Entidades Clínicas de Leishmaniasis: Un Reto Diagnóstico
Autor principal: Dr. Luis Andrés Calderón-Wong
Vol. XVIII; nº 8; 392
Leishmaniasis Clinical Entities: A Diagnostic Challenge
Fecha de recepción: 05/03/2023
Fecha de aceptación: 17/04/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 392
Autores:
Dr. Luis Andrés Calderón-Wong 1
1 Investigador independiente, San José, Costa Rica
Dr. Mauricio Rodríguez-Morera2
2 Médico General, Hospital Metropolitano, San José, Costa Rica
Dra. Juliana Arguedas-Ortiz3
3 Investigadora Independiente, San José, Costa Rica
Dra. María Luisa Ulloa-Castro4
4 Investigadora Independiente, San José, Costa Rica
Dra. Carolina Brenes-Herrera 5
5 Investigadora independiente, San José, Costa Rica
Dra. Marcela Sancho-Angulo 6
6 Investigadora independiente, San José, Costa Rica
Resumen
La Leishmaniosis es una patología frecuente en países de Oriente Medio y América Latina. Es causada por más de 20 especies de Leishmania. Cuenta con 5 manifestaciones clínicas que se pueden dividir en: Leishmaniasis cutánea, Leishmaniasis cutánea diseminada, Leishmaniasis cutánea difusa, Leishmaniasis mucocutánea y Leishmaniasis visceral. Su diagnóstico tiene un componente clínico y epidemiológico de mucho peso, por lo que es de suma importancia conocer sus manifestaciones clínicas para evitar las complicaciones que pueden ser letales. El tratamiento de primera línea suele ser con antimoniales pentavalentes y miltefosina para las presentaciones cutánea y mucocutánea; y la Leishmaniasis visceral suele ser tratada con anfotericina B liposómica.
Palabras clave: Leishmaniasis, Leishmaniasis cutánea, diagnóstico
Abstract
Leishmaniasis is a frequent pathology in countries of the Middle East and Latin America. It is caused by more than 20 Leishmania species. It has 5 clinical manifestations that can be divided into: cutaneous leishmaniasis, disseminated cutaneous leishmaniasis, diffuse cutaneous leishmaniasis, mucocutaneous leishmaniasis, and visceral leishmaniasis. Its diagnosis has a clinical and epidemiological component of great weight, so it is extremely important to know its clinical manifestations to avoid complications that can be lethal. First-line treatment is usually pentavalent antimonials and miltefosine for cutaneous and mucocutaneous presentations; and visceral leishmaniasis is usually treated with liposomal amphotericin B.
Keywords: Leishmaniasis, Cutaneous, diagnosis
Declaración de buena práctica:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La Leishmaniasis es una patología parasitaria crónica causada por el género Leishmania sp. transmitida a través de flebótomos. Genera infección en su forma de amastigote y dependiendo de la especie y zona de picadura del flebótomo, se produce un cuadro clínico diverso el cual se divide en leishmaniasis visceral, mucocutánea y cutánea siendo esta última el enfoque de la revisión junto con el proceso diagnóstico y respectivo manejo.
Metodología
El presente trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva con el fin de recolectar información actualizada sobre la Leishmaniosis. Se realizó mediante una búsqueda en bases de datos de PubMed, GoogleScholar, ScienceDirect y UpToDate. Se utilizaron criterios de inclusión mediante búsquedas relacionadas a “leishmaniasis”, “leishmaniasis cutánea”, “diagnóstico leishmaniasis” y “tratamiento leishmaniasis”. Las 15 fuentes bibliográficas utilizadas son en los idiomas inglés y español y tienen una antigüedad máxima de 5 años. Los criterios de exclusión utilizados fueron artículos publicados antes del año 2018, en idiomas diferentes al inglés y español e investigaciones con conflictos de intereses.
Etiología y Patogenia
La Leishmaniasis es una patología parasitaria crónica que es causada por más de 20 especies de Leishmania [1]. Es transmitido a través de la picadura de los flebótomos hembra previamente infectados, del género Phlebotomus y Lutzomyia [1]. Los cánidos y los roedores son los reservorios principales de Leishmania. [1] Este parásito existe en dos formas principales: Amastigote (No flagelada) y Promastigote (Flagelada) [1] [2]. Como se mencionó anteriormente, existen muchas especies de Leishmania, por lo que se van a mencionar según entidad clínica en la tabla 1.
Ciclo de Vida
El ciclo de vida dentro del flebótomo inicia con el flebótomo tomando una muestra de sangre de una persona o reservorio infectado, donde ingiere células parasitadas [3]. En el intestino del flebótomo el parásito pasa de su forma amastigote a promastigote [3]. Posteriormente, el parásito migra al probóscide del flebótomo, listo para infectar [3].
