Inicio > Gastroenterología > Enfisema gástrico: revisión etiológica de una entidad infrecuente

Enfisema gástrico: revisión etiológica de una entidad infrecuente

Enfisema gástrico: revisión etiológica de una entidad infrecuente

Autora principal: Paula Bas Alcolea

Vol. XIX; nº 6; 149

Gastric enphysema: etiological review of a rare entity

Fecha de recepción: 04/02/2024

Fecha de aceptación: 15/03/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 149

Autores: Paula Bas Alcolea, Julián José García Maroto, María Beatriz Fernández Lago, Paloma Briceño Torralba, Jorge López Mareca, Amalia Aranaz Murillo, Beatriz Domínguez Lagranja.

Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Radiodiagnóstico. Zaragoza, España.

Resumen: La presencia de gas intramural en el estómago es un hallazgo inusual. El estómago es el órgano del tracto gastrointestinal en el que con menor frecuencia podemos encontrar neumatosis parietal, siendo la tomografía computarizada la técnica más sensible para su detección.Tal y como ocurre en el intestino delgado y en el colon, existen múltiples entidades con distintos mecanismos fisiopatológicos que pueden dar lugar a la acumulación submucosa de gas derivando en cuadros de diversa severidad: desde procesos autolimitados a enfermedades potencialmente mortales (gastritis enfisematosa).El enfisema gástrico supone un hallazgo incidental en la mayoría de las ocasiones, siendo imprescindible su correlación con el escenario clínico y con el resto de hallazgos por imagen puesto que el enfisema gástrico aislado es un signo radiológico que comparten múltiples patologías.

Palabras clave: Enfisema gástrico, Gastritis enfisematosa, Tomografía computarizada.

Abstract: The presence of intramural gas in the stomach is an unusual finding. The stomach is the organ of the gastrointestinal tract in which we can find parietal pneumatosis less frequently, with computed tomography being the most sensitive technique for its detection. As occurs in the small intestine and colon, there are multiple entities with different pathophysiological mechanisms that can give rise to the submucosal accumulation of gas, leading to conditions of varying severity: from self-limited processes to potentially fatal diseases (emphysematous gastritis). Gastric emphysema is an incidental finding in most cases, and its correlation with the clinical scenario and with the rest of the imaging findings is essential since isolated gastric emphysema is a radiological sign shared by multiple pathologies.

Keywords: Gastric emphysema, Emphysematous gastritis, Computarized Tomography.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Revisión del tema

  1. Introducción: definición, epidemiología y conceptos

El enfisema gástrico es un hallazgo patológico poco habitual caracterizado por la acumulación de gas en el interior de la pared del estómago (1).

La importancia de su aparición radica en que no consiste en una entidad per se, sino que más bien es un signo secundario a una patología subyacente de diversa naturaleza, tal y como ocurre en otras localizaciones del tracto digestivo, de forma que su pronóstico puede variar desde formas benignas y autolimitadas hasta otras potencialmente mortales.

Al contrario que la neumatosis del intestino delgado o del colon, el estómago es la localización del tracto digestivo en la que menos frecuentemente se suele observar aire intramural. En un estudio que revisó los casos de 86 pacientes con neumatosis gastrointestinal, tan solo el 9% presentó enfisema gástrico frente al 50% en los que el colon fue la localización afecta. No obstante, la mortalidad de las tres entidades obtuvo un resultado similar, con un 38% de fallecimientos (2). Asimismo, la mortalidad del enfisema gástrico se ha asociado a varios factores como el aumento de ácido láctico o creatinina en suero y la concomitancia con neumatosis del intestino delgado o grueso (2,3).

La neumatosis gástrica no se puede considerar análoga a la intestinal, debido a la especial fisiología del estómago que se diferencia en una rica vascularización, su pH ácido y la secreción de otras biomoléculas antibacterianas que mantienen la esterilidad en su lumen. Los microorganismos que consigan infectar su pared sean aquellos que consigan superar ese ambiente hostil y, por tanto, diferentes de aquellos que puedan afectar a otras localizaciones del aparato digestivo y con mayor predominancia de gram negativos, Clostridial y especies fúngicas (4).

