¿Es útil la hialuronidasa para prevenir el trauma perineal?

¿Es útil la hialuronidasa para prevenir el trauma perineal?

Autora principal: Tania Castiñeira Veiga

Vol. XVII; nº 18; 763

Is hyaluronidase helpful in preventing perineal trauma?

Fecha de recepción: 03/08/2022

Fecha de aceptación: 14/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 763

Autores:

Tania Castiñeira Veiga. Enfermera Obstétrico-Ginecológica (Matrona). Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo. España.

Noelia Goás Gómez. Enfermera Obstétrico-Ginecológica (Matrona). Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo. España

Belén López Folgueiras. Enfermera Obstétrico-Ginecológica (Matrona). Hospital Universitario Lucus Augusti. España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN 

La mayor parte de los partos vaginales terminan con algún tipo de traumatismo perineal, con las repercusiones que ello conlleva (dolor, infecciones, problemas de suelo pélvico…). Las matronas juegan un papel muy importante en la prevención y en la reparación de estos. Existen muchos métodos que ayudan a prevenir estas lesiones, uno de ellos y utilizado hace muchos años es la administración de hialuronidasa, que cambia la composición del tejido y aumenta la relajación del periné. La mayor parte de los estudios realizados afirman una menor incidencia de trauma perineal tras la administración de hialuronidasa, pero a pesar de ello se necesitarían más estudios para conseguir resultados concluyentes.

Palabras clave: Hialuronidasa, trauma perineal.

SUMMARY 

Most vaginal births end with some type of perineal trauma, with the repercussions that this entails (pain, infections, pelvic floor problems, …). Midwives play a very important role in preventing and repairing them. There are many methods that help prevent these injuries, one of them and used many years ago is the administration of hyaluronidase, which changes the composition of the tissue and increases the relaxation of the perineum. Most studies report a lower incidence of perineal trauma following hyaluronidase administration, but more studies would nevertheless be needed to achieve conclusive results.

Keywords: Hyaluronidase, perineal trauma.

INTRODUCCIÓN 

La mayoría de las mujeres que dan a luz experimentan algún tipo de traumatismo perineal. La prevención, la determinación y la reparación de estas lesiones son aspectos comunes de la asistencia materna en todo el mundo. La potente asociación de este traumatismo y su reparación con la morbilidad posnatal demuestra la importancia de reducir estas lesiones. Aproximadamente un 85% de las mujeres que paren vía vaginal sufren algún tipo de lesión perineal¹. La tasa de episiotomías es muy variable desde un 8% en los Países Bajos, un 13% en Inglaterra y hasta un 99% en los países del este de Europa. Las tasas más altas se observan en mujeres primíparas y parecen elevarse con el peso del recién nacido y la edad materna, entre otros variables^1,2.

La prevención del daño perineal es un objetivo fundamental de las matronas. Las mujeres sin lesión perineal tras un parto vaginal presentan un menor sangrado, un menor riesgo de infección postparto y menor dolor perineal. Además, mantienen un mejor tono del suelo pélvico y refieren menos episodios de incontinencia urinaria y fecal que en mujeres con lesiones perineales^1,2,3,4.

Existen muchas herramientas con evidencia científica para la prevención del trauma perineal. Una de ellas es la administración de hialuronidasa, una técnica utilizada muy ampliamente en las décadas de 1950 y 1960⁴.

La hialuronidasa (HAasa) es una enzima natural que hidroliza el enlace 1-4 entre los residuos de N-acetil-beta-D-glucosamina y D-glucuronato en el ácido hialurónico. Esta enzima modifica la permeabilidad del tejido conjuntivo mediante hidrólisis del ácido hialurónico. Hace que disminuya temporalmente la viscosidad del cemento celular y facilita la difusión de los trasudados, y aumenta su absorción^4,5.

