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Enfermedad diverticular del colon: revisión bibliográfica

Enfermedad diverticular del colon: revisión bibliográfica

Autora principal: Marianne Echeverría Miranda

Vol. XIX; nº 11; 328

Colonic diverticular disease: literature review

Fecha de recepción: 13/05/2024

Fecha de aceptación: 06/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 11 Primera quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 11; 328

Autores:

 Marianne Echeverría Miranda 1, Isaac Montero Castillo 2, Cynthia Daniela Rodríguez Rufino 3, Valeria Hernández Umaña 4

1 Médico General, San José, Costa Rica, investigador independiente.

2 Médico General, San José, Costa Rica, investigador independiente.

3 Médico General, San José, Costa Rica, investigador independiente.

4 Médico General, San José, Costa Rica, investigador independiente.

  1. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0586-8469
  2. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-9504-8725
  3. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5678-8747
  4. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3439-6472

Resumen:

La enfermedad diverticular es una patología importante que aumenta en incidencia. Cambios en el estilo de vida como la dieta baja en fibra, tabaquismo, sobrepeso, inactividad física, edad y el uso crónico de AINES son factores de riesgo que predisponen a dicha enfermedad. Las manifestaciones clínicas varían desde aquellos pacientes con diverticulosis colónica que se encuentran asintomáticos, hasta aquellos pacientes con diverticulitis aguda que aquejan el característico dolor en fosa iliaca izquierda. El estudio diagnóstico de elección es la tomografía computarizada de abdomen que permite clasificar la diverticulitis según la clasificación Hinchey modificada. Luego, dependiendo del grado de severidad se podría considerar un manejo conservador con el uso de antibióticos y cambios en el estilo de vida, o un manejo más invasor como drenaje percutáneo, lavado laparoscópico, anastomosis primario o procedimiento Hartmann.

Palabras clave: Clasificación de Hinchey, tomografía computarizada, laparoscopía.

Abstract:

Diverticular disease is a pathology of great importance that is increasing in incidence. Lifestyle changes such as a low-fiber diet, smoking, overweight, physical inactivity, age, and chronic use of NSAIDs are risk factors that predispose to this disease. The clinical manifestations vary from those patients with colonic diverticulosis who are asymptomatic, to those patients with acute diverticulitis who complain of the characteristic pain in the left iliac fossa. The diagnostic study of choice is computed tomography of the abdomen, which allows classifying diverticulitis according to the modified Hinchey classification. Then, depending on the degree of severity, conservative management with the use of antibiotics and lifestyle changes could be considered, or more invasive management such as percutaneous drainage, laparoscopic lavage, primary anastomosis, or the Hartmann procedure.

Keywords: Hinchey classification, computed tomography, laparoscopy.

Declaración de buenas prácticas clínicas: Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La diverticulosis colónica fue descrita en el año 1800 en pacientes operados de peritonitis. Antiguamente, no era una enfermedad frecuente, sin embargo, empezó a ser reconocida como un problema habitual en el siglo XX 1.

En las últimas décadas la enfermedad diverticular (ED) ha aumentado en incidencia y se está convirtiendo en una carga económica significativa para los sistemas nacionales de salud. En Estados Unidos la diverticulitis aguda se asocia con casi 200.000 ingresos hospitalarios al año y 2.700 millones de dólares en costos de atención médica anual 2. Esta enfermedad es más común en países desarrollados, sin embargo, actualmente está aumentando su incidencia en todo el mundo, probablemente a causa de cambios en el estilo de vida, como lo es el tabaquismo, sobrepeso, inactividad física y la dieta baja en fibra 1,3,4.

Definición y clasificación

La diverticulosis colónica es una patología adquirida que se define como una herniación de la mucosa a través de defectos en la capa muscular, debido a debilidades de la pared intestinal, evidenciado por la presencia de pequeños sacos invaginados en las capas de la mucosa y submucosa de la pared colónica 1.

La mayoría de las personas con diverticulosis colónica son asintomáticas, sin embargo, aproximadamente un 20% va a llegar a desarrollar síntomas, padeciendo la enfermedad diverticular colónica no complicada, y un 15% desarrollará diverticulitis con o sin complicaciones 3.

Hay varias clasificaciones para la diverticulitis, entre las más conocidas y utilizadas está la clasificación de Hinchey Modificada. En la cual una diverticulitis Hinchey 0 es una diverticulitis clínica leve. Una diverticulitis Ia de Hinchey se caracteriza por inflamación pericólica localizada (flemón). La diverticulitis Ib de Hinchey se caracteriza por el hallazgo adicional de un absceso pericólico localizado < 4 cm de tamaño, adyacente al área de diverticulitis. La diverticulitis Hinchey II se caracteriza por la presencia de un absceso pélvico, intrabdominal o retroperitoneal, o por la presencia de un absceso que es > 4 cm. La diverticulitis Hinchey III y IV se caracteriza por la presencia de peritonitis purulenta y peritonitis feculenta, respectivamente 5,6.

Etiología y epidemiología

La etiología de la enfermedad diverticular es multifactorial. Los factores de riesgo incluyen dieta baja en fibra, tabaquismo, sobrepeso, inactividad física, edad > 50 años y el uso crónico de anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) 7.