  1. Clasificación fisiopatológica

Clásicamente, se ha clasificado la neumatosis gástrica en función de su fisiopatología en dos entidades, según el mecanismo en el que el gas se acumula en la pared gástrica:

  1. Enfisema gástrico: Entrada desde el exterior tras un daño en la mucosa, como consecuencia de altas presiones o mecanismos traumáticos.
  2. Gastritis enfisematosa: Formación del gas dentro de la misma pared por parte de microorganismos productores de gas.

Existe una tercera entidad, conocida como neumatosis cistoide o quística intestinal, una entidad controvertida, de escasa incidencia y con un amplio espectro de etiologías asociadas. De carácter benigno y primario, se caracteriza por la presencia de quistes de gas en la submucosa o subserosa de la pared intestinal (más frecuentemente en colon, aunque puede tener presentación gástrica), y que se describe más frecuente en hombres (5–7).

El aire del enfisema gástrico suele localizarse en submucosa o subserosa gástrica. Sus características radiológicas se pueden definir como radiolucencias lineares paralelas a la circunferencia del estómago, de escasos milímetros de espesor y separadas del lumen por un área intermedia de pared gástrica conservada. Estas radiolucencias no cambian de posición en diferentes proyecciones radiológicas (6).

Kussin et al. describió que el gas intramural puede disecar las hojas del peritoneo reflejadas en el estómago a los ligamentos gástricos y por tanto hacia la cavidad peritoneal resultado en neumoperitoneo, al que se asocia frecuentemente(5).

  1. Etiología

La mayoría de publicaciones acerca de la neumatosis gástrica consisten en pequeñas revisiones de un pequeño número de casos. Las causas más frecuentemente descritas son las secundarias a una obstrucción intestinal distal y la iatrógena.

Matsushima et al. realizaron una revisión de la literatura con el objetivo de clarificar la presentación, historia natural y proponer un manejo ante este hallazgo radiológico en función de sus diferentes etiologías, las cuales dividieron en dos grupos principales según el origen de la patología (8):

  1. Causas gástricas: son las debidas a algún tipo de disrupción en la integridad de la pared gástrica. Entre ellas, cabe destacar como entidad propia la gastritis enfisematosa, debido a su etiología infecciosa y a su mal pronóstico, en la cual nos centraremos próximamente. Otras causas descritas incluyen:
    • Isquemia gástrica debido a la falta de aporte de riego sanguíneo que condiciona una pérdida de la integridad de la mucosa y extensión del gas intraluminal a la pared. Entidad con alta mortalidad.
    • Gastritis cáustica, que puede provocar también neumatosis y gas venoso portal. Ocurre principalmente tras la ingestión de ácidos más que de álcalis, provocando lesiones corrosivas que alteran la pared gástrica en distintos grados de profundidad.
    • Úlcera gástrica perforada.
    • Aumento de presión intraluminal: Cualquier causa obstructiva del tracto gastrointestinal puede condicionar la aparición de enfisema gástrico, siendo la causa en la literatura más frecuente del mismo. Asimismo, está descrito tras la distensión gástrica masiva, que puede causar cambios isquémicos murales con extensión de gas intraluminal a la pared. Suele solucionarse con el tratamiento de la obstrucción.
    • Traumática/Iatrogénica: la alteración tras procedimientos endoscópicos debida probablemente a difusión de gas transmural del estómago distendido, con resolución. Existen casos en la literatura secundarios a múltiples procedimientos invasivos, como el daño directo a la mucosa tras la toma de biopsias o realización de gastrostomías, la coagulación con argón plasma, tras la colocación de tubos nasogástricos, etc.
    • Idiopática: A veces la causa no llega a ser determinada debido al curso autolimitado de múltiples procesos benignos.

Son de muy mal pronóstico la isquemia gástrica y la gastritis enfisematosa.