Principales acciones de la hialuronidasa:

• Efecto mucinolítico
• Disminución de la viscosidad
• Aumento de la permeabilidad: factor de difusión

La hialuronidasa es empleada en medicina en un amplio campo, como, por ejemplo: desprendimiento de retina, esguinces, linfoedema crónico, mixedema local… Centrándonos en el ámbito de la obstetricia, tiene distintas funciones⁵:

• Diagnóstico biológico del embarazo: se utiliza para la reacción Galli-Mainini.
• Como factor difusor de medicamentos: oxitócicos, anestésicos, cornezuelo de centeno: administrando medicamentos por vía subcutánea mezclados con hialuronidasa se obtienen efectos semejantes a los obtenidos por vía endovenosa. También se ha demostrado que este aumento de difusión, es mayor en mujeres embarazadas, que en mujeres fuera del estado de gravidez.
• Dilatación artificial del cuello uterino: acelerando el proceso de dilatación inyectando hialuronidasa en el cérvix.
• Relajación del periné: consiste en la infiltración perineal con hialuronidasa 10 minutos antes de la expulsión de la cabeza fetal, completada 5 minutos después de la primera inyección con infiltración de novocaína
• Reabsorción de cefalohematomas en el recién nacido, por su efecto en la reabsorción de hematomas.

MATERIAL Y MÉTODOS 

Estudio: Centrándonos en la acción que tiene la hialuronidasa en la relajación del periné para evitar traumatismos perineales, se ha realizado un estudio de revisión bibliográfica.

Búsqueda de información: se consultan las siguientes bases de datos:  PubMed, Medline, Cuiden, Cochrane Database of Systematic Reviews JBI. Se limita la búsqueda a artículos en español, inglés y portugués publicados entre los años 2008 y 2020.

Criterios de selección: ensayos aleatorios publicados desde 2008 hasta 2020, que comparan los resultados perineales tras la utilización de hialuronidasa, frente a la administración de placebo.

Variables de estudio:  Se han utilizado los descriptores de salud (DeCS) siguientes: hialuronidasa, trauma perineal, placebo.

Análisis de la información: Tras la revisión, lectura y análisis de los artículos encontrados, se procede a la realización de un grupo focal de discusión de toda la información obtenida para la formalización del presente texto. Para la consideración de cada una de las recomendaciones encontradas, se evaluaron por pares y, en caso de desacuerdo, resolvió un tercero. Como resultado de la misma se han incorporado los resultados de publicaciones que aporten algún nivel de evidencia.

RESULTADOS 

Un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado entre enero de 2016 y marzo de 2017 (publicado en 2020), enfocado a mujeres nulíparas, con una muestra de 148 mujeres, 75 administración de hialuronidasa (grupo experimental) y 73 administración de placebo (grupo control). No se hallaron diferencias significativas en las tasas de laceración perineal, no obstante, el edema perineal si disminuyó significativamente a las 24 horas tras el parto en las mujeres a las que se les había administrado hialuronidasa en el momento del parto⁶.

Otro ensayo clínico aleatorizado, realizado en Brasil, publicado en 2011, con una muestra de 160 mujeres (80 grupo experimental y 80 grupo control). Los resultados arrojan un 34.2% de perinés íntegros en el grupo experimental, frente al 32.5% en el grupo control. La diferencia más clara, aunque no estadísticamente significativa, se manifiesta en los desgarros severos, presentes en el 28.9% del grupo experimental, frente al 38.8% del grupo control. La profundidad de las lesiones de segundo grado fue mayor en el grupo control, 2´3cm, mientras en el grupo experimental fue de 1´9cm. Se ha practicado episiotomía en 11 casos, 3 de ellos pertenecientes al grupo experimental, y 8 al grupo control⁷.

En un ensayo aleatorizado y controlado, del año 2008, en un centro de maternidad de un hospital de Sao Paulo, Brasil, se concluye que las inyecciones perineales de hialuronidasa pueden reducir significativamente la gravedad y frecuencia del trauma perineal. El objetivo del estudio fue comparar la frecuencia, grado y ubicación del trauma perineal durante el parto espontáneo con o sin inyecciones perineales de hialuronidasa (Hhasa). Con una muestra de 139 mujeres primíparas, de entre 15 y 35 años, asignadas al azar (71 grupo experimental y 68 grupo control), en los resultados se observan diferencias significativas entre los dos grupos en la frecuencia del traumatismo perineal (intervención 39,4%; control 76,5%), grado de laceración espontánea (intervención 0%, control 82,4 %) y laceración localizada en la parte posterior del perineo (intervención 54,2 %; control 84,2%). Ante estos datos se sugiere que la inyección perineal de HAasa puede reducir significativamente la gravedad y frecuencia de trauma perineal⁸.

