Epidemiología de las fracturas periprotésicas de cadera en nuestro medio

Epidemiología de las fracturas periprotésicas de cadera en nuestro medio

Autora principal: Mercedes Flores San Martín

Vol. XVI; nº 4; 149

Epidemiological study of periprosthetic hip fractures

Fecha de recepción: 14/01/202

Fecha de aceptación: 22/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 149

Autores:

Mercedes Flores San Martín (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

Pilar Ruiz de las Morenas (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
Marta Zamora Lozano (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
Raúl Lorenzo López (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Marta Sarasa Roca (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
Carmen Angulo Castaño (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
Marta Plaza Cardenete (Médico Interno Residente del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La fractura periprotésica de cadera es una patología de difícil manejo y potencialmente grave. Hay multitud de factores que aumentan el riesgo de padecer una fractura periprotésica por lo que la literatura aporta resultados muy variables.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este estudio es conocer el perfil epidemiológico y las características de las fracturas periprotésicas en nuestra población. Otros objetivos son comparar la mortalidad de nuestro hospital respecto a otras series publicadas y estudiar algunos factores de riesgo que se asocian con su producción.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio retrospectivo observacional descriptivo y analítico de una muestra tomada desde octubre 2010 a octubre 2016.

RESULTADOS

De los 75 participantes 26 son hombres (34.7%) y 49 mujeres (65.3%). La edad media fue 81.01, los pacientes estuvieron ingresados de media 15.23 días. La media de tiempo en meses desde la implantación de la prótesis hasta la fractura fue de 99.78. La media de tiempo medida en meses desde que sucede la fractura periprotésica hasta el fallecimiento de los pacientes fue de 18.21 (11.35-25.05). Dieciséis pacientes (21.33%) fallecieron el primer año tras la implantación, 3 de ellos antes de ser intervenidos. Las prótesis primarias cementadas se fracturaron a los 84 meses de media mientras que las no cementadas lo hicieron a los 134 meses, resultando esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,034). La media de edad del grupo no cementado en el momento de la fractura periprotésica de cadera fue de 78,92 años, mientras que en el grupo cementado fue a los 82,95 años, diferencia que no resulta significativa (p=0,058). Tampoco resulta significativa la diferencia de edad en el momento de la fractura periprotésica de cadera en función de si la implantación de la prótesis primaria se debe a una fractura o a artrosis por lo que podemos deducir que las diferencias descritas en primer término son atribuibles al uso de la cementación durante la técnica.

CONCLUSIONES

Las fracturas periprotésicas de cadera son más frecuentes en mujeres. El tiempo entre la implantación de la prótesis y la fractura es mayor en las no cementadas, sin haber diferencias en cuanto a la edad ó a la causa de la implantación de la prótesis primaria. La mortalidad y la edad media del paciente en el momento de la fractura periprotésica de este estudio fue superior a otros realizados.

Palabras clave: fractura de cadera, fractura periprotésica, fractura periprotésica de cadera, Vancouver, prótesis de cadera.

INTRODUCTION

The periprosthetic hip fracture is a relatively infrequent pathology difficult to manage and potentially serious, especially in terms of morbidity and mortality. There are many factors that increase the risk of suffering a periprosthetic fracture so the literature provides very variable results.

OBJETIVES

The aim of this study is to know the epidemiological profile and the characteristics of periprosthetic fractures in our population. To compare the mortality of our hospital with respect to other published series and to study some risk factors that are associated with mortality.

MATERIALS AND METHODS

We retrospectively review 75 patients that suffered periprosthetic hip fracture between October 2010-2016.

RESULTS

Of the 75 participants 26 are men (34.7%) and 49 women (65.3%). The mean age was 81.01. The mean of hospitalization was 15.23 days. The average time in months from the implantation of the prosthesis to the fracture was 99.78. The mean time measured in months since the periprosthetic fracture occurred until the death of the patients was 18.21 (11.35-25.05). Sixteen patients (21.33%) died the first year after implantation, 3 of them before the surgery. The cemented primary prostheses fractured at 84 months on average while the uncemented prostheses fractured at 134 months, resulting statistically significant difference (p = 0.034). The mean age of the non-cemented group at the time of the periprosthetic hip fracture was 78.92 years, while the cemented group it was 82.95 years, difference not significant (p = 0.058). According to our data sample, periprosthetic fractures are earlier in cemented implants. CONCLUSSIONS Periprosthetic hip fractures are more frequent in women. The time between the implantation of the prosthesis and the appearance of the fracture is greater in those that are not cemented, with no differences in terms of age or the cause of the implantation of the primary prosthesis. More studies would be necessary to conclude if cementation generates any change in bone structure that favors fractures.The mortality and the average age of the patient at the time of the periprosthetic fracture of this study was superior to other performed.

