Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento actual

Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento actual

Autora principal: María de los Ángeles Gascón Domínguez

Vol. XVI; nº 4; 174

Gastroesophageal reflux disease. Ethiopathogeny, diagnosis and current treatment

Fecha de recepción: 11/01/2021

Fecha de aceptación: 16/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 –  Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 174

AUTORES

María de los Ángeles Gascón Domínguez¹, Jéssica Asín Valimaña², Marta Espartosa Larrayad³, Mónica Martin Risco⁴, Nadia Hamam Alcober³, Alicia Baguena García⁵, Lorena Herrer Purroy⁶

¹Hospital Obispo Polanco, Teruel, España, ²Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España, ³Hospital Materno Infantil, Zaragoza, España, ⁴Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España, ⁵Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España, ⁶Hospital Jaca-Salud, Huesca, España.

RESUMEN

El reflujo gastroesofágico es la enfermedad más frecuente del tracto digestivo superior, presentando una enorme variabilidad de síntomas y lesiones. Los síntomas típicos son la pirosis y la regurgitación, pero pueden presentarse síntomas atípicos, como el dolor retroesternal, eructos, odinofagia, neumonías o asma, pudiendo dificultar el diagnóstico. Para llegar a un correcto diagnóstico es preciso realizar una historia clínica completa, exploración física y pruebas complementarias. Algunas de las pruebas complementarias son la fibrogastroscopia, el esogafograma o la pHmetría de 24 horas, siendo esta última el “gold standard” para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico. El tratamiento de primera línea para la enfermedad por reflujo gastroesofágico es conservador, con medidas higiénico-dietéticas y fármacos, como los inhibidores de la bomba de protones. Un gran porcentaje de pacientes mejoran los síntomas y las lesiones con el tratamiento de primera línea. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico es una opción muy aceptada para esta enfermedad, considerándose eficaz y seguro.

Palabras clave: Reflujo gastroesofágico, esofagitis, pirosis.

ASTRACT

Gastroesophageal reflux is the most common disease of the upper digestive tract, it presents a huge variability of symptoms and lesions. Typical symptoms are heartburn and regurgitation, atypical symptoms, such as retrosternal pain, belching, odynophagia, pneumonia or asthma may make diagnosis difficult. To reach a correct diagnosis it is necessary to perform a complete medical history, physical examination and complementary tests. These complementary tests might be a fibrogastroscopy, an esogram or a 24-hr esophageal pH monitoring, last one is considered the gold standard for diagnosing gastroesophageal reflux. First-line treatment for gastroesophageal reflux disease is conservative, with hygienic-dietary measures and drugs, such as proton pump inhibitors. A large percentage of patients improve symptoms and lesions with first-line treatment. Even though surgical treatment is a widely accepted option for this disease, surgical treatment is considered effective and safe.

Keywords: gastroesophageal reflux, esophagitis, pyrosis.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

1. INTRODUCCIÓN

Para definir la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es importante primero definir el reflujo gastroesofágico (RGE), que es el paso de contenido gástrico o duodenal hacia el esófago, a través del cardias, fuera del vómito o el eructo. Este fenómeno es fisiológico, y se produce principalmente se produce durante el período postprandial. Definiremos ERGE a la enfermedad que presenta episodios de RGE frecuentes y prolongados, además de presentar una serie de síntomas clínicos y/o lesiones esofágicas características secundarias al RGE¹.

Hay que decir que la ERGE es la enfermedad más frecuente del tracto digestivo superior, con un número importante de consultas médicas por esta patología a los especialistas del aparato digestivo. La ERGE presenta una enorme variabilidad de síntomas y/o lesiones, desde pacientes con pirosis muy sintomática sin lesiones endoscópicas hasta pacientes con lesiones esofágicas muy severas sin sintomatología asociada.

Etiopatogenia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

En la actualidad la etiopatogenia de la ERGE no es bien conocida, pero se sabe que es multifactorial y compleja. Algunos de los factores asociados son los siguientes¹:

1. Alteración en la eficacia de los mecanismos de antirreflujo.

• Hipotonía esfínter esofágico inferior (EEI).

Se trata del principal mecanismo responsable de la aparición de RGE, ya que sería insuficiente para mantener una adecuada barrera antirreflujo.

• Acortamiento del EEI.
• Relajaciones transitorias del EEI.

La relajación normal del EEI es de 3-8 segundos con una onda peristáltica primaria que permite el paso del bolo alimenticio al estomago. En estos pacientes se observa como las relajaciones transitorias del EEI son mayores (>10 segundos) sin onda peristáltica asociada.

2. Aclaramiento esofágico (que se produce durante el sueño)

• Acción de la gravedad.
• Saliva.
• Peristaltismo anormal. Lo más frecuente.