Por otro lado, el ciclo de la vida de la Leishmania dentro del ser humano inicia con la inoculación de la Leishmania por parte del flebótomo, donde los promastigotes van a ser fagocitados por macrófagos y posteriormente cambian a su forma de amastigotes [3]. Los amastigotes empiezan a replicarse dentro de las células del cuerpo humano, incluyendo los macrófagos de varios tejidos [3].
Manifestaciones Clínicas
Leishmaniasis cutánea
La Leishmaniasis cutánea se divide en 2 grupos de entidades clínicas conocidas como “Leishmaniasis del Viejo Mundo” y “Leishmaniasis del Nuevo Mundo”, según su localización geográfica, por ende sus patógenos, pronóstico, reservorios y vectores [1]. Esta presentación suele ser un 50-75% de los casos de Leishmaniasis [4]. Las dos entidades clínicas usualmente inician con una lesión elemental descrita como una pápula, pequeña y circunscrita en el sitio de la picadura del flebótomo [1]. Usualmente la pápula crece hasta formar un nódulo o placa, que posteriormente se ulcera o adquiere un aspecto verrugoso [1].
Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y suelen ser en zonas expuestas, como por ejemplo cara, cuello, brazos y piernas [1]. La Leishmaniasis del viejo mundo tiene varias presentaciones clínicas: zoonótica, antroponótica, recidivante y lupoide, las cuales van a ser desarrolladas en la tabla 2. La Leishmaniasis del nuevo mundo también tiene diferentes presentaciones clínicas como la forma placas, esporotricoides, pustulosa, similares al impétigo, eccematosas, lupoides, verrugosas, sarcoideas, papulotuberosas, diseminadas y difusas [1].
Leishmaniasis cutánea diseminada
La Leishmaniasis cutánea diseminada es una presentación clínica predispuesta por la baja producción de Interferón Gamma (IFN-γ), la primera citoquina involucrada en Leishmaniasis, y Factor de Necrosis Tumoral (TNF) que suelen ser producto de una diseminación hematógena de una Leishmaniasis cutánea clásica [1] [5]. Los patógenos más frecuentes son L. braziliensis y L. amazonensis. Se suele manifestar como pápulas, nódulos (de 10 a más de 300 lesiones aproximadamente) que pueden ser de aspecto acneiforme y frecuentemente se ulceran [1]. Los pacientes pueden presentar síntomas sistémicos como la fiebre o malestar general [1].
Leishmaniasis cutánea difusa
Es una entidad clínica poco frecuente asociada a patógenos como L. aethiopica (África) y L. amazonensis (América) en personas con inmunidad celular reducida [1]. Las lesiones que se manifiestan en este tipo de presentación son de tipo nodular, queloideas en cara y extremidades [1]. Puede afectar mucosas por extensión por continuidad, además también se pueden ver afectadas la faringe y la laringe [1].
Leishmaniasis mucocutánea o mucosa
Pacientes con infección de Leishmania del subgénero Viannia, como L. braziliensis, L. panamensis y L. guyanensis, meses después o hasta un periodo de 20 años pueden desarrollar esta entidad clínica [1]. Hasta el 10% de los pacientes con Leishmaniasis cutánea suelen complicarse con esta entidad clínica [4]. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la infiltración a nivel de mucosa, nasal, labios y en la orofaringe [1][4]. El compromiso genital y oral están descritos, pero son infrecuentes [1][4]. Puede afectar las cuerdas vocales, produciendo ronquera en algunos pacientes [1].
Leishmaniasis visceral o kala-azar
Se le llama Leishmaniasis visceral o kala-azar cuando hay diseminación hematógena del protozoario en la médula ósea, bazo, a nivel hepático e inclusive se han reportado casos con transmisión transplacental [1][4]. Los organismos responsables de esta entidad clínica son L. donovani en personas adultas y L. infantum o L. chagasi en pacientes pediátricos [1]. El periodo de incubación tiene un lapso de 1 a 36 meses [1].
Las manifestaciones sistémicas que suelen expresarse son: fiebre, tos, adenopatías, hepatoesplenomegalia, epistaxis, leucopenia, anemia, hipergammaglobulinemia y neuropatías periféricas (sensación quemante en pies) [1][4]. Los pacientes con Leishmaniasis visceral pueden cursar con fiebre y desarrollar complicaciones como enteritis, hemorragias oronasales y gastrointestinales, neumonías y nefritis que pueden conducir al paciente a la muerte [1]. Las manifestaciones cutáneas van desde la úlcera característica, hasta pápulas y nódulos; también se pueden encontrar hallazgos clínicos como púrpura, hiperpigmentación, xerosis y discromía del pelo [1].