Keywords: hip fracture, periprosthetic fracture, periprosthetic hip fracture, Vancouver, hip replacement.

INTRODUCCIÓN.

EPIDEMIOLOGÍA

Se entiende por fractura periprotésica aquella que se produce en los alrededores del implante que puede ser tanto una prótesis parcial (se restituye únicamente el componente femoral) como una prótesis total (se restituye tanto el componente femoral como el cotilo). Ambos implantes pueden ir cementados o sin cementar.

Son fracturas generalmente asociadas a traumatismo de baja energía y determinadas por un estado subyacente de fragilidad ósea.

La incidencia de fracturas periprotésicas ha aumentado en los últimos años debido al aumento de la media de edad poblacional, al aumento de prótesis implantadas en pacientes más jóvenes y al aumento de prótesis de revisión (prótesis re-intervenidas) (1) que, por las características asociadas a la necesidad de revisión (complicaciones como movilización, infección, etc.), son pacientes más susceptibles de padecer una fractura periprotésicas (2). Varios estudios retrospectivos sobre la incidencia concluyen que la prevalencia de fracturas periprotésicas de cadera se sitúa entre el 0,1% y el 2,3% cuando se trata de reemplazos articulares primarios y entre 2,8% y el 9,58% cuando se trata de cirugía de revisión (3–5).

En cuanto a la edad, los pacientes mayores de 70 años tienen un riesgo 2,9 veces superior de fractura periprotésica que los menores de dicha edad, probablemente esta diferencia sea debida a la osteoporosis senil (4,5). Epidemiológicamente la mayor parte de las fracturas periprotésicas ocurren en mujeres. Dependiendo de la serie revisada el porcentaje oscila entre el 52% y el 70% y es posible que esta asociación esté relacionada con la osteoporosis postmenopáusica (3,6).

La tasa específica de fracturas periprotésicas tras la cirugía de reemplazo articular de la cadera resulta, en general, difícil de determinar, debido por un lado a la variabilidad de los estudios epidemiológicos (utilización de diferentes modelos protésicos, tiempo medio de seguimiento, inclusión o no de la cirugía de revisión, etc.) y, por otro, a la ausencia de registros específicos nacionales, razón que obliga a su extrapolación a partir de estudios retrospectivos de diferentes cohortes. En este sentido, una revisión del registro de artroplastias de cadera de la Clínica Mayo determinó una tasa general de un 1% de fracturas periprotésicas de cadera tras la cirugía primaria, y de un 4% tras los procedimientos de cirugía de revisión (3). No obstante, y debido a que las fracturas periprotésicas de cadera pueden ocurrir, desde el punto de vista cronológico, tanto intra- como posoperatoriamente, la incidencia general de este tipo de complicaciones puede verse modificada según el tipo de fractura que se analice.

La incidencia de fracturas intraoperatorias en procedimientos de reemplazo articular primario parece oscilar entre el 0,1% y el 1% para las prótesis cementadas, y entre el 3% y el 18% para las no cementadas (7). En el caso de las cirugías de revisión, la incidencia de fracturas intraoperatorias se hace mayor y llega a oscilar, según los estudios, entre el 3,6% y el 20,9%(2). Más específicamente, en las cirugías de revisión la incidencia de este tipo de fracturas podría alcanzar el 6,3% en las artroplastias cementadas y el 17,6% en las no cementadas (6). En este mismo sentido, Berry y colaboradores han constatado en las cirugías de revisión no cementadas una incidencia de fracturas intraoperatorias del 21%, en comparación con el 3,6 % de las cirugías de revisión cementadas (8).