Una revisión sistemática realizada en 2018 incluye 10 estudios en base a su nivel de evidencia y grado de recomendación. Con el objetivo de evaluar la evidencia científica para el manejo y preservación de la integridad perineal durante la etapa de expulsivo del trabajo de parto se incluye la inyección de hialuronidasa como una de las categorías a evaluar en un estudio con alto nivel de evidencia. Sin embargo, los resultados no permiten recomendar esta técnica para la protección perineal. El grupo expuesto a inyección de hialuronidasa mostró una menor incidencia de trauma perineal en comparación con los grupos de control y sin intervención, pero no hubo evidencia clara de beneficio en comparación con la inyección de placebo.  A pesar de ser una potencial intervención para reducir el trauma perineal, la inyección de hialuronidasa no pudo ser establecida como método para la prevención del trauma perineal porque, según los autores de la revisión sistemática, todavía no existe dosis adecuada definida y sin evidencia de seguimiento. El número de ensayos de alta calidad y la cantidad de resultados son demasiado pequeños para poder sacar conclusiones sobre su eficacia y seguridad. Se necesitan más ensayos clínicos controlados aleatorios para evaluar el papel de la hialuronidasa en el parto vaginal⁹.

Por último, una revisión sistemática de la Cochrane Library analizó cuatro ensayos clínicos aleatorios, incluyendo datos de un total de 595 mujeres. Concluyeron que la inyección perineal de hialuronidasa durante la segunda etapa del parto tuvo una menor incidencia de trauma perineal comparado con el grupo control o de no intervención, pero no encontraron evidencia clara del beneficio en comparación con el grupo de la inyección de placebo. La diferencia en la incidencia del trauma perineal probablemente sea debida al sesgo o factores de confusión en comparación no controlada con el grupo de placebo, este resultado debe interpretarse con cautela. El uso potencial de la inyección perineal de hialuronidasa como método para reducir el trauma perineal aún no se ha determinado, ya que no había una dosis adecuada establecida para la hialuronidasa y el número de estudios de alta calidad fue muy limitado para extraer conclusiones acerca de su efectividad y seguridad. Se requieren más ensayos clínicos aleatorios rigurosos para evaluar el papel de la inyección perineal de hialuronidasa en los partos vaginales^10.

CONCLUSIONES 

La hialuronidasa es un complejo enzimático que actúa sobre el tejido conectivo. Existen varios estudios sobre la aplicación de la hialuronidasa en la región perineal, con el fin de reducir la ocurrencia de episiotomías y desgarros espontáneos. A pesar de los resultados positivos, las limitaciones metodológicas de estos estudios justifican la controversia sobre los beneficios y su utilización en el parto normal.

 BIBLIOGRAFÍA 

1. Kettle C, Tohill S. Perineal care. Clin Evid. 2011; 4: 1401-20.
2. Albers LL, Borders N. Minimizing genital tract trauma and related pain following spontaneous vaginal birth. J Midwifery Womens Health. 2007; 52: 246-53.
3. Khaled MK Ismail. Perineal trauma at childbirth. 2017.
4. Rengiffo, Echeverria, and Karen Andrea. Prevención de los desgarros perineales durante la etapa expulsiva del parto horizontal. BS thesis. Machala: Universidad Técnica de Machala, 2020.
5. Fierro-Arias L, Campos-Cornejo NG, Contreras-Ruiz J, et al. Productos enzimáticos (hialuronidasa, colagenasa y lipasa) y su uso en Dermatología. Dermatol Rev Mex. 2017;61(3):206-219.
6. Kwon H, Park HS, Shim JY, Lee KW, Choi SJ, Choi GY. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial on the efficacy of hyaluronidase in preventing perineal trauma in nulliparous women. Yonsei Med J [Internet]. 2020;61(1):79–84. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.79
7. Colacioppo PM, Gonzalez Riesco ML, Koiffman MD. Use of hyaluronidase to prevent perineal trauma during spontaneous births: a randomized, placebo-controlled, double-blind, clinical trial. J Midwifery Womens Health [Internet]. 2011; 56(5):436–45. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23181640/
8. Scarabotto LB, Riesco MLG. Use of hyaluronidase to prevent perineal trauma during spontaneous delivery: a pilot study. J Midwifery Womens Health [Internet]. 2008;53(4):353–61. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18586189/
9. Vieira F, Guimarães JV, Souza MCS, Sousa PML, Santos RF, Cavalcante AMRZ. Scientific evidence on perineal trauma during labor: Integrative review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2018;223:18–25. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29453137/
10. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Hyaluronidase for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2006;2009(2):CD003097. Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD003097/PREG_hialuronidasa-para-la-maduracion-cervical-y-la-induccion-del-trabajo-de-parto