3. Vaciamiento gástrico, que se encuentra disminuido en el 50% de los pacientes con ERGE.

4. Naturaleza del material refluido.

• Según si se trata de ácidos o álcalis.

5. Resistencia mucosa esofágica.

• Los iones de bicarbonato sódico neutralizan hidrogeniones.

6. Otros, como pueden ser la obesidad, embarazo, tabaco, alcohol, chocolate o picantes, que pueden favorecer el RGE.

Y en consecuencia a uno o varios factores etiopatogenicos de la ERGE, se producen una serie de consecuencias y síntomas que presentará el paciente que padece esta enfermedad, como son¹:

• Esofagitis
• Inflamación esofágica por contacto del material refluido.
• Desequilibrio entre la destrucción epitelial y la cicatrización del epitelio del esófago.
• La severidad esofagitis generalmente esta asociada a la potencia de los agentes agresores y tiempo de contacto con la mucosa esofágica.

• Desordenes motores esofágicos
• Fallo del peristaltismo primario (ausencia de respuesta motora tras la deglución).
• Descenso de la amplitud de las contracciones.
• Trastorno motor tipo espástico (espasmo esofágico difuso secundario al RGE).
• Patrón en “cascanueces” (ondas peristálticas de presión media en esófago distal).

• Complicaciones respiratorias
• Son más frecuentes en niños, y se deben al paso de material refluido a la vía aérea.
• Algunas de estas complicaciones son: laringitis, crisis de asfixia, neumonías de repetición, asma,

• Anillo de Schatzki

También llamado anillo esofágico inferior, es una estructura membranosa formada por mucosa y submucosa localizada en la unión escamosa-columnar del esófago distal y se asocia a hernia de hiato, conllevando un estrechamiento a dicho nivel. Se postula que es secundario al RGE, sin embargo, muchos pacientes con esta patología permanecen asintomáticos, y si presentan síntomas, el más común es la disfagia.

2. CLÍNICA

Los síntomas son variados y generalmente se diferencian entre síntomas típicos y síntomas atípicos.

Síntomas típicos, como son la pirosis y regurgitación.

Síntomas atípicos: Dolor retroesternal, eructos, odinofagia, laringitis, disfonía, neumonías, asma…

3. DIAGNÓSTICO

En ocasiones el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se ve dificultado por la presencia de síntomas inespecíficos, la presentación heterogénea de síntomas (y la complejidad de la percepción de los síntomas por el paciente) y que en ocasiones se solapan con otras enfermedades³.

Para llegar a un correcto diagnóstico es preciso realizar:

– Historia clínica completa.

– Exploración física.

– Pruebas complementarias, que se realizaran si el paciente presenta síntomas graves o atípicos y/o hay un fracaso del tratamiento médico. Las pruebas complementarias para el estudio de la ERGE son:

• FIBROGASTROSCOPIA

Es la prueba más importante para diferenciar entre ERGE erosivo del no erosivo.

Permite valorar el grado de esofagitis y realizar un diagnóstico de esófago de Barrett.

• ESOFAGOGRAMA

Nos permite tener información anatómica y funcional de la longitud esofágica, la presencia de hernia de hiato, estenosis o divertículos esofágicos.

Si el paciente presenta una hernia de hiato, nos permite diferenciar las hernias de tipo III de las del tipo I.

La clasificación más frecuentemente usada de las hernias de hiato¹ es:

• Hernia tipo I (la más frecuente, un 95% del total de las hernias de hiato) se trata de una hernia de hiato por deslizamiento, se hernia la unión esofagogástrica y el paciente presenta sintomatología de ERGE.
• Hernia tipo II, la unión esofagogástrica se encuentra en su lugar anatómico normal y presenta herniación del fundus gástrico. Generalmente el paciente presenta sintomatología de dolor y/o obstrucción.
• Hernia tipo III, mixta (tipo I y II) síntomas de ERGE y de compresión mecánica. Este tipo de hernias son indicativo de progresión de los síntomas en más del 45% de los pacientes.

• pHMETRÍA

Se trata del “gold standard” para diagnosticar el RGE con una sensibilidad y especificidad muy elevadas². Las indicaciones de pHmetría son:

• Mala respuesta al tratamiento médico.
• Síntomas respiratorios.
• Discordancia entre hallazgos endoscópicos y clínica

Mediante el Score de DeMeester podemos medir si la pHmetría es normal o patológica², y evalúa seis parámetros:

• El porcentaje total de tiempo con pH menor de 4.
• El porcentaje de pH menor de 4 en bipedestación.
• El porcentaje de pH menor de 4 en supino.
• Número de episodios con pH menor de 4 durante más de 5 minutos.
• Episodio más largo (min) con pH menor de 4.
• Número total de episodios con pH menor de 4.