La mortalidad resultaría tanto mayor cuanto más compleja fuera la fractura periprotésica, al requerir normalmente cirugías técnicamente más avanzadas, más agresivas y de mayor duración. En este sentido, se ha constatado que en las fracturas periprotésicas de fémur tipo B de Vancouver, la tasa de mortalidad era menor si se trataban mediante cirugía de revisión del implante protésico en vez de reducción abierta y osteosíntesis. Esta disminución en la tasa de mortalidad en función del tipo de intervención podría estar sujeta a un sesgo confusional, ya que es posible que la elección de la técnica quirúrgica por parte del cirujano se debiera a factores previos relacionados con el propio paciente (9).

Por todo lo expuesto, tanto desde el punto de vista epidemiológico como de la repercusión sobre la calidad de vida y la morbimortalidad de los pacientes, resulta evidente la necesidad de identificar los factores de riesgo y los desencadenantes de este tipo de fracturas, con el fin de reducir el impacto patogénico que tienen y, consecuentemente, su incidencia. Aunque la identificación de dichos factores resulta normalmente compleja, debido a las múltiples variables relacionadas con las fracturas periprotésicas (tipo de implante, técnica quirúrgica, aspectos relacionados con la calidad y resistencia ósea, etc.). Por esta razón la prevención y el tratamiento de esta patología resulta indispensable a la hora de establecer un correcto abordaje terapéutico de los pacientes con riesgo de sufrir este tipo de patología (10).

FACTORES DE RIESGO MÉDICO

Básicamente relacionados con variables generales (edad, género, peso, talla, hábitos tóxicos, fármacos, etc.), enfermedades metabólicas óseas o inflamatorias osteoarticulares con repercusión directa sobre la calidad y la resistencia del hueso, y con las caídas.

Edad: De manera general, con el envejecimiento aumenta el riesgo de sufrir una fractura por fragilidad, riesgo que resulta independiente del valor de la densidad mineral ósea (DMO). Así, en pacientes con una DMO en rango osteoporótico, la incidencia de fractura de cadera puede variar desde un 1,4% a un 10,5%, dependiendo de la edad (11). De manera más específica y como ya hemos dicho anteriormente, las fracturas periprotésicas son más frecuentes en pacientes mayores de 70 años (12), entre los que presentan además una mayor mortalidad. En estos pacientes la probabilidad de muerte tras este tipo de fracturas pasa de un 2,1% en hombres y un 1,2% en mujeres a los 70 años a un 3,9% para los hombres y un 2,2% para las mujeres a los 80 años (13).
Género: Las mujeres, en general, tienen mayor riesgo de fracturas periprotésicas que los hombres (6,12) ya que la osteoporosis, entre otros factores de riesgo, es también más frecuente en mujeres. Una menor ganancia de pico de masa ósea, la pérdida del influjo estrogénico tras la menopausia, con la consecuente pérdida ósea, y una mayor esperanza de vida hacen al sexo femenino más susceptible de sufrir cualquier tipo de fractura.

Peso, talla, IMC: Un bajo peso corporal, la talla baja y un bajo índice de masa corporal (IMC), por debajo de 19 kg/m2, son factores predictores de riesgo de fractura (14). En el caso de las fracturas periprotésicas, la obesidad no se considera un factor de riesgo que incremente su incidencia (13).
Hábitos tóxicos: El consumo de tabaco, tanto actual como previo, es un factor de riesgo de masa ósea baja y de aparición de fracturas, sobre todo de cadera Es también bien conocido que el consumo excesivo de alcohol es tóxico para el hueso, y una de las causas más relevantes de osteoporosis en el varón (15). El consumo de café también ha sido relacionado con un mayor riesgo de fractura osteoporótica. No obstante, no parece ser especialmente relevante si la ingesta de calcio en la dieta es la adecuada. Se considera que el consumo de unas cuatro tazas diarias de café lleva asociado un modesto incremento del riesgo de fractura (16).
Fármacos: Hay una lista considerable de fármacos que pueden originar disminución de la masa ósea. A modo de ejemplo, el consumo de fármacos aparentemente inocuos, como el paracetamol (17), los inhibidores de la bomba de protones (18), ha sido asociado a un mayor riesgo de fractura.