Pacientes con antecedente de Leishmaniasis visceral tratada o no tratada pueden desarrollar leishmaniasis cutánea pos kala-azar [1]. Esta presentación se suele observar en países como Sudán y la India. Suele manifestarse como máculas hipopigmentadas, eritema malar, nódulos del color de la piel y pápulas verrugosas [1].
Diagnóstico
Es imperativo para el diagnóstico una adecuada historia clínica en donde se indague residencia o viajes a zonas endémicas de Leishmaniasis para establecer sospecha clínica [2][6]. Si bien los datos epidemiológicos resultan esenciales, es necesario realizar estudios complementarios para confirmar la presencia del parásito [7].
El demostrar amastigotos en las lesiones confirma el diagnóstico y si bien no existe estándar de oro se toma como primera opción diagnóstica, esto se realiza comúnmente mediante raspado de la zona[2] [8].
La sensibilidad del raspado depende del tipo de lesión y tiempo de evolución de esta, siendo las úlceras de menor tiempo de evolución las que mayor cantidad de amastigotos demuestran [9]. El raspado se debe realizar idealmente de la úlcera propiamente y no del borde, además los parásitos se encuentran en las capas superiores dermis y epidermis y bajo la tinción de Giemsa se notan los amastigotos con tamaños que varían entre los 3μm y 5μm [2] [9]. En relación con lesiones no ulceradas como lo son las placas es preferible realizar aspirado y no raspado ni biopsia de la lesión para aumentar sensibilidad diagnóstica [2].
Otra opción diagnóstica consta del cultivo. En esta los amastigotes continúan su ciclo de vida para la formación de promastigotes los cuales son extracelulares. No obstante debido a la baja sensibilidad de este (se ha reportado en diversas fuentes entre un 40 y 75%), el lento proceso de crecimiento in vitro del parásito (requiere 6 semanas antes de establecer cultivo negativo) y el riesgo de contaminantes, no se toma como primera opción diagnóstica [2] [9].
Secundaria a una reacción de hipersensibilidad tipo IV se cuenta con la intradermoreacción de Montenegro [10]. Se coloca intradérmicamente 100 µg de antígeno derivado de Leishmania. Posteriormente se valora la formación de una pápula mayor a 5mm entre dos y tres días. La ausencia de pápula deriva anergia o bien en no exposición al parásito [2] [10]
Adicionalmente se pueden realizar diversos métodos moleculares. Como método de predilección para diferenciar agentes causales se tiene la electroforesis de isoenzimas aunque también es posible realizar inmunofluorescencia indirecta para el mismo propósito al igual que reacción en cadena de polimerasa (PCR).[2] [6] No obstante la PCR no se realiza de manera rutinaria debido a su elevado costo y necesidad de equipo especializado. [7]
Cabe acotar el diagnóstico de leishmaniasis visceral continúa siendo la sospecha clínica asociando la observación de los amastigotes, en este caso mediante aspirado del tejido infectado presentando una sensibilidad mayor en bazo de hasta 90%, disminuyendo entre 50 y 80% en médula ósea y siendo menor en ganglios linfáticos [7]. Adicionalmente se puede llegar a realizar ELISA y Western Blot para mejor definición de agente causal. [7]
Diagnósticos Diferenciales
La leishmaniasis cutánea si bien tiene una presentación usual, puede también presentar comportamiento heterogéneo derivando entonces en diversos diagnósticos diferenciales y representando un reto diagnóstico, máxime en zonas donde no se presenta endemicidad del cuadro [2] [11]. La lesión única en zona expuesta puede variar en morfología y ubicación llevando a confusión del cuadro clínico. La lesión atípica aguda amerita diferenciación con sífilis, lepra, carcinoma de células basales, carcinoma células escamosas, granuloma piógeno y sarcoidosis entre otras [11]. Por su parte la lesión atípica crónica es imperativo considerar esporotricosis, úlcera venosa, psoriasis y lupus eritematoso discoide [11].
Las lesiones ulcerativas o nodulares que abarcan cara o extremidades superiores ameritan diferenciación con CCB, CCE, melanoma amelanocítico y actinomicosis. Por su parte estas mismas lesiones en miembros inferiores ameritan diferenciación con úlceras venosas [11]. No obstante, el tiempo de evolución y la ausencia de dolor en lesiones no sobreinfectadas orienta a leishmaniasis.
