Práctica de episiotomías en partos eutócicos

Actualmente existe una tendencia hacia un cambio de la asistencia sanitaria perinatal, en la que se pretende dar una atención más humana y cercana, donde la mujer sea la protagonista de su propio embarazo y parto, dejando atrás un modelo paternalista e intervencionista.

En este sentido, en España, el Ministerio de Sanidad desde el año 2007, para dar respuesta a esta demanda de la sociedad y cumplir con las recomendaciones de la OMS puso en marcha una estrategia para fomentar la atención del parto de baja intervención.  Actualmente, la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal (2010) especifica que no debe practicarse episiotomía de rutina en el parto eutócico (6).

Definir el parto normal o parto eutócico comporta alguna dificultad, ya que el concepto de normalidad en el parto y el nacimiento no está estandarizado. La Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud lo define como aquel de comienzo espontáneo, que presenta un bajo riesgo al inicio y que se mantiene como tal hasta el alumbramiento, el niño o niña nace espontáneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas y después de dar a luz, tanto la madre cómo el recién nacido se encuentran en buenas condiciones (6).

Siguiendo una política restrictiva del uso de la episiotomía, existe una menor incidencia de trauma perineal posterior y necesidad de sutura. No hay diferencias en la intensidad del dolor, aunque sí aumenta el riesgo de trauma perineal anterior. No está indicado en mujeres con desgarro de tercer o cuarto grado en partos anteriores. La episiotomía deberá realizarse si hay necesidad clínica, como parto instrumentado o sospecha de compromiso fetal (6).

OBJETIVO:

Conocer la actualidad y las nuevas recomendaciones acerca de la práctica de episiotomías en partos eutócicos.

METODOLOGÍA:

Revisión Bibliográfica en diferentes bases de datos (PUBMED, Cochrane Library, Scielo, CUIDEN, Google Académico). Además, se han consultado fuentes científicas de interés nacionales e internacionales como Guía NICE, Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad y Política Social, Proceso Asistencial Integrado. Embarazo, Parto y Puerperio de la Junta de Andalucía, Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Se limitó la búsqueda entre los años 2005-2015, empleando la combinación de las palabras clave.

RESULTADOS:

A pesar de estas recomendaciones la realidad es que las posibilidades de que a una misma mujer se le practique o no varían en función de la Comunidad Autónoma, hospital, profesional, etc. (12).

La incidencia a nivel mundial oscila desde un 9,7% en Suecia hasta un 100% en Taiwan.  En España, según un informe elaborado por el Ministerio de Sanidad y Política social, se ha observado una tendencia decreciente en su empleo, pasando de un 72,21% en el año 2001 a un 52,2% en el 2006. Estos datos coinciden con los presentados por un estudio publicado por la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) en 2006 sobre 46 centros públicos con una tasa del 54% de todos los partos vaginales.

Se observa una gran variabilidad entre diferentes centros, el 13% están por encima del 75%, el 43% entre el 50-74%, el 32% entre el 30-49% y solo el 10% de los centros está por debajo del 30% de episiotomías. A pesar de las recomendaciones del uso restrictivo de episiotomías, en nuestro país la tasa de episiotomías en partos eutócicos en 2012 se situaba en un 41,9%, superando notablemente la media europea (30%) y los objetivos propuestos por la Organización Mundial de la Salud (4-12).

Sobre su empleo en la sanidad privada en España no se dispone de información al respecto, aunque en otros países se han observado tasas muy superiores a las del sector público (13-14).

En 2012, se publica en España la Revisión de las Estrategias del Parto Normal. En los partos vaginales con episiotomía se encontró una prevalencia de desgarros de grado III y IV del 4.7%, muy superior a la encontrada en los casos de partos vaginales sin episiotomía, que fue del 1%, como muestra el siguiente gráfico. Ambos datos ponen de manifiesto que la realización de episiotomía, lejos de prevenir los desgarros de tercer y cuarto grado, se asocia a una mayor prevalencia de los mismos; lo que reafirma la necesidad de insistir en que esta práctica no debe realizarse de forma rutinaria y sí promover la indicación selectiva.

La prevalencia total de desgarros de grado III y IV está en 2.4%, pero quizás el dato de más interés con respecto a la calidad de la atención sea la coexistencia de desgarros con episiotomías en un 70%, mientras que los desgarros sin episiotomía son un 30%. Este dato coincide con la abundante evidencia que indica que la episiotomía aumenta la aparición de desgarros de tipo III y IV, que son los que tienen mayor repercusión clínica (15).

Las recomendaciones actuales inciden en promover una política de episiotomía selectiva y no sistemática; de ser necesaria, realizar episiotomía medio-lateral con sutura continúa y material reabsorbible, no suturar desgarros leves o cortes menores y mejorar la formación sobre la protección del periné (15).