Ingesta de calcio y niveles de vitamina D: Una dieta adecuada en calcio, que, por otra parte, parece ser la norma en la población general (19), influye de una forma positiva en la salud ósea. Últimamente se está dando más importancia al mantenimiento de unos niveles adecuados de vitamina u hormona D, habitualmente bajos en la mayoría de los pacientes, sobre todo de cierta edad, que a la necesidad de suplementar con calcio a los pacientes con una dieta medianamente equilibrada.
Osteoporosis: Una densidad mineral ósea baja incrementa el riesgo de fractura, por un lado, y compromete la estabilidad inicial del implante protésico, por otro. Cada desviación estándar que disminuye la DMO, sobre todo medida en el cuello femoral, incrementa de forma considerable el riesgo de sufrir fracturas de perfil osteoporótico (11).
Fractura osteoporótica previa: Es probablemente el factor de riesgo más importante de sufrir una fractura por fragilidad y, por tanto, factor de riesgo de fractura periprotésica. Está bien documentado que un paciente que ha sufrido una fractura de perfil osteoporótico tiene un incremento considerable del riesgo de sufrir otra nueva, riesgo que sobre todo se produce durante el primer año (20). Un paciente con una o varias fracturas osteoporóticas previas al que se le realiza una artroplastia tiene mayor riesgo de sufrir una fractura periprotésica.

Antecedente familiar de fractura osteoporótica; La influencia genética sobre la aparición de osteoporosis depende de múltiples factores. No obstante, se reconoce como factor de riesgo el antecedente familiar de una fractura, sobre todo si esta ha sido de cadera (21).
Enfermedades reumáticas: Los pacientes con enfermedades reumáticas tienen una mayor predisposición a sufrir fracturas periprotésicas, ya que son enfermedades que suelen requerir la realización de una artroplastia articular generalmente a una edad más precoz que la población normal. Este hecho puede llevar a que con el tiempo sean pacientes que demanden una mayor tasa de cirugía de revisión. Si a esto se añade que la mayoría de estos pacientes asocian alteraciones significativas de la estructura ósea y que son tratados con dosis elevadas de corticoides mantenidas en el tiempo, el resultado final es un paciente de alto riesgo de sufrir complicaciones en forma de fracturas periimplante. La artritis reumatoide y el lupus eritematoso son los máximos exponentes de estas patologías predisponentes(22).
Caídas: Diversas enfermedades neurológicas, determinados déficits motores, la ingesta de fármacos que alteren el nivel de conciencia o la disminución de la capacidad sensorial pueden originar fallos que conlleven la producción de una caída.

FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO

Si bien son numerosos los factores de riesgo quirúrgico relacionados con las fracturas periprotésicas intra- o posoperatorias, la resistencia ósea de base, la técnica quirúrgica en general, el diseño protésico, el tipo de fijación del implante, la osteolisis, el aflojamiento del implante y la cirugía primaria frente a la cirugía de revisión son los factores, desde el punto de vista de su significancia, más intrínsecamente relacionados con este tipo de fracturas.

Resistencia ósea: La integridad del hueso cortical resulta de extrema importancia. En trabajos que analizan la contribución tanto del hueso cortical como del trabecular en la resistencia del cuello femoral en fracturas de cadera, se aprecia que el hueso trabecular contribuye en menos de un 10% a la resistencia ósea total del cuello femoral, y son el hueso cortical, su geometría y sus características materiales los principales determinantes de la resistencia en esta localización(23). Por tanto, los gestos quirúrgicos que debiliten este subtipo tisular y su estructura pueden deteriorar la resistencia del hueso y aumentar el riesgo de fractura periprotésica(24).

Técnica quirúrgica: Una correcta planificación preoperatoria, un adecuado abordaje de la articulación y una técnica quirúrgica cuidadosa respetando las partes blandas e intentando preservar el remanente óseo son determinantes para la obtención de un buen resultado en las cirugías de reemplazo articular, lo cual influirá a largo plazo en la estabilidad y durabilidad de la prótesis, y, por tanto, también en la probabilidad de aparición de fracturas periprotésicas. Un fresado excesivo o la mala orientación de los componentes protésicos pueden condicionar la aparición de una fractura periprotésica.
Diseño protésico: Hay trabajos que recogen cómo el diseño protésico puede influir en la aparición de fracturas periprotésicas. Del mismo modo, el tamaño y la longitud de la prótesis, su forma más o menos anatómica, y el acabado más o menos pulido pueden influir en la integración del implante, en la técnica de cementación y en su aflojamiento y osteolisis precoz, con lo que se incrementaría el riesgo de aparición de fracturas (25).
Tipo de fijación del implante: Las fracturas periprotésicas son más frecuentes en artroplastias no cementadas que en las cementadas, lo cual parece que está en relación con una mayor estabilidad inicial del implante (26). No obstante, la técnica de cementación es fundamental en la supervivencia de la prótesis, ya que los defectos en la misma pueden conllevar un contacto entre el implante y la cortical interna que condicione a largo plazo un proceso de osteolisis y aflojamiento que incremente el riesgo de sufrir una fractura periprotésica (2).

