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Enterocolitis aguda necrotizante: Una Revisión Bibliográfica

Enterocolitis aguda necrotizante: Una Revisión Bibliográfica

Autora principal: Ana Cecilia Muñoz

Vol. XIX; nº 15; 504

Necrotizing Enterocolitis: A Review

Fecha de recepción: 10/07/2024

Fecha de aceptación: 30/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 504

Autores:

Ana Cecilia Muñoz, Residente de Pediatría, Hospital Nacional de Niños, Costa Rica

Dyann Sofía Agüero González, Médico General Independiente

RESUMEN

La enterocolitis aguda necrotizante (EAN) es una de las emergencias gastrointestinales más comunes en el periodo neonatal, y corresponde a una importante causa de morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos neonatales. La EAN se caracteriza por un proceso inflamatorio y de necrosis a nivel intestinal cuyas principales manifestaciones son distensión abdominal y sangrado rectal. El diagnóstico incluye tanto criterios clínicos como radiológicos. Además, estos mismos hallazgos permiten estratificar a los niños en diferentes estadios según su severidad, y de tal forma se establece la estrategia terapéutica a seguir en el abordaje del caso. El tratamiento de la EAN puede ser médico o quirúrgico, sin embargo, el uso de antibióticos de amplio espectro con cobertura de gram positivos, negativos  anaerobios corresponde a uno de los elementos esenciales en su manejo. Es importante reiniciar la alimentación trófica de forma temprana y utilizar analgesia adecuada.

PALABRAS CLAVE Enterocolitis necrotizante, recién nacido prematuro, tratamiento, prevención.

ABSTRACT

Acute necrotizing enterocolitis (NEC) is one of the most common gastrointestinal emergencies in the neonatal period, and it is an important cause of morbidity and mortality in neonatal intensive care units. NEC is characterized by an inflammatory and necrosis process at the intestinal level whose main manifestations are abdominal distension and rectal bleeding. The diagnosis includes both clinical and radiological criteria. Furthermore, these same findings allow children to be stratified into different stages according to their severity, and in this way the therapeutic strategy to be followed. The treatment of NEC can be medical or surgical, however, the use of broad-spectrum antibiotics with coverage of gram positive, gram negative and anaerobes corresponds to one of the essential elements in its management. It is important to restart trophic feeding early and use adequate analgesia.

KEYWORDS: Necrotizing enterocolitis, premature infant, treatment, prevention.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

INTRODUCCIÓN

La enterocolitis aguda necrotizante (EAN) es la emergencia gastrointestinal más frecuente en el periodo neonatal (1), y es una de las principales causas de morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos neonatales (2,3)

Aunque su etiología aún no se comprende por completo, la evidencia actual sugiere que existen factores que contribuyen a su patogénesis, entre ellos un sistema inmunológico y un tracto gastrointestinal inmaduros, disrupción del microbioma, crecimiento de organismos patógenos y una respuesta amplificada de las citocinas inflamatorias (1).

La EAN se caracteriza por un proceso inflamatorio y de necrosis a nivel intestinal que se manifiesta clásicamente con distensión abdominal y sangrado rectal (3).

La primera clasificación para el EAN fue propuesta en 1978 por Bell. En 1986 se renueva la clasificación con la Escala de Bell Modificada, la cual introduce nuevos criterios y aumenta el estadiaje de 3 a 6. Si bien es cierto la Escala de Bell Modificada continúa siendo la clasificación más utilizada, tiene sus limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad (4).

El abordaje de la EAN se basa en descompresión, antibióticos y/o cirugía dependiendo de la severidad, así como medidas de soporte. A pesar de que dicho manejo se ha mantenido estable en el tiempo, estudios recientes sugieren ciclos más cortos de antibióticos, desescalonamiento de la terapia antibiótica, inicio temprano de la alimentación y el uso de probióticos en la prevención de la enfermedad (1,2).

