Enfermedad trombótica en el paciente con COVID-19
Autor principal: Dr. Luis Carlos Vindas Durán
Vol. XVII; nº 9; 361
Trombotic disease in pacients with COVID-19
Fecha de recepción: 24/03/2022
Fecha de aceptación: 05/05/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 361
Autores:
Dr. Luis Carlos Vindas Durán
Médico general. Hospital San Vicente de Paúl, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Heredia, Costa Rica.
Dra. Vanessa Lizeth Vargas Mena
Médico general. Área de Salud Heredia-Virilla, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Heredia, Costa Rica.
Dr. Luis Andrés Astúa Jiménez
Médico general. Hospital San Vicente de Paúl, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Heredia, Costa Rica.
Resumen
La enfermedad trombótica es una patología que incluye formación de trombos o coágulos en el sistema circulatorio, con trombos arteriales o venosos. Por otro lado el COVID-19 es una enfermedad altamente contagiosa causada por el SARS-Cov-2. Existen diversas causas asociadas a la trombosis, recientemente se investiga si la enfermedad del COVID-19, e inclusive la vacunación, son algunas de ellas. Este tema ha sido un tema recientemente implicado dentro de las investigaciones científicas médicas debido a la presencia de distintas evidencias. En este artículo se presenta un análisis bibliográfico de 16 artículos especializados que se enfocan en la relación de la enfermedad trombótica y el COVID-19.
Palabras clave: enfermedad trombótica, enfermedad tromboembólica, trombosis, COVID-19.
Abstract
Thrombotic disease is a pathology that includes the formation of thrombi or clots in the circulatory system, with arterial or venous thrombi. On the other hand, COVID-19 is a highly contagious disease caused by SARS-Cov-2. There are various causes associated with thrombosis, recently it is being investigated whether the COVID-19 disease, and even vaccination, are some of them. This topic has been recently involved in medical scientific research due to the presence of different evidence. This article presents a bibliographical analysis of 16 specialized articles that focus on the relationship between thrombotic disease and COVID-19.
Keywords: thrombotic disease, thromboembolic disease, thrombosis, COVID-19.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La enfermedad respiratoria aguda de Coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad altamente infecciosa causada por el Coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) descrita por primera vez en Wuhan, capital de la provincia de Hubei, en China en diciembre del 2019 y se ha propagado a todo el mundo con gran rapidez. (1)
El COVID-19 es una enfermedad se manifiesta con clínica respiratoria, fiebre, tos seca, disnea y mialgias. Entre el 17% y el 29% de los pacientes presentan distrés respiratorio y requieren soporte ventilatorio. Cada vez son más las referencias bibliográficas que hacen alusión a la presencia de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) en el contexto de enfermedad COVID-19. (2)
Se ha descrito una mayor prevalencia de TEP en pacientes afectados por la COVID-19, de hasta un 23%, con una mayor incidencia a los 12 días del inicio de los síntomas (1). Además se han hallado en las autopsias de pacientes fallecidos por COVID-19 trombos de fibrina en vasos arteriales pulmonares de pequeño tamaño (3). Y son múltiples los autores que afirman que el COVID-19 se asocia con mayor incidencia de TEP. (4,5,6)
Es importante considerar la relación que tiene el COVID-19 con la trombosis ya que en tiempos de pandemia es un tema de gran polémica y puede resultar de gran interés ahondar en el tema. Esta revisión resume este cuerpo de evidencia, evalúa su calidad, y ofrece conclusiones que aportan nuevos enfoques en esta área de investigación tan moderna y relevante.
Método
Se realiza una revisión bibliográfica en motores de búsqueda de libre acceso de artículos médicos especializados sobre la trombosis y su relación con el COVID-19. Para ello se consideran un total de 16 artículos del 2020 en adelante, cuando se empiezan a generar estudios, observaciones y resultados sobre la relación de la infección virulenta en consideración, con la trombosis. Se analizaron estos artículos encontrados, se resumieron los resultados y conclusiones, generando así información clara y concisa del tema.
