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VALORACIÓN DE LAS RESPUESTAS FISIOLÓGICAS Y DE CONDUCTA HACIA EL DOLOR
La valoración de las respuestas fisiológicas y conductuales al dolor es en ocasiones difícil (si no imposible), ya que los signos fisiológicos y conductuales pueden ser mínimos o encontrarse ausentes. Sin embargo, esto no significa que el paciente no sufra dolor.
A veces se tiende a cuestionar si efectivamente percibe dolor el paciente que describe con tranquilidad el dolor agudo o el que concilia el sueño profundo inmediatamente antes o después de señalar que siente dolor grave. Sin embargo, no todo paciente con dolor intenso manifiesta signos fisiológicos o conductuales, y tampoco la presencia de dichos signos significa que el paciente tenga dolor. Ejemplo: la frecuencia cardíaca en algunos pacientes puede disminuir en respuesta al dolor agudo y sólo aumentar después de que se alivia el dolor, o no siempre hay un aumento de la frecuencia respiratoria o de la tensión arterial. El dolor puede ocasionar fatiga y dejar al paciente tan exhausto que le impida gemir o llorar, o en ocasiones la persona puede dormir incluso con dolor intenso.
Las respuestas conductuales del paciente (afirmaciones verbales, expresión facial, llanto, etc) pueden ser el primer indicio que algo anda mal, sin embargo no deben utilizarse en sustitución de mediciones del dolor, salvo en casos que no es posible medirlos (ejemplo: deficiencia mental, paciente intubado…).
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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA AL DOLOR
En la respuesta al dolor influyen una serie de factores:
- Experiencias previas al dolor
- Ansiedad
- Cultura
- Edad
- Expectativas en torno a su alivio
Dichos factores pueden aumentar o disminuir la percepción del dolor, aumentar o disminuir la tolerancia a éste y afectar la manera en que se responde a él. A destacar los siguientes factores:
Experiencias previas al dolor
A menudo, cuanto más dolor haya sufrido una persona, mayor será su temor a episodios dolorosos posteriores, sobre todo si la persona ha recibido un alivio inadecuado al dolor en el pasado. Sin embargo, quien no ha sufrido dolor intenso, no sabe qué temer.
Si el dolor se alivia con rapidez y en forma adecuada, el paciente quizás tenga menos temor de futuras crisis dolorosas y mayor capacidad para tolerarlas.
Cultura y dolor
La cultura y etnicidad influyen en la manera en que la persona responde al dolor (cómo se le describe o la forma de comportamiento en respuesta al dolor). Sin embargo, la cultura y etnicidad no afectan la percepción de dolor. Las personas de distintas culturas que experimentan la misma intensidad de dolor no lo describen ni responden de la misma manera. Así habrá personas que expresarán su dolor quejándose mucho o gritando y otras permanecerán en silencio. Hay que tener en cuenta que las respuestas al dolor se aprenden de quienes nos rodean en los primeros años de la infancia y en consecuencia, la persona crece con la creencia de que sólo sus percepciones del dolor y las reacciones al mismo son normales y aceptables. Por lo tanto debemos reaccionar a la percepción de dolor de la persona y no a la conducta que produce el dolor, aunque en ocasiones, esto es difícil.
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ENDORFINAS Y ENCEFALINAS
El cuerpo cuenta con sustancias que inhiben la transmisión de dolor: endorfinas y encefalinas. Son sustancias producidas en el sistema nervioso central, semejantes en estructura a los opioides.
La existencia de estas sustancias permite explicar porque cada persona percibe distinta intensidad de dolor ante estímulos semejantes. Los niveles de endorfinas varían de un individuo a otro, al igual que los factores como la ansiedad, que influyen en la concentración de endorfina (a más ansiedad, menos endorfinas). Los pacientes que tienen más endorfinas sienten menor dolor y cuando las endorfinas son menores, el dolor es mayor.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
La enfermera ayuda a aliviar el dolor mediante diversas intervenciones (administración de fármacos y técnicas no farmacológicas), evalúa la efectividad de dichas intervenciones, revisa los efectos secundarios que pudieran tener y brinda apoyo al paciente.
C.1. TÉCNICAS NO FARMACOLÓGICAS
- Disminución de la ansiedad
Es esencial una relación enfermera-paciente positiva para ayudar a controlar el dolor. Hacer sentir al enfermo que nosotros creemos que éste sufre dolor a menudo ayuda a reducir la ansiedad. Es frecuente que se tranquilice si se le dice “sé que sufre dolor”. Hay que explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar. Hay que animar la manifestación de sentimientos, y debemos instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
- Relajación
La relajación total disminuye la tensión muscular y la fatiga que normalmente acompaña el dolor. Debemos enseñar al paciente a usar respiraciones profundas y lentas, a utilizar imágenes de paz, y utilizaremos la distracción, si procede.
- Distracción
Ésta interfiere con los estímulos dolorosos y por tanto, modifica la conciencia del dolor. Un ambiente excesivamente silencioso, puede intensificar la experiencia dolorosa debido a que no tiene nada en que enfocar su atención.