Osteolisis-aflojamiento del implante: La osteolisis periprotésica es un proceso progresivo de resorción y pérdida del sustento óseo sobre el cual se asienta el componente protésico. Este condicionante puede derivar con el tiempo en la necesidad de una cirugía de revisión del mismo, pero también en la posibilidad de la aparición de una fractura periimplante (27). Es debido a la llamada «enfermedad de las partículas», en referencia a las partículas producidas como consecuencia del desgaste de los diferentes materiales que componen la prótesis
Ciurgía primaria frente a cirugía de revisión: El riesgo de fractura se hace mayor a medida que aumenta el número de revisiones, reduciéndose a la vez el tiempo para la aparición de la misma: 7,4 años desde la cirugía primaria a la fractura, 3,9 años tras la primera revisión, 3,8 tras dos revisiones y tan solo 2,3 años desde la tercera revisión hasta la presentación de la fractura (26). Por tanto, la realización de una segunda cirugía implica un mayor reto quirúrgico, sobre todo si previamente se había realizado una cementación, ya que esto supone un mayor compromiso de la reserva ósea y un potencial mayor debilitamiento cortical. Además, la fibrosis existente, la alteración de las partes blandas y una vascularización más precaria pueden dar origen a un hueso más frágil y susceptible de fracturarse alrededor del implante.

CLASIFICACIÓN

Aunque existen diferentes clasificaciones sobre las fracturas periprotésicas de cadera que afectan al fémur, la de uso más extendido es la clasificación de Vancouver. El éxito de esta clasificación creada por Duncan y Masri es debido a que es sumamente práctica de cara a la elección de tratamiento (28). Se ordenan en función de la localización, el estado de la prótesis y la calidad del hueso:

Tipo A: Fracturas periprotésicas de la región trocantérica.
Tipo AG: Fracturas que afectan al trocánter mayor. (Ilustración 1).

Tipo AL: Fracturas que afectan al trocánter menor.
Tipo B: Fracturas periprotésicas que se producen a lo largo del vástago femoral o justo a la altura de la punta del mismo.
Tipo B1: Abarca aquellas fracturas que, previa comprobación, presentan un implante femoral estable.(Ilustración 2)

Tipo B2: Fracturas con implante femoral aflojado pero con buen remanente óseo metafisario.(Ilustración 3)
Tipo B3: Fracturas con implante femoral aflojado pero con escaso remanente óseo metafisario

Tipo C: Fracturas periprotésicas femorales localizadas claramente distales a la punta del vástago femoral, sin posibilidad de contacto con el mismo. (Ilustración 4).

El subtipo más frecuente según las series es el B1 seguido del subtipo AG. Las fracturas de subtipo B1 tienen similar incidencia en prótesis cementadas y no cementadas. Las B2 y B3 son más frecuentes en pacientes con cementadas mientras que los subtipos AG y AL se dan más frecuentemente en pacientes portadores de prótesis no cementadas y de forma intraoperatoria. Dejando de lado estas fracturas por lo general de origen intraoperatorio el siguiente tipo más frecuente es el Vancouver C (29).

TRATAMIENTO

Se han de tener en cuenta los diferentes hallazgos intraoperatorios, entre los que resulta fundamental la valoración de la estabilidad del vástago y el defecto óseo resultante tras la retirada del implante. Estos datos, en ocasiones, condicionarán una nueva clasificación de la fractura periprotésica distinta de la realizada con las pruebas radiológicas iniciales, con la consiguiente variación en el tipo de tratamiento quirúrgico que se ha de realizar.