Fisiopatología
La COVID-19 se caracteriza por la variabilidad de sus manifestaciones clínicas desde una afección leve en el 80-85% de los casos mientras que puede manifestarse de manera moderada a severa en el 15-20% restante, incluyendo el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda, choque séptico y disfunción multiorgánica en el 5% que lleva a la muerte hasta el 50 % de estos casos. (7)
Entre sus complicaciones se ha descrito una elevada incidencia de eventos tromboembólicos, arteriales y venosos. La respuesta inflamatoria excesiva, el estado de hipercoagulabilidad y la hipoxia asociada dañan el endotelio vascular favoreciendo la adhesión plaquetaria y, por consiguiente, la formación de trombos (8). Cada vez hay más pruebas que demuestran que los pacientes con COVID-19 son propensos a sufrir complicaciones trombóticas. Alrededor del 20% de los pacientes muestra complicaciones, incluidos los trastornos de la coagulación. (6)
Aunque esta nueva enfermedad afecta fundamentalmente al tracto respiratorio, varios estudios observacionales sugieren que la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) predispone a fenómenos trombóticos de localización venosa, siendo el Tromboembolismo Pulmonar (TEP) el más frecuente. Este aumento de manifestaciones trombóticas pulmonares se ha descrito en autopsias de pacientes infectados en las epidemias por los coronavirus SARS-CoV y MERS-CoV en 2003 y 2012, respectivamente. (3)
Independientemente de la asociación con eventos cerebro-vasculares, diversos estudios han puesto de manifiesto las diversas manifestaciones neurológicas de la COVID-19. El infarto cerebral asociado a COVID-19 se ha descrito en pacientes más jóvenes y sin factores de riesgo tradicionales de tal forma que alrededor del 50% se consideran como criptogénicos. (7)
La Trombosis Arterial (TA), por su parte, se desarrolla en el 4.4% de los pacientes con COVID-19 grave. La evidencia emergente sugiere que la COVID-19 se vincula con endotelitis, caracterizada en términos histológicos por daño endotelial difuso e infiltración por células inflamatorias. (6). Además, se ha descrito una mayor prevalencia de TEP en pacientes afectados por la COVID-19, de hasta un 23%, con una mayor incidencia a los 12 días del inicio de los síntomas (1). Se ha determinado que la prevalencia de TEP en pacientes con COVID-19 es mayor que en aquellos pacientes que no presentaban la enfermedad 26% vs 16%. (2)
Además, se ha asociado a la Trombosis Venosa Cerebral (TVC) como complicación neurológica del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) del Coronavirus 2. La TVC es una rara condición clínica caracterizada por una obstrucción de los senos venosos durales o de las venas corticales cerebrales que desencadena hipertensión intracraneal y síntomas tales como cefalea, crisis epilépticas y coma, entre otros. TVC asociada a COVID-19 se puede presentar en pacientes con características variadas, suele tener complicaciones graves y en algunos casos, un desenlace mortal. (9)
Las alteraciones en la coagulación han ido ganando preponderancia dentro de los modelos fisiopatológicos más aceptados sobre la infección por COVID-19, y actualmente se considera que el estado protrombótico inducido por la infección tiene una relación directa y de importancia sustancial con el daño agudo en el pulmón y con las complicaciones de la infección, incluida la muerte. (10)
La fisiopatología que relaciona el TEP con la infección por SARS-CoV-2 parece estar relacionada con un estado de hipercoagulabilidad. Estudios recientes han demostrado que niveles de dímero D superiores a 1.000 ng/ml en pacientes con COVID-19 constituyen un índice pronóstico relevante de mortalidad. La respuesta inflamatoria sistémica y el daño endotelial asociados a la infección vírica activarían la coagulación, con aumento de la generación de trombina y disminución de los anticoagulantes naturales del organismo. (3)