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica de diversas publicaciones de revistas científicas en sitios web que cumpliera los siguientes criterios de inclusión: un rango de publicación entre los años 2017-2024, que brindaran información sobre definición, fisiopatología, clínica, abordaje, tratamiento y/o novedades de la enterocolitis necrotizante, en idioma inglés o español. Para su búsqueda se utilizaron bases de datos como BINASSS, Consensus, PubMed, Google Scholar y Elsevier. Se seleccionaron 18 artículos, los cuales se utilizaron para la redacción de la actual revisión bibliográfica.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Epidemiología y fisiopatología:

Se ha demostrado que la EAN tiene mayor incidencia en los niños prematuros, siendo este el principal factor de riesgo para su desarrollo (3). Su presentación es inversamente proporcional a la edad gestacional, con una ventana de mayor susceptibilidad entre las 30-32 semanas gestacionales (5).

El aumento de la incidencia en pacientes prematuros se ha asociado a la inmadurez del sistema inmunológico y su microbiota intestinal, la cual es considerada menos variable y más susceptible a que patógenos provoquen translocación bacteriana e infección (3,5). El sistema inmunológico adaptativo de los neonatos se refuerza durante las últimas semanas de gestación gracias al paso transplacentario de anticuerpos maternos, lo cual se ve disminuido en los niños prematuros y los coloca en una situación de riesgo. Por esta disminución de la inmunidad pasiva y, la relación que existe del control de la inmunidad adaptativa sobre la innata para la regulación de respuestas, se dice que el sistema inmune de estos pacientes prematuros es inmaduro y representa un mayor riesgo de desarrollar trastornos inflamatorios, como los que se desarrollan en una EAN (4,5).

Se ha identificado la exposición temprana a antibióticos como factor de riesgo al desarrollo de EAN (5). En un estudio de cohortes multicéntrico, se analizó la asociación entre la duración de la terapia antibiótica empírica temprana y el desarrollo de la EAN, donde se documentó un menor riesgo de desarrollar EAN ante una terapia antibiótica de ciclo corto (menor de 71 horas) en comparación con uno prolongado, y se determinó que, en los niños con bajo peso al nacer, cada día adicional de exposición a antibióticos se asoció a peores efectos adversos, como la EAN o la sepsis neonatal tardía (6).

Clínica:

La presentación clínica de la EAN es muy variable, incluso, en algunos escenarios es muy difícil distinguir el cuadro clínico de la sepsis. Los niños pueden presentar desde síntomas leves o inespecíficos hasta una enfermedad fulminante que conduce a sepsis y falla multiorgánica (7,8).

La presentación clínica suele ser distensión abdominal e intolerancia a los alimentos, que progresa a íleo con hematoquecia. Puede cambiar el color de la pared abdominal, desde un eritema leve hasta un color violáceo según la gravedad y complicaciones asociadas a la infección. Además, se pueden desarrollar síntomas sistémicos como fiebre, apneas, bradicardias y taquicardias, entre otras manifestaciones clínicas (7).

Estudios:

Laboratorios: hemocultivo, hemograma con diferencial, control metabólico, gases arteriales y marcadores inflamatorios como proteína C reactiva (8,9).

Imágenes: radiografías abdominales en dos proyecciones (AP y lateral). En caso de sospecha de neumatosis se pueden repetir las radiografías en un periodo de tiempo corto o comentar con el radiólogo la posibilidad de realizar un ultrasonido (9).

Diagnóstico:

El diagnóstico de la EAN incluye criterios clínicos y radiográficos en su definición. Según la definición establecida por Vermont Oxford Network, se establece que la EAN se diagnostica según: a) Hallazgos quirúrgicos, b) Examinación postmortem, c) Hallazgos clínicos en combinación con radiológicos (4,8,10)

Los niños debían cumplir con al menos uno de las siguientes características clínicas: aspirado gástrico biliar, vómito bilioso, distensión abdominal, eritema de la pared abdominal, o sangre en heces (oculta o macroscópica). Y de los hallazgos radiológicos, los niños debían cumplir con al menos uno de los siguientes: neumatosis intestinal, gas venoso portal o neumoperitoneo (4,10).

