Enfermedades exantemáticas en pediatría

Enfermedades exantemáticas en pediatría

Autora principal: Dra. Ana Laura Álvarez Umaña

Vol. XVIII; nº 15; 828

Exanthems in pediatrics

Fecha de recepción: 06/07/2023

Fecha de aceptación: 03/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 828

Autores:

Dra. Ana Laura Álvarez Umaña[1]

Médico General, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica

Dra. Daniela Sheffield Salazar[2]

Residente de Pediatría, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica

Dr. Michael Fernández Pizarro[3]

Médico General, Área de Salud Chomes Monteverde, San José, Costa Rica

Dr. Arturo Solís Araya[4]

Pediatra, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica

Resumen

Las enfermedades exantemáticas son un conjunto de infecciones sistemáticas, que tienen como característica en común la presentación de una afección cutánea, conocida como exantema, que afecta principalmente a niños pequeños. Estos exantemas pueden tener su presentación solo en la piel o ser generalizadas.
Cada enfermedad tiene características clínicas específicas, sin embargo, en estadios tempranos pueden confundirse.
Los virus como enterovirus, virus herpes 6 o 7, parvovirus, siguen siendo las causas más comunes. También se encuentran algunas entidades autoinmunes y bacterianas como la escarlatina.

Palabras clave: Exantema, Pediatría, Virus, Enantema, Cutánea.

Abstract

Exanthematous diseases are group of systemic infections, primarily during the pediatric age; and in some cases, exanthem may be the most important manifestation of the disease. The aspect of exanthem plays a fundamental role on which the epidemiological backgrounds, accompanying clinical manifestations, and exploratory findings should be thought together. These diseases don’t present an etiological treatment and their evolution is self-limiting. The most known are viruses such as adenovirus, enterovirus, herpes 6 o 7, parvovirus. Other bacterial entities like scaret fever and autoimmune desease are described.

Keywords: exanthem, pediatrics, virus, enanthem, cutaneus

Declaración de buenas práctica

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Definición

Las enfermedades exantemáticas son un conjunto de afectaciones que tienen como denominador común una lesión cutánea conocida como exantema de causa multifactorial: virus, bacterias, medicamentos y/o patología inflamatoria asociada.

Clasificación de los exantemas

Según su forma de presentación:

• Maculas o manchas
• Eritematosos
• Vesiculares
• Papulares
• Pustulares
• Petequiales

Lo primero que se debe realizar es hacer un diagnóstico diferencial entre un proceso infeccioso o no. Para su diagnóstico determinar la presencia de fiebre es el dato fundamental, ya que si esta no aparece se puede dudar si se trata de una entidad infecciosa, sin embargo, no la excluye por completo. Por lo que, en todo momento para realizar un diagnóstico, se debe hacer una buena anamnesis para orientarnos en el trascurso de la enfermedad.

Durante la historia clínica se debe tener en cuenta:

1. La edad del niño o niña.
2. Epidemiologia: incidencia según estaciones, noción de exposición o epidemiología del lugar.
3. Exposición solar, viaje a un país extranjero, picaduras, la ingesta de medicamentos, visitas a áreas rurales.
4. Antecedentes personales patológicos.
5. Esquema de vacunación completo.
6. Estado inmunológico del niño o niña.
7. Sospechar alguna practica de riesgo en adolescentes para enfermedades de transmisión sexual.

8. Período de incubación.
9. Cronología del exantema con respecto a la fiebre.
10. Como se caracteriza el exantema: ya sea por su progresión, evolución, si está relacionado con alguna vacuna o fármaco administrado, su distribución centrípeta o centrifuga.
11. Si está asociado a enantema.
12. Tener en cuenta cualquier síntoma asociado.

A continuación, se mencionarán algunos tipos de exantemas.

Eritema infeccioso

De la infección por el Parvovirus B19, el eritema infeccioso o megaloeritema es la presentación clínica más común. Se presenta con mayor frecuencia en niños y niñas en etapas escolares. Se contagia principalmente por vía respiratoriay se inicia con pródromo con fiebre y cefalea.

