratamiento quirúrgico no se elimina totalmente, siendo del 7%, además, tras la cirugía aumenta considerablemente el coste relacionado con la morbilidad y mortalidad. (8)
Por esta razón, la indicación de realizar cirugía electiva luego de dos cuadros no complicados ha sido eliminada. (7)
CONCLUSIONES
El desarrollo de la enfermedad diverticular es multifactorial, es una patología común; su presentación clínica puede ir desde un solo síntoma hasta presentar complicaciones sistémicas graves.
El uso de Rifaximina sola o en asociación con fibra alivia los síntomas de la enfermedad diverticular sintomática no complicada y previene la recurrencia de diverticulitis.
Actualmente el papel de cirugía de emergencias esta cambiando, el tratamiento de cada paciente debe de ser individualizado teniendo en cuenta comorbilidades, riesgos de la cirugía, severidad y persistencia de los episodios.
REFERENCIAS
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