Estableciendo el estándar de calidad en < 15% de episiotomías en el total de partos vaginales (15).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN:

La episiotomía sistemática es una práctica cuestionada actualmente y que presenta una amplia variabilidad en el territorio español. Existe evidencia consistente de que la episiotomía rutinaria no aporta beneficios y sí tiene complicaciones a corto y largo plazo. No existe evidencia que justifique esta práctica iniciada en el siglo XVIII y todavía ampliamente utilizada, subestimando los potenciales efectos adversos.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Rivero Gutiérrez C, Palomo Gómez R, Mora Morillo JM, Rivero Gutiérrez R, et al. Programa Formativo de la Especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona). Volumen 3. Madrid: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria; 2014.
2. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolo Asistenciales en Obstetricia: Episiotomía. Madrid: SEGO, 2004.
3. Vázquez Lara JM, Rodríguez Díaz L, et al. Manual Básico de Obstetricia y Ginecología. Madrid: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Ministerio de Sanidad, Igualdad y Políticas Sociales.
4. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art.No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2.
5. Luque-Carro R, Subirón-Valera AB, Sabater-Adán B, Sanz-de Miguel E, Juste-Pina A, Cruz-Guerreiro E. Episiotomía selectiva frente a episiotomía rutinaria. Valoración a los 3 años (2007-2008). Matronas Prof. 2011; 12(2): 41-8
6. OSTEBA, AVALIA-T. GPC Parto normal Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal: Guía de práctica clínica sobre la atención al parto normal. Vitoria: OSTEBA; 2010.
7. Hernández Pérez J, Azón López E, Mir Ramos E, Peinado Berzosa R, Val Lechuz B, Mérida Donoso A. Factores que influyen en la realización de una Episiotomía Selectiva en Mujeres Nulíparas. Revista Electrónica Trimestral de Enfermería: 2014. Acceso 30 de Julio de 2014; 398 (14). Disponible en: www.um.es/eglobal
8. Berzain Rodriguez MC, Camacho Terceros LA. Episiotomía: Procedimiento a elección y no de rutina. Rev Cient Cienc Med 2014; 17(2): 53-57
9. Campos Braga G, Pereira Clementino ST, Nieves da Luz PF, Scavuzzi A, Neto N, Ramos Amorim MM. Risk factors for episiotomy: a case-control study.Rev Assoc Bras 2014; 60 (5): 465-472
10. Landy HJ, Laughon SK, Bailit JL, Kominiarek MA, Gonzalez-Quintero VH, Ramirez M, et al. Characteristics associated withsevere perineal and cervical lacerations during vaginal delivery.Obstet Gynecol. 2011;117:627-35.
11. Alperin M, Krohn MA, Parviainen K. Episiotomy and increase in the risk of obstetric laceration in a subsequent vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2008 Jun;111(6):1274-8. doi: 10.1097/AOG.0b013e31816de899.
12. Recio Alcaide A. La atención al parto en España: Cifras para reflexionar sobre un problema. Dilemata año 7 (2015) num 18, 13-26.
13. Aceinuto Velasco L, Sánchez Barroso MT, Huertas Segura García M, Ruiz Martínez E, Gregorio Álvarez MP. Evolución del porcentaje de episiotomía en un hospital comarcal entre los años 2003-2009. Factores de riesgo de los desgarros graves de periné. Clin Invest Gin Obst. 2013;40(4):154-161
14. Hernández-Martinez A, Pascual Pedreño AI, Baño Garnés AB, Melero Jiménez MR, Molina Alarcón M. Variabilidad en la tasa de episiotomías y su relación con desgarros perineales graves y morbilidad neonatal. Enferm Clin. 2014;24(5):269-275
15. Ministerio de Sanidad y Política Social e Igualdad. Informe sobre la Atención al Parto y Nacimiento en el Sistema Nacional de Salud. 2012.
16. Liljestrand J. Episiotomía en el parto vaginal: Comentario de la BSR (última revisión: 20 de octubre de 2003). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
17. Sánchez Casal MI, Luna Valero JM. Consecuencias a medio y largo plazo de la episiotomía y los desgarros perineales. Paraninfo Digital (internet). 2013; 18. Disponible en: http://www.index-f.com/para/n18/068d.php

18.Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Guía orientadora para la preparación del nacimiento y crianza en Andalucía. 2014

19. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. London: NICE; 2014.
20. Silva FMB, Paixao TCR, Oliveira SMJV, Riesco MLG, Osava RH. Care in a birth center according to the recommendations of the World Health Organization. Rev Esc Enferm USP 2013; 47 (5): 1031-8