El exantema inicial se presenta en las mejillas con un enrojecimiento que se caracteriza por tener un aspecto “bofetada”, el cual aparece aproximadamente dos o tres días posterior a los síntomas prodrómicos.

En la segunda fase aparece un exantema reticulado “como encaje” sobre el tronco y las extremidades que puede asociar prurito. El exantema desaparece, sin embargo, puede volver ante un estímulo como la luz solar, con temperatura ambiental alta y a la actividad física. Los síntomas articulares aparecen en 8 a 10% de los casos; son transitorios y remiten espontáneamente.

Durante la infección del Parvovirus B19, puede ocurrir una anemia transitoria o una crisis aplásica, debido a su afinidad por los precursores eritroides.

Este tipo de exantema es muy común en niños pequeños, se caracteriza como un brote agudo que resuelve espontáneamente y su tratamiento se basa en medidas de soporte para aliviar la sintomatología.

Exantema súbito o roséola

El virus herpes humano 6 (VHH-6) subtipo B, es el virus que con mayor frecuencia está asociado al exantema súbito, el cual se encuentra ampliamente en la población mundial. Se adquiere en etapas tempranas de la vida, especialmente durante la niñez por medio de saliva infectada. Se estima que los menores de 3 años son afectados en un 95% por el virus.

Los datos preliminares sugieren que la mayoría de los niños adquieren la primoinfección con VHH-6 de la saliva a través de gotitas respiratorias de adultos o niños mayores asintomáticos. Sin embargo, la infección congénita por VHH-6 se ha identificado en un 1% de los neonatos.

El virus herpes humano 6, puede aparecer de forma asintomática durante su primoinfección.

La fiebre inicia dura entre 3 y 5 días con temperaturas hasta los 40 C. Durante la fiebre, el niño puede parecer activo y buen estado general, sin embargo, también puede presentar malestar general, conjuntivitis, inflamación de membranas timpánicas, linfadenopatía, irritabilidad, y otros síntomas del tracto respiratorio superior. Los puntos úvulopalatoglosos también conocidos como puntos de Nagayama, son pápulas eritematosas encontradas en el paladar blando y úvula que aparecen en 2/3 de los pacientes.

Conforme la fiebre disminuye entre el día 3 y 5, pequeñas pápulas o maculas rosadas de 2-5mm aparecen. El rash usualmente comienza en el tronco y luego se va a cuello, extremidades y cara.   El rash típicamente no es pruriginoso.

El exantema súbito no necesita tratamiento ya que resuelve espontáneamente sin dejar secuelas.

Exantemas enterovíricos

Los enterovirus son parte de un grupo llamado Picornavirus. Los enterovirus Coxackie A y B, los Echiovirus, y los enterovirus 68 y 71, son los causantes de numerosos exantemas y que por lo general afectan en las durante estaciones cálidas a infantes.

Pueden causar varios síndromes clínicos con exantema. En su gran mayoría las infecciones por enterovirus son de carácter benigno y tienden a manifestarse con temperatura elevada, exantema de mano-pie-boca, herpangina, conjuntivitis o pleurodinia. A pesar de que la mayoría de las afecciones son relativamente benignas, también, puede presentar algunas infecciones graves o mortales como meningitis, poliomielitis, miocarditis, encefalitis y sepsis neonatal.

Los seres humanos se contagian de una persona a otra por las rutas fecal oral y respiratoria. Con las afecciones por enterovirus no polio es común encontrar exantemas inespecíficos como erupciones papulares y maculares no pruriginosas que pueden aparecer con o sin petequias. También es habitual encontrarse con otro tipo de patrones vesiculares urticariformes, escarlatiniformoes y zosteriformes.

Exantema de manos, pies y boca

Los virus involucrados en estas afecciones son los enterovirus no poliomielíticos como Coxackie A5, A7, A9, A16, B1, B2, B3, y B5 y el enterovirus 71, siendo el A16 el más frecuente y se han vinculado principalmente en niños entre 1 y 4 años.

