casi una constante y se asocia con un riesgo aumentado de fracturas.
Las crisis óseas también llamadas crisis de Gaucher ocurren con mayor frecuencia en la niñez y conllevan gran discapacidad. Se caracterizan por dolor muy intenso que puede durar días a semanas y puede ser manifestación de osteonecrosis, aunque puede no haber evidencia radiológica de esta última. En algunas ocasiones las crisis óseas pueden confundirse con osteomielitis.
En cuanto a la afectación visceral, la esplenomegalia es variable, pero puede ser masiva, hasta 10 a 20 veces el peso normal y crecer hasta 60 a 70 veces el tamaño ideal. El grado de crecimiento esplénico se puede correlacionar con la progresión de la enfermedad.
Los bazos de estos pacientes pueden tener áreas de infartos múltiples y nódulos y clínica- mente se manifiestan por dolor en el cuadrante superior izquierdo. Desde el punto de vista patológico, estos bazos tienen consistencias aumentadas por reemplazo de tejido por fibrosis. En general, todos los pacientes con esplenomegalia tienen citopenias y, especial- mente, trombocitopenia.
La hepatomegalia es menor cuando los pacientes no han sido esplenectomizados, pero puede ser muy grande si el paciente ha sido esplenectomizado. Generalmente es de aparición más tardía y en general no crece más de 2 a 4 veces.
Desde el punto de vista patológico, en enfermedad hepática leve la histología puede ser normal, encontrándose solo ligera elevación de las aminotransferasas como expresión de la lesión. Se encuentran células de Gaucher como macrófagos sinusoidales; los hepatocitos no depositan el glucocerebrósido en gran cantidad. Los macrófagos pueden liberar enzimas lisosomales, citoquinas inflamatorias y otras toxinas que pueden producir daño en el tejido adyacente e inducir fibrosis; se ha sugerido que el acúmulo del glucocerebrósido pueda obstruir la circulación sanguínea.
En enfermedad hepática grave se puede encontrar fibrosis que puede llevar a que los nódulos de regeneración en algunos casos produzcan cirrosis. En estas formas también puede haber hematopoyesis extramedular.
Es muy raro que la enfermedad de Gaucher se manifieste como hepatitis crónica activa, fibrosis portal y cirrosis y estas formas se han reportado en el tipo 1 de la enfermedad. Solo se ha reportado un caso de carcinoma hepatocelular en un paciente con antígeno de superficie para hepatitis B positivo; por ello, la asociación del carcinoma con enfermedad de Gaucher no es clara.
Los síntomas relacionados con estas visceromegalias son variables: algunos pacientes son asintomáticos y otros tienen sensación de plenitud, dolor abdominal y pérdida de apetito.
Los niños pueden tener retardo de crecimiento y desarrollo. La talla baja se relaciona con la gravedad de la enfermedad. Se encuentra también retardo del desarrollo gonadal, limitación de la actividad física, emaciación y enfermedad que amenaza la vida.
Desde el punto de vista hematológico, lo más frecuente es la anemia, normocítica normocrómica con reticulocitos bajos, debida a infiltración de la médula ósea por las células de Gaucher. Otra manifestación muy frecuente es la trombocitopenia, por un fenómeno de hiperesplenismo. En el registro de enfermedad de Gaucher se encontró que 76% de pacientes tenían menos de 120.000 plaquetas/mm3 y 26% menos de 60.000 plaquetas/mm3
Enfermedad de Gaucher tipo 2
Es la llamada variante neuropática aguda. Es la forma menos frecuente (menos de 5%). Se manifiesta muy tempranamente, entre el nacimiento y los seis meses de edad, con falta de medro, hepatoesplenomegalia y afectación grave y progresiva de sistema nervioso central (SNC), básicamente de las funciones del tallo cerebral, como hipertonía progresiva, estrabismo y retroflexión de la cabeza.
Para la forma neuropática la fisiopatología no es la misma que para la forma visceral, ya que en los especímenes de cerebro no se ha encontrado abundante acúmulo de glucocerebrósido para explicar el daño, por lo que se considera que el daño se da por muerte neuronal.
La glucocerebrosidasa también degrada otro sustrato, la glucosilesfingosina, en glucosa y esfingosina. Se ha postulado que la glucosilesfingosina es una sustancia neurotóxica que puede producir alteración de la actividad celular normal con interrupción de la transmisión de señales por inhibición de la proteína cinasa C, de la diferenciación celular y posiblemente de los mecanismos de muerte celular programada.
La acumulación de glucoesfingolípidos y disminución de moléculas de señalización producen alteración de la transmisión de señales, respuestas celulares defectuosas y lleva a diferentes síntomas y diversidad en la patogénesis.
Las manifestaciones neurológicas incluyen retraso del desarrollo, pérdida de habilidades adquiridas, convulsiones y movimientos oculares sacádicos, que son desplazamientos oculares de un punto a otro a alta velocidad, similares a los que se hacen cuando se lee una línea en un libro o periódico; su función es traer la imagen desde la periferia hasta el centro de la retina, donde la agudeza visual es mayor. Más adelante desarrollan alteraciones bulbares con estridor y dificultad para la deglución, signos de afectación extrapiramidal con aumento del tono muscular, opistótonos, cabeza con retroflexión, espasticidad, trismus y rigidez de descerebración. Fallecen inevitablemente antes del segundo cumpleaños por complicaciones pulmonares secundarias al daño neurológico.
También puede haber afectación cutánea en forma de ictiosis, que puede ser congénita con muerte temprana en las primeras semanas de vida o de aparición tardía y muy grave (niño en colodión), por lo que la enfermedad de Gaucher es uno de los diagnósticos que se debe considerar en los niños con ictiosis congénita. Así mismo se ha encontrado formas donde ya ultrasonido reporta hidrops fetal (Beaujot et al., 2013)
Enfermedad de Gaucher tipo 3
El tipo 3 tiene alta asociación con pacientes con ancestro común de una región del norte de Suecia (Norbottnian) y en ellos, con el alelo homocigote L444P. Este tipo tiene afectación visceral, hematológica y neurológica, esta última menos grave que en el tipo 2 y de comienzo más tardío.
Se ha llamado la forma neuropática crónica y es la forma de afectación neurológica más frecuente. Hay tres variantes, 3A, 3B y 3C, según las manifestaciones clínicas.
La variedad 3A se inicia por encima de los diez años de edad. Se manifiesta por ataxia notoria, mioclonías, demencia y manifestaciones visuales relativamente leves con muerte temprana debida a enfermedad neurológica progresiva.
En la variedad 3B los pacientes son niños menores de cinco años con movimientos oculares anormales de comienzo temprano y enfermedad sistémica grave. La edad de comienzo de las manifestaciones varía entre la niñez y la adolescencia. (Colquicocha-murillo, Cucho-jurado, Eyzaguirre-zapata, Manassero-morales, & Salas-, 2015)
La variante 3C es una variedad que suele diagnosticarse en la