Se considera normal una pHmetria con un score menor de 14,7.

La pHmetría de 48 horas aumenta la sensibilidad diagnóstica de la prueba en un 22% vs la pHmetría de 24 horas convencional¹.

• MANOMETRIA

Mediante esta prueba no podemos diagnosticar la existencia de una hernia de hiato ni RGE, pero tiene un valor importante en el tipo de tratamiento, sobretodo en el tipo de cirugía (funduplicatura parcial o completa) en los pacientes que presenten indicación quirúrgica, ya que nos permite evaluar:

• Alteración en la función del EEI (60% patológico).
• Alteración en la peristalsis del cuerpo esofágico, asociado en un 25% en la esofagitis moderada y en un 48% en la esofagitis severa.
• Descartar acalasia.

Es una prueba esencial en pacientes que presenten dolor torácico o disfagia con endoscopia normal.

• IMPEDANCIOMETRIA

Presenta un papel aún no claro. Generalmente asociada a la pHmetría. Con esta prueba solo podemos evaluar el reflujo ácido.

4. TRATAMIENTO

Los objetivos principales del tratamiento son eliminar síntomas y prevenir las complicaciones.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Medidas higiénico-dietéticas.

• Elevar la cabecera de la cama.
• No acostarse inmediatamente después de las ingestas.
• Suprimir consumo de tabaco y alcohol.
• Evitar una serie de alimentos como el chocolate, café, grasas, cítricos y/o especias, que disminuyen el EEI, retrasan el vaciamiento gástrico pudiendo irritar directamente el esófago.
• Evitar la hiperpresión abdominal, asociando la perdida de peso si se asocia sobrepeso, tratamiento del estreñimiento, fajas, etc..
• Evitar fármacos que disminuyan el tono del EEI, como son anticolinérgicos, antagonistas del calcio y algunos antidepresivos.

• Fármacos:

Cuando las medidas higiénico-dietéticas no son suficientes, se pueden asociar una serie de fármacos, como son:

• Antagonistas H2, procinéticos y/o sucralfato.

• Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

A lo largo de los años, se ha observado como estos fármacos son seguros y eficaces convirtiéndolos en el tratamiento de primera elección en la ERGE. Los IBP actúan inhibiendo la secreción ácida mediada por la histamina, así como mediada por la gastrina y la acetilcolina.

La dosis estándar es de 20 mg/24 horas (preferiblemente en ayunas, antes del desayuno), presentando una tasa de curación de la esofagitis leve-moderada que oscila entre el 80-90%. Si la esofagitis es severa el porcentaje de curación es menor, y es posible aumentar la dosis a 40 mg/24horas.

Cuando el tratamiento se interrumpe, la enfermedad recurre en un gran porcentaje de los casos, por ello es recomendable una dosis de mantenimiento crónica.

Se ha observado un porcentaje de pacientes en los que la ERGE es refractaria al tratamiento con IBP, esto puede ser debido a un error en la administración del fármaco o asociándolo a otros tratamientos que alteren su biodisponibilidad, pacientes que metabolicen más rápidamente el fármaco o alteraciones en la bomba de protones que impiden al fármaco actuar correctamente.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones principales del tratamiento quirúrgico son¹:

1. Complicaciones del RGE:

– Esofagitis grado III-IV.

– Estenosis.

– Complicaciones respiratorias de repetición.

– Esófago de Barret.

2. Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofágica, pero con:

– Sintomatología rebelde al tratamiento médico.

– Necesidad de tratamiento a largo plazo. En pacientes jóvenes y/o pacientes con necesidad de dosis crecientes de IBP.

3. Buen control sintomatológico, pero:

– Incumplidores.

– Dificultad para asumir coste del tratamiento.

– Preferencia del paciente.

4. Pacientes con alto riesgo de evolución de la enfermedad:

– Reflujo patológico nocturno en pHmetría de 24 horas.

– EEI estructuralmente deficiente.

– Esofagitis severa desde la primera consulta.

Pero se sabe que no todos los pacientes van a presentar un buen control de los síntomas y las complicaciones con el tratamiento quirúrgico, se a observado una serie de indicadores de buen pronostico del tratamiento quirúrgico⁴, que son los siguientes:

• Pacientes con síntomas típicos.
• Pacientes con buena respuesta a IBPs.
• Pacientes con lesión endoscópica / pHmetría o impedanciometría patológicas.
• Buena motilidad en cuerpo esofágico.
• Pacientes jóvenes, sexo masculino.
• Ausencia de disfagia.

TECNICAS QUIRÚRGICAS

Las principales técnicas quirúrgicas para la enfermedad por reflujo gastroesofágico son las siguientes:

FUNDUPLICATURA NISSEN (Funduplicatura 360º)

Hoy en día, la fundoplicatura de Nissen laparoscópica se trata del “Gold standard” en el tratamiento quirúrgico del ERGE.