Se caracteriza por un cuadro prodrómico de temperatura elevada y malestar general, seguido de lesiones bucales y un exantema en las manos y los pies.

Las lesiones orales preceden a las cutáneas. La erupción mucocutánea clásica se presenta con un enantema con ulceras orales y vesículas de 3-7mm que rápidamente se ulceran y semejan herpangina. El exantema se manifiesta en manos, pies, zona glútea y área del pañal, comienza de forma maculopapular y pueden desarrollarse vesículas rápidamente; se ubican en las regiones laterales y posteriores de los dedos de manos y pies, en zonas periungueales y en palmas y plantas. Hay dolor bucal y prurito cutáneo. Las vesículas en la piel hacen costra. La enfermedad desaparece en un margen de 7 a 10 días y no todos los pacientes llegan a manifestar el cuadro clínico completo.

El tratamiento indicado es solamente el alivio sintomático. En ciertos niños el exantema puede ser manejado con el uso antihistamínico, sin embargo, en otros casos puede avanzar a eritrodermia; es decir, donde la piel va estar enrojecida en un 80%.

Varicela

El virus varicela zoster es un virus ADN encapsulado, forma parte de familia del virus del Herpes, es el agente causal de la varicela en los niños

Después de adquirida la primoinfección el VVZ permanece latente en los ganglios sensitivos de las raíces dorsales y de los nervios craneales, pudiendo presentar períodos intermitentes de reactivación (HZ), que aumentan significativamente con la edad.

La varicela afecta principalmente a menores de 10 años, siendo una enfermedad bastante contagiosa, donde su mayor grado de contagio sería entre los pródromos y los primeros días de las manifestaciones de la infección cutánea. Tiene un periodo de incubación largo de aproximadamente 14 a 21 días. La infección primaria siempre va ser sintomática con el VVZ a diferencia de otras infecciones por virus que pueden pasar desapercibidos.

La varicela se propaga por medio de saliva.

El virus de la varicela inicia con temperatura elevada (superior a 38-39 C), dolor de cabeza, malestar general, postración, dolor en articulaciones y mialgias, similar a otras infecciones por diferentes virus, sin embargo, a las 24-48 horas pueden presentarse maculas o pápulas eritematosas que evolucionan a vesículas que empiezan en piel de cabeza, cara, tronco que posteriormente se disemina a los miembros superiores e inferiores. Sus lesiones tienen evolución rápida por lo que se pueden encontrar diferentes tipos de fases y pueden ocasionar cicatrices hipo o hiperpigmentadas. Se puede presentar también con enantema en orofaringe, vagina, y conjuntivas. La radiación solar o dermatitis pueden empeorar la irritación del virus de la varicela.

Este virus deja de ser infeccioso hasta que todas sus lesiones sean costras.

La varicela cede espontáneamente en casi todos los pacientes con sin compromiso inmunológico. La sobreinfección con S. aureus o S. pyogenes, es la complicación más frecuente.

Su diagnóstico se basa en la clínica, haciendo hincapié en las lesiones sugestivas de varicela.

El tratamiento de la varicela en niños sanos es sintomático. Debería tomarse en cuenta el tratamiento antiviral en personas con riesgo a tener varicela de moderada a grave, esto es: en mayores de 12 años, en los que padecen enfermedad cutánea o pulmonar crónicas y en quienes reciben tratamiento crónico con salicilatos o corticoesteroides. A pesar de que la vacunación ha disminuido significativamente la incidencia de varicela en países desarrollados sigue siendo prevalente en países no desarrollados.

Enfermedad de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki (EK), conocida formalmente como síndrome linfático mucocutáneo y poliarteritis nudosa infantil, es una enfermedad febril aguda de la infancia que se da en todo el mundo, aunque la mayor incidencia tiene lugar en los niños asiáticos. Es una vasculitis sistémica de causa desconocida y   la cual causa una cardiopatía adquirida de importante causa a nivel mundial en la infancia de etiología desconocida. Su incidencia es de predominio asiático-americano, con una prevalencia importante en Japón, que podría explicar que tiene cierto grado de susceptibilidad genética. Esta vasculitis daña principalmente las arterias con mediano y pequeño calibre por un mecanismo de inflamación agudo de carácter autolimitado, afectando a niños con edades inferiores a los 5 años, sin embargo, también hay reporte de casos en recién nacidos y adolescentes.