La leishmaniasis no necesariamente se va a presentar como lesiones ulcerativas, si bien menos común, también puede asociar presentación en placas y lesiones eccematosas. Esto se observa en la forma erisipeloide de la leishmaniasis cutánea en donde se da una placa a nivel facial abarcando mejillas y nariz [2] [11]. Cabe destacar que esta lesión no presenta aumento de temperatura local como sí ocurre en erisipela [11]. Además se puede manifestar como lesiones eccematosas o vesiculares forzando un diagnóstico diferencial con psoriasis, impétigo y dermatitis aguda [11].
Tratamiento
Varios factores tienen que ser tomados en cuenta para decidir una adecuada conducta terapéutica con la menor cantidad de efectos adversos posibles; como por ejemplo, la edad del paciente, el estado inmunológico, la especie de Leishmania y la región geográfica [1]. Hay indicaciones establecidas para optar por un tratamiento sistémico en la Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo: pacientes inmunodeprimidos, más de 4 lesiones mayores de 1 cm, lesiones individuales de 5 cm o más, ganglios linfáticos regionales afectados, afectación de la cara, orejas, genitales, dedos de las manos/pies o que afecte la piel que cubre alguna articulación [1]. Si los pacientes no cumplen con los criterios anteriores o las lesiones se resuelven solas en menos de 6 meses, se puede mantener el paciente en observación o realizar tratamiento local [1].
La Leishmaniasis Cutánea del Nuevo Mundo usualmente se resuelve antes de los 3 meses [1]. Lesiones causadas por L. panamensis y L. braziliensis suelen cicatrizar solas en solamente un 35% y 10% de los casos respectivamente [1]. Cuando se sospecha una infección por L. braziliensis se recomienda iniciar tratamiento sistémico para evitar la progresión de la enfermedad a la mucosa, acelerar la curación y disminuir la cicatrización [1].
En la Leishmaniasis cutánea y mucocutánea se suele utilizar tratamientos antimoniales pentavalentes y miltefosina; y la anfotericina B se suele reservar para los casos de Leishmaniasis visceral [1][12]. Otras opciones terapéuticas para la Leishmaniasis cutánea en combinación de fármacos son la terapia de calor, la crioterapia, terapia fotodinámica y el alopurinol vía oral [1]. Actualmente no existe una vacuna para la Leishmaniasis [13]. Existen medidas como la detección inmunológica de Leishmaniasis en perros, rociar insecticida en las viviendas y proveer de tratamiento a los perros infectados; el problema es que son medidas no tan prácticas y caras, por lo que se vuelve difícil que sean aplicadas en la práctica [14][15].
Conclusión
La Leishmaniasis es una patología parasitaria producida por el parásito Leishmania sp. transmitida por picadura de mosquitos los cuales, secundario a zoonosis, transmiten los amastigotes. Su cuadro clínico se divide en leishmaniasis visceral, mucocutánea y cutánea además de dividirse en Viejo Mundo y Nuevo Mundo, siendo esto determinado por epidemiología y la especie infectante. Su diagnóstico se basa en la visualización directa del parásito, no obstante existen diversas opciones para establecer el cuadro. El tratamiento, además, consiste en antiparasitarios tradicionalmente derivados de antimoniales pentavalentes locales o bien tratamiento sistémico para evitar profesión de la enfermedad.
Bibliografía
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Anexos
| Entidad Clínica | Especie |
| Leishmaniosis cutánea del viejo mundo | L. major, L. tropica, L. infantum (Europa), L. aethiopica (Etiopía y Kenia) |
| Leishmaniosis cutánea del nuevo mundo | L. mexicana, L. braziliensis, L. panamensis |
| Leishmaniosis cutánea difusa | L. amazonensis |
| Leishmaniosis visceral | L. donovani, L. infantum, L. infantum chagasi |
Tabla 1. Géneros de Leishmania por manifestaciones clínicas [1] [2]
| Presentación Clínica | Características |
| Leishmaniasis cutánea zoonótica | Curso leve y temprano, usualmente causado por L. major |
| Leishmaniasis cutánea antroponótica | Curso crónico, causado por L. tropica |
| Leishmaniasis cutánea recidivante | Forma crónica y destructiva que suele recidivar donde existía una lesión original. Suele ser en el borde de la cicatriz. |
| Leishmaniasis cutánea
lupoide |
La leishmaniasis cutánea antroponótica y zoonótica puede evolucionar a la forma lupoide. Similar al lupus vulgar de la tuberculosis cutánea. Poca cantidad de Amastigotes en la lesión. |
Tabla 2. Presentación clínica de la Leishmaniasis cutánea [1]