Clasificación

Los estadios de Bell se han utilizado desde 1978 para la clasificación clínica de la EAN, con una modificación en el año 1986 que amplió sus categorías (tabla 1) (11). Esta clasificación ha sido utilizada para estratificar a los niños según severidad de la enfermedad y así dirigir el abordaje y tratamiento (4,7). Se han identificado ciertas limitaciones, entre ellas una sensibilidad y especificidad variables que llevan a una sobreestimación o subestimación de la patología, hallazgos inespecíficos en el estadio 1 debido a que la intolerancia alimentaria y la distensión abdominal son hallazgos frecuentes en recién nacidos de muy bajo peso al nacer e inclusión de lactantes con perforación intestinal espontánea (3) (4).

Abordaje y tratamiento

El abordaje puede ser médico o quirúrgico, según la severidad de la enfermedad que se clasifica utilizando la Escala de Bell Modificada. En los estadios Ia-IIIa de Bell, se opta primeramente por el tratamiento médico, el cual consiste en descompresión y reposo intestinal, el uso de antibióticos de amplio espectro y medidas de apoyo; hidratación, transfusiones, ventilación mecánica y uso de fármacos de soporte cardiovascular (12,13).

Los antibióticos son uno de los pilares del tratamiento médico de la EAN.

La cobertura antibiótica debe ser dirigida a bacterias gram positivas, gram negativas y anaerobias (14).

Estudios internacionales recomiendan iniciar con ampicilina, gentamicina o cefepima y metronidazol, y reemplazar la ampicilina por vancomicina en caso de colonización por SAMR o catéter venoso central colocado 48h antes del diagnóstico de EAN. Si los hemocultivos se encuentran negativos en estadios 2A y no existe sospecha de meningitis, se puede desescalar la terapia antibiótica a monoterapia con piperacilina tazobactam para los días restantes de tratamiento. Esto con el fin de disminuir la resistencia bacteriana y las alteraciones en el microbioma (1,15).  No obstante, las guías nacionales no hacen referencia al uso de piperacilina/tazobactam (16).

No existe un consenso sobre la terapia antibiótica en los menores que ameritan cirugía (15).

Se debe mantener una vigilancia activa para lograr identificar el niño que desarrolle un neumoperitoneo o que por deterioro clínico requiera una cirugía de urgencia (14).

La única indicación absoluta para cirugía en los casos de EAN es la perforación intestinal, no obstante, existen indicaciones relativas, como el deterioro clínico a pesar del tratamiento médico utilizado (2,12).

En cuanto a los cuidados de apoyo, la descompresión gástrica y el reposo intestinal han sido implementados con el fin de disminuir el estrés a nivel intestinal, sin embargo, se ha demostrado que  la introducción temprana de la alimentación trófica protege de la atrofia gastrointestinal, promueve circulación entérica y mejora la motilidad y crecimiento intestinal, razón por la que se recomienda reiniciar la alimentación trófica si el paciente cumple los siguientes criterios: resolución de la neumatosis o gas venoso portal por 72 horas, resolución de los patrones anormales de gas intestinal en la radiografía de abdomen, normalización de la función intestinal y mejoría clínica. Si el paciente cumple con lo anterior, los estudios han demostrado que es seguro iniciar la alimentación trófica con leche materna a 20cc/Kg/día dividido c/3h, esta debe iniciarse la mañana del último día de tratamiento antibiótico y se debe incrementar 20cc/Kg/día a tolerancia hasta alcanzar un volumen de 120cc/Kg/día (1).

La leche materna o de donante es el único alimento que ha demostrado mejoría en la EAN pues se asocia a una reducción de la inflamación y estímulo de la microbiota (14).

El reinicio temprano de la alimentación enteral reduce los riesgos asociados a la nutrición parenteral, la cual no ha brindado mayores beneficios a los pacientes, y tampoco se ha demostrado una mejor evolución con su uso en la EAN a largo plazo (14).

Es importante considerar el manejo del dolor en el abordaje de la EAN. La EAN es una patología dolorosa, debido a los cambios inflamatorios e isquemia intestinal. Un mal manejo del dolor no sólo va a provocar disconformidad en el paciente, sino que también está asociado a cambios en la morfología del cerebro, deterioro cognitivo y alteración de la sensibilidad al dolor.  La terapia analgésica incluye paracetamol, morfina y fentanilo. A pesar de que la morfina es el medicamento más utilizado, el paracetamol es el primer paso en el manejo del dolor y es el menos utilizado. Se debe tener un balance a la hora de administrar analgesia, porque si bien es cierto el dolor requiere control, la exposición excesiva a opioides debe ser prevenida. Para el manejo de este aspecto se puede apoyar en escalas de clasificación del dolor como COMFORTneo la cual está validada para pretérminos y las escalas NRS (13).