El diagnóstico de esta vasculitis llamada enfermedad de Kawasaki clásico se hace basa en  ≥5 días de fiebre más  ≥4 de 5 de las características clínicas principales, las cuales son: cambios a nivel oral (eritema o labios agrietados, lengua en fresa y/o eritema de la mucosa oral o faríngea), conjuntivitis bulbar bilateral sin exudados, brote (maculopapular, eritrodermia difuso o simular al eritema multiforme), alteración en extremidades (eritema y edema de las manos y pies en la fase aguda o descamación periungueal en la fase subaguda) y adenopatía cervical con un diámetro ≥ 1.5 cm, usualmente unilateral.
Se debe tomar en cuenta el edema y eritema de manos como un indicador de sospecha de la enfermedad.

Puede existir alteraciones en laboratorios como leucocitosis, anemia, trombocitopenia o trombocitosis, hipoalbuminemia. Además, puede haber piuria estéril y elevación de marcadores inflamatorios como la velocidad de eritrosedimentacion.

Existen varias teorías de la etiología de la enfermedad, se dice que puede ser de origen viral por la presencia de fiebre y un exantema que resuelve espontáneamente, sin embargo, sigue siendo de causa desconocida. En los neonatos, es una enfermedad sumamente infrecuente, lo que podría explicar que existe cierto grado de inmunidad por el paso de anticuerpos maternos.

Su manejo se basa en hacer un diagnóstico clínico rápido para así iniciar tratamiento oportuno que se basa en aspirina y la inmunoglobulina intravenosa.

Escarlatina

Es otro tipo de enfermedad exantemática infectocontagiosa que se transmite principalmente por estornudar o toser y es producida por las exotoxinas eritrogénicas A, B o C del estreptococo betahemolítico del grupo A en personas susceptibles inmunológicamente, que en su forma clásica se presenta como una faringoamigdalitis aguda febril pero otra forma de presentación puede ser con escalofríos, vómitos y dolor de abdomen. Transcurrido un periodo de 24-48 horas, se presenta el brote escarlatiniforme eritrodérmico^.

El exantema inicia en zona del cuello, axilas e ingle, y posterior se puede aparecer primero en el cuello, las axilas y la ingle y luego afectar al resto del cuerpo. La mayoría de las veces, no afecta el área peribucal como conocido como triángulo de Filatov.  Lo que lo caracteriza la piel áspera y asemeja el “papel de lija”. También es clásico las líneas de pastia que se presentan en los pliegues cutáneos, especialmente áreas axilares y los codos, presentándose como exantema de color rojo más intenso que se establece de manera lineal. Además, se acompaña de enantema petequial en el paladar y lengua con papilas prominentes frambuesas.

Hoy en día, debido al descubrimiento y efectividad de los antibióticos, se ha reducido la incidencia y la manifestación clínica es menos aparatosa; principalmente en países desarrollados. Su tratamiento se basa en medidas sostén y antibioterapia.

Conclusiones

Hacer un diagnóstico adecuado de las enfermedades exantemáticas en niños es de sumo interés.

A pesar de que su etiología deriva principalmente de causas virales y son autolimitados y de poca gravedad, es fundamental hacer un diagnóstico acertado para así detectar o estratificar aquellos niños que podrían tener algún compromiso vital en el transcurso de la enfermedad, así como diferenciarlos de las entidades infecciosas bacterianas y de origen autoinmune. Debido a esto se desarrolla la necesidad de realizar este artículo para reforzar las características principales de las enfermedades exantemáticas más prevalentes, con el fin de promover un buen diagnóstico de aquellos niños que pudieran estar en riesgo de morbimortalidad.

Conflicto de interés

Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.

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