proporción de la arteria pulmonar con el diámetro de la aorta) es predictivo de la frecuencia de exacerbaciones severas (33), indicando así la importancia de supervisar la presión pulmonar en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es una co morbilidad muy frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Existe una evidencia considerable de una estrecha asociación entre EPOC y enfermedad cardiovascular, donde es bien conocida la relación con el tabaquismo. (34) Un eslabón patogénico mutuo puede unir la EPOC con la ateroesclerosis y podría explicar los mecanismos como el stress oxidativo, la inflamación sistémica, hipoxia, envejecimiento y la lesión del tejido conjuntivo. (34) La presencia de mecanismos subyacentes está sustentada por las asociaciones entre la enfermedad cardiovascular y los marcadores clínicos y radiológicos de severidad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El enfisema ha sido asociado con la dureza arterial y ha mostrado correlación con la ateroesclerosis sub clínica de la circulación periférica. (35) La obstrucción moderada de la corriente de aire, con un FEV 1 reducido, y proporción de FEV1/FVC disminuida se muestra como un marcador independiente de enfermedad cardiovascular y mortalidad. (34,35) Colectivamente, estos resultados apoyan una unión genética y mecánica entre la enfermedad cardiovascular y la EPOC.
La enfermedad cardiovascular es por consiguiente una causa importante de hospitalización y muerte en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En un estudio realizado en el Reino Unido, se encontró que en los pacientes con EPOC existe un quíntuplo de riesgo de enfermedad cardiovascular. (36) En el estudio de tres años de duración Towards a Revolution in COPD Health (Hacia una Revolución en la Salud en EPOC) aleatorizado a forma de ensayo clínico con grupo control, donde se usó la terapia de salmeterol/fluticasone en 6 112 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y la mayor causa de muerte fueron respiratorias (35%), cardiovascular (26%) y cáncer, especialmente pulmonar (21%). (36) En el estudio Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium RCT of tiotropium therapy (Conocer el Impacto A largo plazo de los Potenciales en la Función con la terapia de Tiotropium) en 5 993 pacientes con EPOC, durante 4 años, la principal causa de muerte fue respiratorio (39%), cáncer (22%) y cardiovascular (16%). (37) Estos estudios poblacionales basados en grandes poblaciones demuestran la importancia del diagnóstico y manejo de las manifestaciones cardiovasculares de la EPOC.
La falta de un cribado adecuado en la búsqueda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), puede contribuir al bajo diagnóstico e inadecuado manejo de la enfermedad cardiovascular en la EPOC. Entonces debido también a la falta de un escrutinio razonable para el diagnóstico de la enfermedad coronaria (CAD) en pacientes con EPOC, el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en general no se ha enfatizado en estos pacientes. El electrocardiograma es en estos momentos es la única investigación cardíaca específica propuesta en las guías GOLD para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (nivel de evidencia basado en consenso general). Las dificultades con las pruebas diagnósticas tanto anatómicas como funcionales para la coronaria (CAD), requieren pruebas especializadas e invasivas. Una investigación que combine fácilmente la valoración de la EPOC, con el CAD, sería muy alentadora. La detección de la calcificación de la arteria coronaria realizada por tomografía computarizada es un marcador patognomónico de coronaria (CAD), y un predictor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular. (38)
Esto comenzó con las investigaciones del cáncer pulmonar donde se demostró el valor de las imágenes de la tomografía computarizada en las calcificaciones coronarias de la coronaria (CAD), que eran predictivas de muerte cardiovascular en fumadores, aunque debe notarse que no se ha estudiado en la profundidad adecuada en los pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Junto a esto, la identificación de la elevación de los marcadores inflamatorios sistémicos ha llevado a la investigación del uso de estatinas y la inhalación de esteroides como intervenciones terapéuticas para disminuir el riesgo cardiovascular en la EPOC. Se necesitan sin embargo extensos estudios, para identificar si estas propuestas que pueden mejorar la detección y manejo de la enfermedad cardiovascular en la EPOC, puedan por consiguiente mejorar también los resultados de salud en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). (23,24)
Fragilidad
La “fragilidad” o “debilidad” (Frailty) es un concepto geriátrico que juega un importante papel en los cambios de la personalidad además de adecuar el tratamiento en los pacientes ancianos portadores de EPOC. El fenotipo de fragilidad se describe como un estado vulnerable a todo tipo de stress, secundario a una reserva fisiológica disminuida. (39) Ha sido demostrado que este estado de debilidad en pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), conlleva una elevada y precoz mortalidad. Es probable que la debilidad y la EPOC tengan rasgos fisiopatológicos en común e interrelación con las secuelas clínicas. Las investigaciones sistemáticas en busca de mejorar el diagnóstico y el tratamiento en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), de mayor edad, puede ayudar en detectar los fenotipos de alto riesgo. (40,41)
La definición del fenotipo de fragilidad está basada en la presencia de al menos tres de los siguientes signos: debilidad, andar lento, agotamiento, poca actividad física y pérdida de peso. (28,31) Estos rasgos no son raros en los pacientes con EPOC, y algunos han demostrado predecir un mal pronóstico; por ejemplo, la actividad física baja es un fuerte predictor de mortalidad en la EPOC. (41) La fragilidad afecta 11% de adultos mayores de 65 años y puede estar muy unida a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), dónde la edad es un fuerte factor de riesgo. El estado de fragilidad ayuda a predecir la mortalidad en presencia de diabetes y ciertas comorbilidades que representan una carga a la comunidad de adultos mayores. (40) La fragilidad también aumenta los riesgos de complicaciones después de la cirugía y el infarto agudo del miocardio (36,39) así, también es probable que la fragilidad tenga un papel significativo en determinadas comorbilidades en los pacientes con EPOC. (41)
Múltiples estudios han demostrado que la fragilidad concomitante con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) aumenta la mortalidad a largo plazo, en proporción a su severidad. En un gran estudio cruzado de 1.288 adultos mayores, con 12 años de seguimiento, se encontró que el aumento de la fragilidad estuvo asociado con un incremento en la mortalidad. (41) Así el impacto de la fragilidad es mayor en la mortalidad de pacientes portadores de EPOC que en la población en general. (40) En el Cardiovascular Health Study (Estudio de salud cardiovascular)