- Manejo ambiental
Se trata de manipular el entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima: limitar las visitas, favorecer el descanso, evitar factores ambientales irritantes, determinar fuentes de incomodidad (ropa de cama mojada o arrugada, vendajes mojados o constrictivos); colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas); vigilar la piel, especialmente las prominencias óseas, por si hubiera signos de presión o irritación.
- Enseñanzas relativas al dolor y su alivio
Es importante explicar al paciente que debe señalar la presencia de dolor cuando comienza. Porque muchas personas creen que no deben pedir alivio para el dolor sino hasta que sean incapaces de tolerarlo, y cuando éste se vuelve intenso es mucho más difícil aliviarlo.
C.2. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
ASCENSOR ANALGÉSICO
El concepto de “escalera analgésica” no se adapta a algunos tipos de dolor, como el dolor postoperatorio y muchos cuadros de dolor agudo, y se ha convertido en una barrera y en un retraso para el adecuado tratamiento, al obligar al paciente a recorrer unos escalones farmacológicos hasta llegar a encontrar el fármaco más adecuado para su dolor. Por lo que se ha sustituido el concepto de “escalera analgésica” por el de “ascensor analgésico”, el cual simula al paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analgésicos y dispone de 4 botones para pulsar según el grado de dolor: leve, moderado, severo o insoportable. Existe también, como en los ascensores convencionales, un botón de alarma en el caso de que el EVA sea mayor de 5:
“Botón de alarma”—– –5- EVA O VAS >5
“Dolor insoportable”– –4- Unidad especialista en el tratamiento del dolor
(bloqueos nerviosos, opioides intratecal…)
“Dolor grave”———– –3- Opiáceos potentes
“Dolor moderado”—- –2- Analgésicos no opiáceos con tramadol o codeína
“Dolor leve”————- –1- Analgésicos no opiáceos
–0- Coadyuvantes
***Antes de proceder a administrar cualquier fármaco, no olvidar comprobar la existencia de alergias!
- AINES
Sus efectos terapéuticos son: analgesia, antitérmicos y antiinflamatorios. Su principal indicación es el dolor de intensidad leve a moderada. Su efecto máximo es inferior a los opioides y tiene “efecto techo” (dosis por encima de la cual sólo se producen efectos secundarios y no se obtiene ningún efecto analgésico), por lo que no se debe emplear como fármaco único en el dolor de tipo severo.
* Principales AINES usados en las unidades de dolor agudo:
- PARACETAMOL (1 gr/100ml)
Dosis de 1gr/6 horas, puede utilizarse con mayor margen de seguridad que los demás AINES en cuanto a su perfil de efectos secundarios, pero debe evitarse en caso de insuficiencia hepática, ya que es hepatotóxico, y en planta tener en cuenta la hora de administración en la URPA o quirófano.
- METAMIZOL (2gr/5ml)
Dosis de 2gr/6-8 horas, es el AINE más usado en el postoperatorio inmediato por su capacidad analgésica-antipirética, acción espasmolítica y antiinflamatoria. Un problema que podemos tener en el empleo de este fármaco es la capacidad que tiene de producir hipotensión, dolor en la mano, calor y mareo (vía IV), por lo que se debe diluir el fármaco en 100cc de SF e infundirlo lentamente (no en menos de 15 minutos).
- KETOROLACO (30mg/ml)
Dosis de 30mg/8 horas, es un potente analgésico, que está indicado en el caso de dolor moderado a intenso, con mayor acción antipirética y antiinflamatoria que el metamizol. Para su administración se diluye en 100cc de SF.
- DEXKETOPROFENO (50mg/2ml)
Dosis de 50mg/8 horas, indicado en el caso de dolor moderado a intenso. Se diluye en 100cc de SF, y se infunde en 10-30 minutos. Cuidado en pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal o úlcera, por lo que suele combinarse con un protector (ranitidina).
El metamizol, ketorolaco y dexketoprofeno, también se pueden administrar en perfusión contínua.
*VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS AINES
- Las ventajas principales de estos fármacos son su eficacia en el postoperatorio de cirugías de dolor leve a moderado y que su asociación con opioides permite reducir la dosis de éstos y a su vez potenciar su poder analgésico, al mismo tiempo que disminuyen sus efectos secundarios. No producen farmacodependencia, tienen un margen de seguridad mayor y requieren menor monitorización que los opioides. Sus efectos secundarios son también menores, con menos incidencias de náuseas y vómitos y sin los problemas que conllevan la sedación y la depresión respiratoria que producen los opioides.
- El inconveniente es que son menos potentes que los opioides. Además tienen efecto techo y efectos secundarios tales como: reacciones alérgicas, intolerancia cruzada, alteración gastrointestinal, alteraciones hematopoyéticas (anemia, agranulocitosis, trombocitopenia) y alteraciones hepáticas. Por lo tanto, deben emplearse con cautela en enfermos con insuficiencia hepática o renal, y también en enfermos hipotensos o hipovolémicos.