Por otro lado, la infección por SARS-CoV-2 está asociada con una variedad de mediadores proinflamatorios que se describen como componentes importantes en la fisiopatología de las complicaciones cardíacas y arrítmicas. La inflamación sistémica, un estado de coagulación anormal, la disfunción multiorgánica son factores que favorecen el aumento de las complicaciones trombóticas arteriales o venosas. La miocarditis desempeñaría un papel importante en el desarrollo de Insuficiencia Cardíaca (IC) aguda por COVID-19. (11,12)
La neumonía bilateral es la manifestación pulmonar más frecuente en la COVID-19. Sin embargo, estudios observacionales han descrito la enfermedad tromboembólica (ETEV) como una de las principales complicaciones a este nivel. (8)
Discusión
Múltiples autores concuerdan en que los pacientes con COVID-19, enfermedad causada por el coronavirus SARS-CoV-2, tienen un mayor riesgo de enfermedad trombótica, tanto venosa como arterial, debido a la inflamación sistémica excesiva, la activación plaquetaria, la disfunción endotelial y la estasis sanguínea por inmovilización. (13)
Los pacientes con COVID-19 presentan un riesgo trombótico (arterial o venoso) elevado, debido al gran componente inflamatorio asociado a la infección por SARS-CoV-2, la activación plaquetaria, la estasis circulatoria por su inmovilidad y la posible disfunción endotelial que ocasiona el coronavirus. Los eventos trombóticos son más comunes en hombres y las trombosis arteriales (periféricas o ictus) más frecuentes en pacientes fumadores y de edad avanzada en comparación con los que presentaron TVC o TEP. (5)
Además, la alta hipercoagulabilidad de estos pacientes puede explicar también que los procesos trombóticos, especialmente arteriales e ictus, ocurran no solo en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o de edad avanzada, sino también en pacientes sanos o anticoagulados. Estos hallazgos parecen apoyar la hipótesis de que el SARS-CoV-2 induce una disfunción endotelial y una inflamación difusa que podría explicar el deterioro circulatorio y el riesgo tan alto de retrombosis a pesar de la anticoagulación. (5)
La asociación entre la COVID-19 y las Enfermedades Cerebrovasculares (ECV) supone un importante campo de estudio para el personal de salud, ya que en el contexto de la infección por el SARS- CoV-2 son comunes las alteraciones en los parámetros de coagulación, lo que podría desencadenar una serie de complicaciones trombóticas arteriales y venosas, dentro de ellas, la TVC. (9)
Es importante, por lo tanto, considerar los factores de riesgo asociados a la relación entre COVID-19 y trombosis. Un punto importante a considerar es si la inmovilidad secundaria al confinamiento derivado de la COVID-19 podía justificar la incidencia del TEP en presencia de pacientes con este coronavirus. La inmovilidad prolongada en casa junto a otros factores de riesgo (sobrepeso, antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa y trombofilia), puede asociarse a mayor incidencia de TEP. Sin duda, en pacientes jóvenes, la inmovilidad en casa derivada del periodo de confinamiento secundario a la COVID-19, puede asociarse con mayor riesgo de presentar un TEP. (4, 6)
Un dato relevante es que se generó un reporte que de 14 casos de TVC en pacientes COVID-19, el 50% fueron varones, con edad promedio fue de 49 años, el 50% no tenía factores de riesgo para TVC, 57,1% tuvo dímero D elevado, 76,9% tuvo afectación en senos venosos, 23% en la vena de Galeno, y un 64,2% tuvo infarto venoso con transformación hemorrágica. Además se refiere una mortalidad del 36,4%, con predominancia del sexo femenino (54,5%) y edades entre 29 y 72 años. (9)
Las observaciones realizadas hasta ahora con pacientes con COVID-19 en todo el mundo llevan a la probable conclusión de que los pacientes con diabetes e hipertensión como comorbilidad tienen un mayor riesgo de experimentar efectos adversos graves debido a la infección, incluidos los trombóticos. (6)
La presencia de factores de riesgo cardiovascular y antecedentes cardiovasculares fue alta, la aparición de complicaciones cardiovasculares fue del 15,3% y su presencia se asoció con mayor mortalidad intrahospitalaria. La mortalidad global del 19,3% coincide con las de otras series internacionales. Es difícil atribuir las complicaciones cardiovasculares a un efecto directo de la infección viral o a las complicaciones generales que el COVID-19 induce en particular en pacientes críticos. (14)