  1. Causas extra-gástricas: el gas puede provenir de localizaciones extra-gástricas, como el intestino delgado y grueso, el apéndice o incluso los pulmones. En estos casos, la mucosa gástrica podría estar intacta. Hay casos descritos este hallazgo radiológico de forma secundaria a las siguientes patologías: apendicitis aguda perforada, isquemia del intestino grueso o delgado (normalmente acompañado de neumatosis intestinal, e incluso portomesentérica), síndrome de la arteria mesentérica, poliquimioterapia, intoxicaciones, etc.

La etiología pulmonar está en discusión. La teoría propuesta para su explicación es que el aire migra desde una ruptura alveolar hacia los vasos sanguíneos y hacia el tracto gastrointestinal. Sin embargo, la ausencia de enfisema intersticial en el mesenterio ha puesto en duda esta teoría, dando lugar a una hipótesis de un aumento en la presión intraabdominal y, por lo tanto, en la presión intraluminal, que se ve con frecuencia en pacientes con tos crónica y que causa la migración transmural de aire. La ruptura de bullas pulmonares o el neumomediastino podrían deber la extensión del aire supradiafragmático a través de las hojas del peritoneo reflejadas en el estómago y a los ligamentos gástricos podrían explicar este fenómeno.

Es importante destacar que no existen criterios clínicos o radiológicos para distinguir unas entidades de mal pronóstico de otras más benignas: tanto las causas benignas como las letales tienen manifestaciones similares en la TC, por lo que en cualquier caso debemos priorizar el estado general del paciente y su situación clínica a la hora de ofrecer un diagnóstico. No obstante, la TC será una excelente herramienta que permita identificar la causa subyacente del proceso, así como la presencia de gas ectópico en otras localizaciones, como el sistema portal, libre intraperitoneal o la vía biliar.

Gastritis enfisematosa:

Etiología muy infrecuente dentro de la neumatosis gástrica, está causada por la infección de la pared gástrica por microorganismos productores de gas, los cuales serán analizados por medio de cultivos positivos en sangre o a través del aspirado nasogástrico. Su mortalidad es significativamente mayor que en otros casos de enfisema gástrico y, al contrario que en éste, la gastritis enfisematosa suele acompañarse de engrosamiento parietal gástrico, hallazgo radiológico que puede facilitar su diagnóstico.

En la mayoría de gastritis enfisematosas se obtienen cultivos positivos bacterianos o fúngicos, consiguiéndose aislar un único microorganismo en el 86.2% de los mismos (8).  Los microorganismos más frecuentes aislados en los casos de gastritis enfisematosa son los siguientes: Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Enterobacter spp, y Candida spp.

Los principales factores de riesgo descritos son el abuso alcohólico, la ingesta de cáusticos, la cirugía reciente, la toma de AINEs, la diálisis y, sobre todo, la diabetes mellitus, que es la condición más comúnmente reportada en la literatura, de forma que en una revisión hasta un 25,6% de los pacientes con gastritis enfisematosa fueron diabéticos (8). En contraposición, tan solo 8,3% de los pacientes que presentaron como hallazgo radiológico el enfisema gástrico fueron diabéticos.

Apenas se ha estudiado la relación de la gastritis enfisematosa con la gastritis por H.pylori u otras alteraciones que condicionen el compromiso del sistema inmune. Estas entidades pueden alterar la fisiología gástrica y permitir la colonización de otros microorganismos, por lo que puede ser interesante su análisis para futuros trabajos.

Para intentar explicar mediante la fisiopatología la presencia de gas intramural gástrico derivado de bacterias, se ha postulado la teoría de la contra-perfusión y supersaturación, que sostiene que la producción de nitrógeno por parte de las bacterias intraluminales supera la concentración plasmática, generando un gradiente plasmático-intraluminal y provocando la difusión de nitrógeno hacia los vasos submucosos, lo cual explicaría el patrón de gas encontrado a través de los vasos sanguíneos en el borde del mesenterio.