Con respecto al sobrepeso, existen estudios en los que se evidencia una relación entre el índice de masa corporal (IMC) y el riesgo de enfermedad diverticular, siendo 67% más probable el desarrollo de ED en aquellos con un IMC ≥ 27.5 kg/m2 8.

Una ingesta alta de fibra dietética se ha asociado con un riesgo reducido de enfermedad diverticular en varios estudios. Además, sugieren que las personas que consumen 30 gramos de fibra por día tienen una reducción del riesgo de desarrollar ED del 41% en comparación con las personas con una ingesta baja de fibra 9,10.

Con relación a los tabaquistas se ha descrito que el riesgo de ingreso hospitalario por ED aumenta hasta un 24% en comparación con los no fumadores. Sin embargo, no se ha encontrado diferencia en la mortalidad hospitalaria entre los fumadores de tabaco y los no fumadores con diverticulitis. No obstante, el tabaquismo se ha asociado con una mayor incidencia de complicaciones en la diverticulitis con una mayor duración de la estancia hospitalaria y utilización de recursos 11,12 .

Por otro lado, estudios epidemiológicos señalan que la ED afecta a un 50% de las personas a los 50 años, 60% de las personas a los 60 años y a un 70% de las personas a los 70 y 80 años, quedando en evidencia que su incidencia incrementa con la edad 1.

Otro factor de riesgo identificado para la ED complicada es el uso de AINES. Se descubrió que el uso crónico de estos medicamentos aumenta el riesgo de un episodio inicial de diverticulitis aguda en un 70%. Además, otro estudio demostró un riesgo significativamente mayor de hemorragia diverticular, perforación y formación de abscesos en pacientes que usan AINES en comparación con los que no los consumen11.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes con diverticulosis colónica son asintomáticos. Sin embargo, aquellos con diverticulitis aguda pueden presentar fiebre, dolor en fosa iliaca izquierda (FII), leucocitosis y cambios en los hábitos intestinales, siendo el dolor en FII la presentación más común en 70% de los pacientes13.

Otros síntomas de la diverticulitis son náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento y distensión abdominal. Además, la presentación aguda de la diverticulitis también puede deberse a una complicación, como el absceso pericólico, perforación intestinal y formación de fístulas 13.

Con respecto a los laboratorios, se podría presenciar leucocitosis y elevación de marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR) 2,13.  Los pacientes con diverticulitis complicada pueden presentarse con datos de sepsis y de peritonitis como sensibilidad abdominal, distensión abdominal, visceromegalias, peristalsis ausente fecaluria y/o neumaturia, entre otros 2.

Diagnóstico

En caso de sospecha de divertículos colónicos se puede completar el diagnóstico con estudios de imágenes como radiografía de abdomen, radiografía de tórax, ultrasonido de abdomen, colonoscopia, colon por enema y tomografía computarizada (TC) de abdomen 14, 15,16.

Sin embargo, el TC de abdomen es el estudio de elección para la clasificación adecuada de la enfermedad diverticular, ya que es un estudio mínimamente invasivo y rápido que brinda detalles sobre el tamaño y la ubicación, proporcionando un análisis objetivo de la gravedad de la diverticulitis 17.

Tratamiento

Se puede considerar brindar un manejo conservador en caso de diverticulitis no complicada (Hinchey modificada 0 – II con absceso < 4cm). Este manejo consiste en el cambio a una dieta alta en fibra y el uso de tratamiento antibiótico. El tratamiento antibiótico debe cubrir contra bacterias Gram positivas, Gram negativas y anaerobias, por lo cual el metronidazol acompañado de una cefalosporina podría ser un tratamiento adecuado. Sin embargo, aquellos pacientes que no mejoren con este tratamiento o que tengan un absceso > 4cm, deben someterse a drenaje percutáneo o manejo quirúrgico 15,17.

En caso de diverticulitis complicada (Hinchey modificada III y IV), debe considerarse el manejo quirúrgico. En caso de diverticulitis perforada, se debe considerar hacer un lavado laparoscópico, una anastomosis primaria o un procedimiento de Hartmann 15,17.

El lavado laparoscópico se puede realizar en aquellos pacientes con diverticulitis grado III Hinchey modificada para descartar sitios de fuga. Por otro lado, se podría considerar realizar una anastomosis primaria en vez de colocar una ostomía, y por último, se podría tomar en cuenta el procedimiento de Hartmann que consiste en una sigmoidectomía con una colostomía terminal 15,17.

Conclusión

La diverticulosis colónica se puede presentar clínicamente de varias formas, el paciente podría estar asintomático o puede referir el característico dolor en fosa iliaca izquierda. En aquellos pacientes con diverticulitis aguda es importante realizarles una tomografía computarizada de abdomen que permite clasificar la diverticulitis según la clasificación Hinchey modificada. Luego, dependiendo del grado de severidad se podría considerar un manejo conservador con el uso de antibióticos y cambios en el estilo de vida, o un manejo más invasor como drenaje percutáneo, lavado laparoscópico, anastomosis primaria o procedimiento Hartmann.

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