La COVID-19 tiene un riesgo aumentado de desarrollar ETEV, siendo la Embolia Pulmonar (EP) su manifestación más frecuente y severa, sobre todo en aquellos con factores de riesgo cardiovascular previos e ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Aunque su incidencia real es aún desconocida, se estima que en torno a un 20% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 desarrollarán algún evento tromboembólico, siendo más frecuente la EP. (8)
Mortalidad
Durante el periodo pandémico del 1 de marzo al 30 de abril, fueron atendidos 2.943 pacientes con COVID-19 en el Hospital Universitario de Madrid España. De ellos, 106 presentaron algún proceso trombótico vascular sintomático. Aunque la edad media fue de 65 años, fueron de edad más avanzada los que mostraron trombosis arteriales que los que mostraron procesos tromboembólicos venosos. El 67,92% fueron hombres. En total, 25 pacientes murieron durante su ingreso hospitalario (23,58%). (5)
Por ende, el riesgo tromboembólico venoso en estos pacientes es mayor que el arterial, pero la trombosis arterial cuando aconteció estuvo asociada a altas tasas de mortalidad. La supervivencia fue mejor en los pacientes con TVP y TEP que en los pacientes con ictus isquémico. Además, un episodio trombótico arterial durante el COVID-19 estuvo asociado a unas altas tasas de mortalidad, que fueron catastróficas si recurrieron. (5)
Por otro lado, se observa que si estos los pacientes son intervenidos quirúrgicamente la mortalidad es aún más alta. El traumatismo quirúrgico aumenta la vulnerabilidad los estos pacientes con COVID-19. De hecho, es importante subrayar que, a pesar de la anticoagulación, se han reportado retrombosis y con ello, la muerte. La alta trombogenicidad de los pacientes desestima cualquier procedimiento complejo. La técnica quirúrgica, si fuera necesaria, debería, por consiguiente, ser sencilla y simple con el objetivo de resolver el problema y salvar la vida. (5)
Tratamiento
El tratamiento inicial ante la trombosis suele ser la anticoagulación sistémica hasta que se resuelva el trombo. La trombolisis o trombectomía se reserva para pacientes en shock, hipotensión o con otros signos de hipoperfusión sistémica causada por la embolia pulmonar; la cirugía (lobectomía) solo se emplea en aquellos casos que no haya una mejoría clínica, sospecha de gangrena, hemoptisis masiva o necrosis pulmonar.
Los anticoagulantes, como la heparina sódica y las HBPM, se usan actualmente para el tratamiento y la prevención de la enfermedad tromboembólica secundaria a la afectación por la COVID-19 (1). Por otro lado, se recomienda que junto con el resto del tratamiento propuesto por las autoridades sanitarias de cada país, se le administre metotrexate + heparina de bajo peso molecular con el objetivo de frenar la respuesta inmunotrombótica asociada a la COVID-19, para disminuir de esta forma la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. (15)
En muchos hospitales se ha optado por el tratamiento anticoagulante como primera elección para tratar la TVC, esto concuerda con las directrices de tratamiento del tromboembolismo venoso en pacientes con COVID-19, las cuales también se aplicaron para TVC con buenos resultados. Esta guía recomienda la anticoagulación parenteral con heparina de bajo peso molecular sobre la terapia no anticoagulante; además, alerta sobre el riesgo del uso de tratamiento antiplaquetario y con anticoagulantes orales directos. (9)
Trombosis y vacunación contra la COVID-19
La vacunación es la clave para limitar el curso de la pandemia de COVID-19. Aunque las vacunas para esta enfermedad son seguras y efectivas, en algunos casos se han reportado efectos adversos graves, como trombosis y Trombocitopenia Inmunitaria Inducida por Vacunas (VITT, por sus siglas en inglés). Sin embargo, la VITT es un evento sumamente infrecuente relacionado a la vacunación contra la COVID-19. (16)