Tipo A (fracturas de la región trocantérica):
Tipo AG (trocánter mayor): Inicialmente deben manejarse con carga parcial protegida con muletas y limitación de la abducción. Si existe un desplazamiento mayor de 2,5 cm, dolor persistente, inestabilidad o debilidad de los abductores por pseudoartrosis del trocánter mayor, debe realizarse una osteosíntesis de la fractura con alguno de los diferentes sistemas disponibles en la actualidad (cerclajes, placas con ganchos trocantéreos, placas con tornillos bloqueados, etc.). Debe plantearse la utilización de un injerto esponjoso en caso de gran osteolisis.
Tipo AL (trocánter menor): En general, todas las fracturas de ese tipo, incluso las desplazadas, deben manejarse con carga parcial y limitación de la abducción. Solo debe plantearse la osteosíntesis si existe un gran fragmento metafisario unido al trocánter menor (30).

Tipo B (fracturas a lo largo del vástago femoral o justo en la punta):

-Tipo B1 (con implante estable): Normalmente resulta difícil realizar una distinción preoperatoria entre el tipo B1 y el B2, y está descrito que hasta el 20% de las fracturas tipo B1 pasan a B2 tras los hallazgos intraoperatorios. El objetivo del tratamiento quirúrgico en este tipo de situaciones es realizar una reducción y osteosíntesis de la fractura con suficiente estabilidad, pero evitando montajes excesivamente rígidos. Pueden utilizarse diversos materiales, como cerclajes, placas con tornillos bloqueados o injerto estructural en forma de tabla cortical. En general, deben ser placas largas que abarquen como mínimo más de 15 cm distales a la fractura (incluso hasta alcanzar la región metafisaria). El uso de injerto cortical es controvertido y debe individualizarse en cada caso en relación con la estabilidad del montaje. Este injerto debe colocarse en la posición más conveniente según el tipo de fractura y fijarse con cables o cerclajes (1,8)

– Tipo B2 (con implante aflojado): Es uno de los tipos más frecuentes con vástagos cementados. Para la reconstrucción del componente femoral se debe emplear un vástago largo de anclaje diafisario que sobrepase la fractura. Aunque se recomienda el uso de vástagos de anclaje diafisario no cementados, en pacientes de gran edad pueden emplearse vástagos cementados, con los que se obtienen tasas de consolidación de la fractura y supervivencia ligeramente menores que con los vástagos no cementados. Puede asociarse el aporte de placas de injerto cortical en caso de necesitar mayor estabilidad del montaje (1,8).

Tipo C (fracturas distales al vástago): Es uno de los tipos más frecuentes con vástagos cementados. Deben manejarse con reducción y osteosíntesis de la fractura, como si de una fractura supracondílea se tratara. Se aconseja una reducción abierta y el empleo de placas. Es recomendable superponer la placa y el vástago en un tramo considerable (al menos dos diámetros corticales, que equivalen en el adulto a unos 6 cm), para evitar zonas de sobrecarga en el espacio que quedaría entre la punta del vástago y la placa. En el manejo posoperatorio, se recomiendan seis semanas de descarga parcial con bastones (1).

MORTALIDAD

Las fracturas periprotésicas femorales producen un aumento de la mortalidad, debido a que ocurren generalmente en pacientes de edad avanzada (25).

En la serie del Registro Nacional Sueco de Artroplastias de Cadera (25), la mortalidad en el primer año fue 9,4%. La supervivencia a los 10 años fue del 73,2% y el 64,9% para las fracturas periprotésicas en cirugía primaria y revisión, respectivamente.

OBJETIVOS

MATERIAL Y MÉTODOS

Este es un estudio de tipo retrospectivo. Para llevarlo a cabo se han incluido de la base de datos del Hospital Clínico Lozano Blesa todos los diagnósticos tipificados como “fracturas periprotésicas de fémur” desde octubre 2010 hasta octubre 2016. De esta forma aseguramos un seguimiento mínimo de 5 meses post cirugía, que es el tiempo medio de consolidación de fractura de los huesos largos.

Los criterios de exclusión implantados han sido:

Fracturas de fémur sobre otro tipo de prótesis y osteosíntesis que no fueran prótesis de cadera, por ejemplo, fracturas peri-clavo gamma (un tipo de osteosíntesis en fractura trocantérea de fémur), o fracturas periprotésicas de rodilla.
Fracturas periprotésicas de cadera tipo Vancouver C que fueran portadoras de prótesis de rodilla en esa extremidad, puesto que son denominadas interprotésicas y corresponden a otro grupo de fractura.
Fracturas de cotilo, que no eran objetivo de este estudio

Paciente con múltiples fracturas en el momento de la fractura periprotésica de cadera.