Los principales principios técnicos son los siguientes:

• Usar fundus gástrico para realizar la fundoplicatura.
• Tutorizar esófago distal con una sonda, ya que disminuye el índice de disfagia tardía.
• Realizarla a nivel abdominal.
• Cierre sistemático de pilares del hiato diafragmático.
• Realizar una fundoplicatura corta (2 cm), holgada y sin tensión.
• Sección vasos gástricos cortos: ya que se ha observado que disminuye la disfagia precoz y la duración de la misma a largo plazo, además de que permite realizar una fundoplicatura simétrica.

GASTROPLASTIA COLLIS-NISSEN

Se trata de una variante de la fundoplicatura Nissen. Hay que valorar esta técnica cuando tras la buena movilización esófago distal, nos encontramos con un esófago abdominal de menos de 2,5-3 cm. Mediante esta técnica realizamos una gastroplastia de alargamiento esofágico a expensas de la curvadura menor gástrica.

FUNDUPLICATURA TOUPET (Funduplicatura posterior 270º)

Cirugía primaria ERGE en pacientes que presenten:

• Hipomotilidad esofágica con ≥ 30% ondas de los 10 cm distales esófago con amplitud mayor a 30 mm Hg.

• Contracciones terciarias (más del 60%).

• Esclerodermia y enfermedad del tejido conectivo.

• Disfagia postoperatoria tras una técnica de Nissen.

FUNDUPLICATURA DOR (Funduplicatura anterior 180º)

Asociada como técnica antirreflujo a otra cirugía primaria (miotomía de Heller). También indicada en pacientes con alteración en la peristalsis esofágica.

DISPOSITIVO LINXÒ

Se trata de un procedimiento mínimamente invasivo en el que se usa un dispositivo denominado LINXÒ (magnetic sphincter augmentation system) con forma de anillo flexible de pequeño tamaño, formado por imanes magnéticos que se coloca en el esófago distal. A través del dispositivo conseguimos mantener cerrado el esfínter esofágico inferior evitando así el reflujo⁵. Parece que este dispositivo presenta resultados a corto plazo comparables a la funduplicatura de Nissen en la ERGE, sin embargo, se necesitan más estudios a largo plazo que permitan igualar ambas técnicas.

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

Complicaciones intraoperatorias

1. Perforaciones esofágicas o gástricas, lesión nervios vagos, lesión hepática, esplénica, sangrado vasos cortos⁶.

2. Neumotórax y/o enfisema subcutáneo y neumomediastino⁶.

Complicaciones postoperatorias

1. Disfagia.

Las causas principales de disfagia postoperatoria son:

• Edema postoperatorio inmediato.
• Excesiva tensión de la fundoplicatura (cierre de pilares, creación de la plastia).
• Defecto técnico.

La mayoría de los casos de disfagia postoperatoria cede en las 2-3 primeras semanas⁶, por ello es preciso que el paciente tome una dieta blanda, fragmentada y de fácil masticación en el postoperatorio inmediato. Pero si pasado un medio plazo no cede la disfagia, es preciso realizar pruebas complementarias para ver como esta el estado de la cirugía y posibles fallos o fracasos de la funduplicatura. El esofagograma con bario, la pHmetría y la manometría son pruebas fundamentales en pacientes que presenten disfagia tardía. Además, es importante revisar el protocolo quirúrgico y valorar de forma detallada el tipo de técnica realizada y los posibles fallos asociados a la misma.

El esofagograma con bario es una prueba muy sensible para valorar los tipos de fallos tras una funduplicatura, pudiendo encontrar diferentes opciones terapéuticas según el tipo de fallo⁷. Los principales fallos son los siguientes:

– Funduplicatura demasiado apretada.

– Funduplicatura demasiado floja.

– Fracaso I: disrrupción plastia.

– Fracaso II: deslizamiento del estómago por encima del diafragma.

– Fracaso III: deslizamiento de la funduplicatura.

– Fracaso IV: deslizamiento funduplicatura al tórax.

2. Síndrome de retención gaseosa (gas bloating)

Generalmente se trata de una complicación tardía⁶. Los pacientes presentan característicamente síntomas como:

– Imposibilidad para eructar o vomitar.

– Hipo, flatulencia.

– Distensión abdominal e hiperperistaltismo.

Se trata de un fenómeno aclaramiento esofágico (traga saliva y aire)

Es imprescindible descartar lesión de los nervios vagos, gastroparesia y/o intestino irritable.

Generalmente el paciente mejora con tratamiento médico y medidas higiénico-dietéticas

3. Hernia paraesofágica⁶.

BIBLIOGRAFIA

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