secundaria.
DISCUSIÓN DEL CASO:
Las causas farmacológicas ocupan el segundo puesto en cuanto a etiología, representando aproximadamente el 10% de los casos. El número de fármacos que pueden provocar el cuadro es muy amplio y continuamente se describen nuevos casos de eritema multiforme relacionados con los mismos, por lo que es un listado siempre abierto a nuevas aportaciones, destacando en orden alfabético los siguientes. A: (Alopurinol, Aminopenicilinas, Arsénico); B: (Barbitúricos, Bromuros, Busulfan, Butazona); C: (Carbamazepina, Cefalosporinas, Co-Trimazol, Clorpropamida, Ciclofosfamida); D: (Diclofenaco, Digitálicos); E: (Etambutol); F: (Fluorquinolonas, Furadantoina, Fenobarbital, Fenolftaleína, Fenilbutazona, Fenitoina); H: (Hidralacina); I: (Ibuprofeno); K: (Ketoprofeno); M: (Mercuriales); N: (Naproxeno); P: (Penicilinas, Piroxicam); R: (Rifampicina); S: (Salicilatos, Sulindac, Sulfadiacina, Sulfadoxina, Sulfasalacina); T: (Tenoxican, Tiabendazol, Trimetadiona, Tolbutamida); V: (Vancomicina); Y: (Yoduros), destacando por su frecuencia de uso la asociación de antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos (20).
Revisando la literatura los fármacos se asocian sobre todo con las formas mayores (síndrome de Stevens-Johnson y síndrome de Lyell) (8) aunque también el eritema multiforme menor puede estar desencadenado por fármacos (21). No hay evidencia objetiva de que la dosis del medicamento influya en el grado de intensidad del eritema multiforme (21, 22).
Además de los descritos se han publicado entre otros: Casos de eritema multiforme y SSJ con el uso de Bupropion (Zyntabac®), utilizado como antidepresivo y para dejar de fumar (21). Rodríguez Vázquez y col reportan el caso de un eritema multiforme menor en una mujer de 39 años inducido por tetracepam (Myolastan®) y dicen que también puede producir, al igual que otras benzodiacepinas, un SSJ. Nanda et al (23) informan de un caso de eritema multiforme bulloso en una niña de nueve días tras la ingesta dos días antes de un tratamiento homeopático para un resfriado común. Han sido publicados algunos casos en los que la asociación de un fármaco anticonvulsivante (Fenitoina) y radioterapia craneal ha desencadenado un brote de eritema multiforme (22).
También con terapias antirretrovirales para el tratamiento de pacientes VIH+, como Zidovudina (AZT), Didanosina (DDI), Zalcitabina (DDC) o Abacavir (ABC) (17). Se han descrito casos de NET con Ofloxacino, Ciprofloxacina y Trovafloxacino (16). Para este autor los fármacos implicados en la NET, en orden decreciente de riesgo relativo, son: Sulfonamidas, Clormezanona, AINEs, Antifúngicos imidazólicos, Cefalosporinas, Anticonvulsivantes, Alopurinol y altas dosis de Inmunoglobulinas intravenosa (24,25). También se han publicado casos en los que la progesterona endógena actúa como antígeno, provocando brotes de eritema multiforme con cada ciclo menstrual y casos de reacciones a píldoras anticonceptivas (13). Pueden aparecer casos coincidentes de eritema multiforme y lupus eritematoso sistémico. Si además el paciente presenta un patrón moteado de anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide positivo y anticuerpos precipitantes al extracto salino de tejido humano (anti-Sj-T), nos encontramos ante un síndrome de Rowell descrito por Rowell et al en 1963 (26).
Patogénicamente, aunque se acepta que las lesiones del eritema multiforme son debidas a una reacción de hipersensibilidad a un antígeno (principalmente agentes microbianos o fármacos), para algunos autores (16,23) se trata de una reacción tipo III mediada por inmunocomplejos que provocarían una vasculitis y secundariamente una necrosis isquémica del epitelio, mientras que para otros (21, 22, 26) se trata de una reacción tipo IV mediada por células (linfocitos T), que producen la necrosis en mayor o menor grado de las células epidérmicas.
La epidermis sufre una reacción citotóxica en la que el fármaco que ocasiona la reacción o alguno de sus metabolitos se une a las proteínas de membrana de los queratinocitos, convirtiéndoles en blanco del ataque celular (8). Por último la apoptosis parece ser el mecanismo por el que las células citotóxicas inducen la muerte celular epidérmica (8).
El Naproxeno es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo que también posee propiedades analgésicas y antipiréticas. Pertenece a la familia de los ácidos arilpropiónicos como el ketoprofeno, ibuprofeno y flurbiprofeno. Desde el punto de vista farmacológico, es semejante a la aspirina y a la indometacina pero muestra una menor incidencia de efectos secundarios.
Los efectos antiinflamatorios son el resultado de la inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas subsiguiente a la inhibición de la ciclooxigenasa. El Naproxeno inhibe la migración leucocitaria a las áreas inflamadas, impidiendo la liberación por los leucocitos de citoquinas y otras moléculas que actúan sobre los receptores nociceptivos. Como otros AINEs, no altera el umbral del dolor ni modifica los niveles de prostaglandinas cerebrales, concluyéndose que sus efectos son periféricos. La antipiresis es consecuencia de la vasodilatación periférica debido a una acción central sobre el centro regulador de la temperatura del hipotálamo.
La absorción gastrointestinal es completa. Las concentraciones máximas se alcanzan a las 2-4 horas. La situación de equilibrio («steady-state») se alcanza después de 4 o 5 dosis. El fármaco se une a las proteínas del plasma en un 99%. Cruza la barrera placentaria y se excreta en la leche materna, alcanzando unas concentraciones que representan el 1% de las maternas. La semivida plasmática es de 10 a 20 horas.
Aproximadamente el 30% del fármaco administrado es metabolizado a 6-desmetilnaproxen, que no tiene actividad antiinflamatoria. La eliminación es fundamentalmente urinaria, siendo el 10% fármaco sin alterar, 5-6% el 6-desmetilnaproxen y el resto conjugados o glucurónidos. Sólo una pequeña cantidad es eliminada en las heces.
Está contraindicado en pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad al fármaco o a cualquier AINEs o a cualquiera de sus excipientes. En un 5% de los casos existe una hipersensibilidad cruzada entre los salicilatos y el Naproxeno, por lo que los pacientes que muestren cualquier reacción alérgica severa, asma bronquial, broncoespasmo, rinitis alérgica, pólipos nasales,