  1. Diagnóstico:

El diagnóstico del enfisema gástrico se realiza fundamentalmente mediante el TC abdominal, aunque en algunos casos se puede visualizar la presencia de gas ectópico en la radiografía simple de abdomen, visualizado como una distensión gástrica enmarcada con líneas radiolucentes que pueden ser únicas o dobles. La ecografía puede resultar también útil para visualizar gas intramural, aunque no se trata de la técnica de elección debido a sus limitaciones técnicas y a su carácter operador dependiente.

Los hallazgos radiológicos del enfisema gástrico son la característica presenciad e radiolucencias lineares paralelas a la circunferencia del estómago, de escasos milímetros de espesor y separadas del lumen por un área intermedia de pared gástrica conservada. No cambian de posición en diferentes proyecciones radiológicas.

En una revisión bibliográfica en la que se incluyeron 68 artículos de la literatura, con 73 casos en total, se pudo observar la asociación de la neumatosis gástrica con la presencia de gas ectópico en otras localizaciones: venoso portal, neumatosis intestinal y/o neumoperitoneo (concomitante en 41% de los casos diagnosticados como gastritis enfisematosa y el 33.3% de los casos de enfisema gástrico) (8).

  1. Manejo:

La clínica y el estado general del paciente son esenciales para el manejo, junto con los hallazgos radiológicos y analíticos. El lactato puede ser utilizado como predictor de mortalidad, debido a su elevación en los casos en los que existe necrosis parietal.  Todo ello será en conjunto lo que determine la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Si se sospecha origen gástrico puede estar indicada una endoscopia gastrointestinal. Puede ayudar a distinguir el diagnóstico y a diferenciar las causas infecciosas de las no infecciosas.

Se puede afirmar que el manejo del enfisema gástrico es más frecuentemente conservador o endoscópico. En la revisión de Matsushima et al. (8), en torno a la mitad de los casos con sospecha de enfisema gástrico o gastritis enfisematosa se sometieron a un procedimiento endoscópico esofagogastroduodenal, identificándose como hallazgos añadidos inflamación y erosiones en la mucosa. El componente de necrosis parietal fue objetivado en más de la mitad de los casos de gastritis enfisematosas, mientras que este hallazgo sólo se presentó en uno de los casos de enfisema gástrico. La obstrucción gástrica sin cambios isquémicos sólo se dio en tres de los casos de enfisema gástrico.

En la mayoría de los casos se adoptó un tratamiento conservador con antibioterapia de amplio espectro, antiácidos y nutrición parenteral, mientras que fue necesaria la realización de una laparotomía exploradora en un tercio de los mismos. En los pacientes en los que se objetivó isquemia y necrosis de la pared del estómago principalmente se realizó gastrectomía total, de forma que esta medida sólo fue necesaria en uno de los casos de enfisema gástrico. También se realizaron otros procedimientos para liberar procesos obstructivos.

Se puede establecer un algoritmo de manejo ante la presencia de un paciente con clínica gastrointestinal (que puede manifestarse como náuseas, vómitos, dolor epigástrico, distensión etc, sin evidencia de peritonitis), al que se le propone una prueba de imagen que demuestra la presencia de gas intramural gástrico.

El algoritmo se resume en:

  1. Medidas iniciales:
    1. Iniciar medidas resucitadoras con fluidoterapia intravenosa.
    2. Antibioterapia de amplio espectro que cubra gérmenes gram negativos y anaerobios, así como considerar antifúngicos.
    3. Descompresión gástrica mediante tubo nasogástrico.
    4. Traslado a la UCI si sinos de infección severa o inestabilidad hemodinámica.
  2. Realizar esófagogastroduodenoscopia urgente, con toma de biopsias y cultivo de mucosa gástrica.
  3. ¿Se evidencia isquemia gástrica, signos de peritonitis o inestabilidad clínica?:
    1. Signos de peritonitis o inestabilidad clínica: Laparotomía urgente.
    2. Signos de isquemia: Realización de laparotomía exploradora/laparoscopia.
      1. Signos intraoperatorios de isquemia transmural: Si hay empeoramiento clínico o inestabilidad hemodinámica se puede plantear gastrectomía, total o parcial basado en los hallazgos quirúrgicos.
      2. No signos intraoperatorios de isquemia transmural: Continuar con el tratamiento para gastritis enfisematosa, incluyendo antibioterapia. Seguimiento estrecho del paciente, ya que se puede instaurar isquemia gástrica en la evolución del paciente.
  1. Si no hay signos de isquemia en el procedimiento endoscópico: Continuar manejo conservador. Descartar las etiologías más comunes del enfisema gástrico. Seguimiento estrecho, ya que se puede instaurar isquemia gástrica en la evolución del paciente.
  1. Conclusiones:

El aire en la pared del estómago es un hallazgo muy poco frecuente.

La causa del enfisema gástrico es frecuentemente benigna y su manejo será principalmente conservador. Su pronóstico dependerá de la etiología primaria del mismo. Entre ellas, las más frecuentes son las producidas por importante distensión gástrica debido a procesos obstructivos y las iatrógenas tras intervenciones endoscópicas.

La gastritis enfisematosa se trata de la invasión de la pared gástrica por microorganismos productores de gas. Es una enfermedad con altas tasas de mortalidad, que debe ser tratada con antibióticos de alto espectro. En muchos casos se acompaña de isquemia y necrosis gástrica, por lo que también será necesario un tratamiento quirúrgico urgente, habitualmente mediante gastrectomía parcial o total.

El diagnóstico de la neumatosis gástrica se realiza fundamentalmente mediante la TC abdominal, que permite en la mayoría de los casos orientar su etiología. No obstante, las causas benignas y las letales tienen manifestaciones similares en la TC, por lo que en cualquier caso debemos priorizar el estado general del paciente y su situación clínica a la hora de decidir su manejo.

  1. Bibliografía:
  1. Lee S, Rutledge JN. Gastric emphysema. Am J Gastroenterol [Internet]. 1984 [cited 2023 Jul 3];79:899–904. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6507413/
  2. Hawn MT, Canon CL, Lockhart ME. Serum lactic acid determines the outcomes of CT diagnosis of pneumatosis of the gastrointestinal tract. Am Surg [Internet]. 2004 [cited 2023 Jul 3];70:19–24. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14964540/
  3. Spektor M, Chernyak V, McCann TE, Scheinfeld MH. Gastric pneumatosis: Laboratory and imaging findings associated with mortality in adults. Clin Radiol [Internet]. 2014 Nov 1 [cited 2023 Jul 3];69(11):e445–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25219954/
  4. Soybel DI. Anatomy and physiology of the stomach. Surg Clin North Am [Internet]. 2005 Oct [cited 2023 Jul 3];85(5):875–94. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16139026/
  5. Kussin SZ, Henry C, Navarro C, Stenson W, Clain DJ. Gas within the wall of the stomach report of a case and review of the literature. Dig Dis Sci [Internet]. 1982 Oct [cited 2023 Jul 3];27(10):949–54. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7117080/
  6. AGHA FP. Gastric emphysema: an etiologic classification. Australas Radiol [Internet]. 1984 [cited 2023 Jul 3];28(4):346–52. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6535572/
  7. González VV, Ardila MAC, Rodríguez KQ, Castro AFS, Guevara AFJ, Hidalgo JMP. Neumoperitoneo no quirúrgico: el espectro de la neumatosis cistoide intestinal. Revista colombiana de radiología [Internet]. 2020 Mar 30 [cited 2023 Jul 3];31(1):5277–82. Available from: https://rcr.acronline.org/index.php/rcr/article/view/52
  8. Matsushima K, Won EJ, Tangel MR, Enomoto LM, Avella DM, Soybel DI. Emphysematous gastritis and gastric emphysema: similar radiographic findings, distinct clinical entities. World J Surg [Internet]. 2015 Apr 1 [cited 2023 Sep 9];39(4):1008–17. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25446476/