Tras llevar a cabo los criterios de exclusión la muestra se reduce a 75 casos. Se han recogido las siguientes variables: edad, género, tipo de implante, uso de cemento, tiempo desde la implantación de la prótesis hasta la fractura, tiempo de estancia hospitalaria, tipo de fractura según la clasificación de Vancouver, hemoglobina (al ingreso, postquirúrgica y al alta), necesidad de transfusión, tipo de tratamiento y tiempo desde la fractura hasta el fallecimiento si es que ha sucedido.

Para el análisis estadístico se ha usado el programa SPSS en versión 15.00.

RESULTADOS

Se recogieron 75 casos ocurridos entre octubre 2010 y octubre de 2016, de los cuales 26 eran hombres (34.7%) y 49 mujeres (65.3%). La edad media fue 81.01 (78.89-83.14). Los pacientes estuvieron ingresados de media 15.23 días (desviación típica 7.93). La estancia sigue una distribución leptocúrtica en la que la moda es 10 días.

La causa de la prótesis primaria de cadera que portaban los pacientes era una fractura de cadera en 23 pacientes (30.7%) y artrosis en 52 casos (69.3%). De las prótesis primarias, 18 (24%) eran parciales y 57 (76%) fueron totales. De la muestra a estudio 35 (46.7%) fueron cementadas y 40 (53.3%) sin cementar.

Clasificando los 75 casos en función de la clasificación de Vancouver 2 casos (2.7%) fueron de tipo AG, 4 (5.3%) tipo AL, 34 (45,3%) tipo B1, 21 (28%) B2 tipo, 3 (4%) tipo B3 y 11 (14,7%) tipo C. (Tabla 1)

El tratamiento recibido por los pacientes varía en función del tipo de fractura. 51 pacientes (68%) fueron tratados con placa trocantérica, 7 pacientes (9,3%) con placa tipo NCB, 2 pacientes (2,7%) fueron intervenidos con cerclajes, 4 (5,3%) necesitaron recambio de prótesis, 3 (4%) fueron tratados con un Girldestone y 5 pacientes (6,7%) recibieron tratamiento conservador. 4 pacientes no recibieron tratamiento porque fallecieron durante el ingreso.

Se ha descrito el tiempo transcurrido desde la implantación de la prótesis primaria hasta la fractura periprotésica. Se han perdido dos casos en los cuales no ha sido posible conocer el año de implantación de la prótesis primaria por ser implantada en otro centro. La media de tiempo medida en meses fue de 99.78 (79.1-109.47).

La media de tiempo medida en meses desde que sucede la fractura periprotésica hasta el fallecimiento de los pacientes fue de 18.21 (11.35-25.05).

Las prótesis primarias cementadas se fracturaron a los 84 meses de media mientras que las no cementadas lo hicieron a los 134 meses, resultando esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,034). La media de edad del grupo no cementado en el momento de la fractura periprotésica de cadera fue de 78,92 años, mientras que en el grupo cementado fue a los 82,95 años, diferencia que no resulta significativa (p=0,058). Tampoco resulta significativa la diferencia de edad en el momento de la fractura periprotésica de cadera en función de si la implantación de la prótesis primaria se debe a una fractura o a artrosis por lo que podemos deducir que las diferencias descritas en primer término son atribuibles al uso de la cementación durante la técnica.

4 CONCLUSIONES

El estudio de las fracturas periprotésicas es complejo debido a los múltiples factores involucrados en su etiopatogenia

Las fracturas periprotésicas son más frecuentes en mujeres, en pacientes con factores de riesgo médicos como la toma de algunas sustancias (paracetamol, omeprazol y otros fármacos, alcohol, tabaco, edad >70años) y factores quirúrgicos relativos al implante (cementación, yatrogenia intraoperatoria).

La clasificación de Vancouver define la fractura y determina el tratamiento, aunque la diferencia entre B1 y B2 es relativamente subjetiva

Es una patología que presenta gran mortalidad por lo que se requiere una actuación sobre los factores de riesgo para evitarla.

Ver anexo

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