Prevención:

Se reconoce la leche materna como factor protector en la EAN, tanto por su contenido de inmunoglobulina A como de oligosacáridos (HMO). Los HMO actúan como prebióticos y antiadhesivos para patógenos, promueven el crecimiento de bacterias beneficiosas como Bifidobacterium y Bacteroides y pueden reducir la gravedad de la ECN al inhibir la inflamación y la adhesión bacteriana (15).

Dado que en la fisiopatología estudiada de la EAN se establece la microbiota y su poca variabilidad o inmadurez como posible factor contribuyente, se han realizado estudios sobre el uso de los probióticos como medida preventiva en reducir el riesgo de EAN.

Se ha documentado en diversas revisiones sistemáticas que la suplementación con probióticos sí ha reducido el riesgo de EAN, el tiempo de hospitalización y la mortalidad en los pacientes prematuros. Esto se ha relacionado con los beneficios comprobados de los probióticos con su capacidad para mejorar la barrera intestinal, regulación del sistema inmunológico y atenuar la disbiosis intestinal. En la revisión sistemática y meta análisis realizado por Batta, Rao y Patole, se documenta el uso de probióticos desde la primera semana de vida en los paciente pretérmino, hasta mínimo 2 semanas o 40 semanas de edad gestacional corregida y, se identifica específicamente que los probióticos que contenían Bifidobacterium infantis mostraron mejores resultados en la prevención de la EAN. A pesar de dichos hallazgos, sí son necesarios mayores estudios que comprueben su seguridad y eficacia para la prevención de la EAN, pues la administración de organismos vivos a recién nacidos prematuros debe ser abordado con precaución (17,18).

CONCLUSIONES

La EAN es una patología frecuente en las unidades de cuidados intensivos. Es esencial actualizar los criterios diagnósticos para adaptarlos a la realidad actual, en la cual se observa una mayor supervivencia de pretérminos extremos. Se recomienda el uso de terapias antibióticas más breves y su desescalonamiento, con el objetivo de disminuir la resistencia antibiótica, reducir la estancia hospitalaria y minimizar las complicaciones asociadas. Es importante reiniciar tempranamente la alimentación trófica y utilizar analgesia junto con escalas de dolor. Se ha documentado una reducción de la EAN con el uso de probióticos, aunque se requieren más estudios para confirmar su seguridad y eficacia.

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ANEXOS

Tabla 1. Sistema de estadiaje de Bell modificado (9)

Estadio Clasificación Signos sistémicos Signos abdominales Signos radiológicos
Ia Sospecha Fiebre, Inestabilidad, apnea, bradicardia, letargo Retención gástrica, distensión abdominal, vómitos, sangre oculta en heces Normal o dilatación de asas intestinales, íleo leve
Ib Sospecha Igual que estadio Ia + heces con sangre macroscópica.
IIa Definitivo: Enfermedad leve Igual que estadio Ib + ausencia de peristalsis, con o sin sensibilidad abdominal Dilatación de asas intestinales, íleo, pneumatosis intestinal.
IIb Definitivo: Enfermedad moderada Igual que estadio IIa + acidosis metabólica leve y trombocitopenia Igual que estadio IIa + con/sin celulitis abdominal o masa en cuadrante inferior derecho. Igual que estadio IIa + ascitis.
IIIa Avanzado, enfermedad severa, intestino intacto Igual que estadio IIb + hipotensión, bradicardia, apnea severa, acidosis metabólica, acidosis respiratoria, coagulopatía intravascular diseminada, neutropenia Igual que estadio IIb + peritonitis, distensión abdominal.
IIIb Avanzado, enfermedad severa, perforación intestinal Neumoperitoneo

Fuente: Pediatrics in Review, American Academy of Pediatrics