La inmunización de la mayor parte de la población es la estrategia clave que puede poner fin y/o contener la pandemia, no solo minimizando el contagio, sino, más importante, disminuyendo drásticamente las hospitalizaciones y las formas graves de la enfermedad. Aunque las vacunas contra la COVID-19 han demostrado ser muy seguras y efectivas, un efecto adverso inusual, pero de gran importancia clínica es la aparición de trombosis en la circulación venosa y/o arterial. (16)
La incidencia exacta de la VITT para las vacunas contra la COVID-19 se desconoce, pero se estima en 2 casos cada 1.000.000 de vacunados para la vacuna de Johnson & Johnson, y de 1 a 10 casos cada 1.000.000 de vacunados para la vacuna de Oxford/AstraZeneca, según se trate de la primera o segunda dosis, respectivamente. Si bien se trata de una entidad infrecuente, la VITT se asocia a una elevada morbimortalidad, con tasas de mortalidad entre el 40-60%. (16)
Llamativamente, las trombosis venosas predominan en sitios inusuales, como los senos venosos cerebrales (50% de los casos reportados de VITT) y por sobre las trombosis arteriales. No obstante, 30% de los pacientes pueden tener trombosis mixtas. Cuando se comparan la mortalidad global de la COVID-19 en los pacientes críticos (30%) y la tasa de trombosis por la COVID-19 (entre el 20% -70%), versus el riesgo de trombosis con la vacunación (0,0004%), es indudable que la relación beneficio/riesgo se inclina claramente a favor de la vacunación. (16)
Conclusión
En la actualidad existe escasa evidencia científica con respecto a la enfermedad por SARS-CoV-2 y sus complicaciones trombóticas, debido al corto periodo de tiempo desde su descubrimiento. Por ello, se propone e incita a trabajar en nuevas líneas de investigación al respecto. De acuerdo con lo descrito en esta revisión y pese a que el número de artículos acerca de COVID-19 ha ido aumentando de forma exponencial, sigue existiendo un amplio campo de estudio sin desarrollarse y es necesario continuar con la investigación de esta enfermedad y su relación con los fenómenos trombóticos. (10)
Además, los casos reportados de TVC en pacientes con COVID-19 demuestran que esta complicación neurológica se puede dar en pacientes de edades variadas, incluso en ausencia de comorbilidades. Estos pacientes suelen tener complicaciones graves y en algunos casos un desenlace mortal, por lo que el personal de salud debe tener conocimiento sobre el riesgo potencial de la TVC en este contexto. (9)
Los pacientes con infección por COVID-19 tienen hipercoagulabilidad, lo que les confiere un alto riesgo de sufrir tromboembolismo arterial y venoso. La presentación de comorbilidades como diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica confirma que son factores exponenciales trombóticos en estos pacientes, lo que suscita el interés por el significado de las enfermedades crónicas degenerativas en esta pandemia. (9)
La prevalencia de trombosis entre pacientes con COVID-19 no se ha establecido con precisión, ya que la mayor parte de las publicaciones médicas se centra en pacientes hospitalizados que tienen más probabilidades de tener afecciones asociadas que las personas con carga de enfermedad leve o asintomáticas. La mayoría de estos pacientes (73.3%) presentaba al menos alguna comorbilidad adicional, lo cual representa uno de los factores predisponentes para inducir un proceso trombótico en algún momento, riesgo que se eleva al tener más de dos comorbilidades. (6)
Y finalmente, respecto a la vacunación contra el COVID-19, se observó que la VITT es una entidad de muy baja incidencia, aunque con una elevada morbimortalidad, que puede ocurrir con algunas de las vacunas contra la COVID-19. Dada la relación beneficio/riesgo, como conducta poblacional masiva, la vacunación no debiera interrumpirse. De cualquier forma, es necesario disponer de más información respecto a los factores de riesgo e incidencia de la VITT con las vacunas contra la COVID-19, lo que podrá permitir definir conductas en lo que respecta a la individualización de la vacunación. (16)
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