References: Radiodiagnóstico, H.G.U. Morales Meseguer – Murcia/ES
Los pacientes con necrosis peripancreática sola tienen una tasa de morbi-mortalidad superior a aquéllos con una PEI, aunque menor a la de los que tienen necrosis glandular.
La historia natural de la necrosis pancreática y/ó peripancreática es variable, ya que puede permanecer sólida o licuarse, permanecer estéril o infectarse, persistir o desaparecer con el tiempo. (C. M. Ortiz Morales, E. Parlorio de Andrés, J. R. Olalla Muñoz, E. Girela Baena, J. A. López Corbalán; Murcia/ES, 2014)
4.5. Evaluación del pronóstico
Las escalas pronosticas son instrumentos que permiten comparar variables y elaborar un criterio de manejo o de predicción; la finalidad de las escalas pronósticos es ofrecer una información objetiva porque entregan excelente calibración y discriminación. La Pancreatitis Aguda es una patología que se clasifica tomando en consideración la falla orgánica con la que cursa en el transcurso de su evolución. ( Álvarez López Francisco y Castañeda Huerta Nallely Deshire, 2014)
4.5.1. Sistema de puntuación apache II.
Como alternativa, se ha intentado aplicar a la evaluación de pancreatitis aguda el sistema APACHE II desde 1990, que habitualmente se usa en UCI para predecir mortalidad. En pancreatitis aguda este sistema no se ha mostrado superior a otras escalas pronosticas como Ranson y Glasgow.
Tiene la ventaja de poder ser cuantificada en las primeras horas del ingreso y monitorizarla sucesivamente.
Tras unas adecuadas reposiciones hidroelectrolíticas iniciales del paciente, una puntuación en APACHE > 8 (>6 en obesos) es indicativa de riesgo de pancreatitis grave y por tanto, debe obligar a una monitorización intensiva del paciente y la aplicación de medidas específicas oportunas
Ver: Anexos – ESCALA DE BISAP como sistema pronóstico en pacientes con Pancreatitis Aguda, al final del artículo
El sistema de puntuación APACHE II se divide en dos componentes. El primero consta de las doce variables fisiológicas. A 11 de estas variables se asignan valores de 0 a 4 puntos según el grado de desviación respecto al estándar de la normalidad, que se califica como cero. La puntuación correspondiente a la variable restante, la escala de coma de Glasgow (GCS), se calcula restando de 15 el valor la escala de coma de Glasgow (GCS) para el paciente en estudio. La determinación tiene lugar en las primeras 24 horas del ingreso, escogiendo el valor más desfavorable de cada variable durante ese periodo. La variable restante se relaciona a la escala de coma de Glasgow (GCS); y se calcula restando de 15 el valor GCS. Esta determinación del primer componente se hace durante el primer día de ingreso a UCI, y se debe de escoger la cifra más favorable de cada una de las variantes enlistadas. La suma resulta en este primer componente o Acute Physiology Score, y representa la gravedad del enfermo.
El segundo se compone por la edad y el estado previo de salud (enfermedad crónica cardiovascular, pulmonar, hepática, renal y del sistema inmune). Estas variables se contabilizan en la segunda escala que se ha llamado Crónica Health Evaluation. La suma de ambos componentes resulta en la puntuación APACHE. La suma máxima posible es de 71 puntos. Cuando un enfermo alcanza 55 puntos es muy difícil que sobreviva.
4.5.2. BISAP.
Recientemente se propuso como alternativa el BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) basado en datos clínicos, de laboratorio y de imagen obtenidos por rutina validado en el 2008 por un estudio de cohorte realizado en 397 pacientes consecutivos con pancreatitis aguda demostró que el score de BISAP, puede predecir la mortalidad o la gravedad dentro de las 24 horas del ingreso (Murillo Z A, Murakami PD, Toledo SA, Cárdenas CM, Jean ER, 2010).
Es un sistema que evalúa 5 puntos:
- Nitrógeno de Urea > 25 mg/dl;
- Alteración del estado mental evidenciado por desorientación;
- Presencia de respuesta inflamatoria sistémica (2 o más de las siguientes variables: frecuencia cardíaca > 90 latidos/min, frecuencia respiratoria > 20 por min, o PaCo2 < 32 mmHg, temperatura > 38 o < 36°C, y leucocitos > 12.000 o < 4.000 células por mm3 o> 10% bandas);
- Derrame pleural en radiografía de tórax, estudio tomográfico o auscultación clínica.
- Edad > 60 años(Kim BG, Noh MH, Ryu CH, Nam HS, Woo SM, Ryu SH, et al., 2013) .
Ver: Anexos – ESCALA DE BISAP como sistema pronóstico en pacientes con Pancreatitis Aguda, al final del artículo
En el estudio de Wu et al, comparó el BISAP con el APACHE II y no se observó diferencia estadísticamente significativa entre ambos en su poder predictivo. (Murillo Z A, Murakami PD, Toledo SA, Cárdenas CM, Jean ER, 2010)
Por lo tanto, la escala de BISAP es aplicable al inicio de la enfermedad por tener un valor predictivo similar al del APACHE II.
Los pacientes con BISAP mayor o igual a 3 tuvieron una mortalidad entre 5- 20% y los pacientes con 2 puntos o menos tenían una mortalidad menor al 1%, estos datos fueron observados por Wu et al. Los mismos autores concluyen que en aquellos pacientes sin falla orgánica temprana, el sistema de BISAP puede predecir de manera precoz la mortalidad.
En un estudio prospectivo con 51 pacientes, Vojnosanit y col., obtuvieron en la predicción de severidad para pancreatitis aguda a las 24 horas de admisión una sensibilidad y especificidad para BISAP fue de 74 Y 59%; respectivamente, APACHE II fue de 89 y 69% respectivamente (p < 00,1) (Gompertz M, Fernández L, Lara I, Miranda JP, Mancilla C, Berger Z., 2012). Una evaluación prospectiva de 397 pacientes con una mortalidad de 3,5%, que evalúa el escore de BISAP encontró estadística significativa con incremento en mortalidad (p3, con el desarrollo de falla orgánica momentánea (OR=4,95 % IC: 2.8, 19.5), falla orgánica persistente (OR=12.7, 95 % IC: 4.7, 33.9), necrosis pancreática (OR=3.8, 95 % IC:1.8, 8.5). Por lo que concluye que el score de BISAP representa una simple técnica para identificar pacientes en riesgo de incremento de mortalidad y la predicción inmediata de severidad de falla multiorgánica (Kim BG, Noh MH, Ryu CH, Nam HS, Woo SM, Ryu SH, et al., 2013) . En el estudio Jin et al 2013, fueron calculados los escores de APACHE II y BISAP en las primeras 24 horas de ingreso al hospital a 57 pacientes y determinaron la eficacia para predecir severidad en Pancreatitis Aguda fue con APACHE II 0.87, y BISAP fue 0.906 respectivamente de acuerdo a curva ROC. Este resultado indica que tanto el score APACHE II como el BISAP son efectivos para predicción de severidad en pancreatitis aguda severa ( Jin Y , 2013)
4.5.3. RANSON (1974).
Estos fueron establecidos originalmente en 1974 en un esfuerzo por identificar, de manera temprana a pacientes con pancreatitis aguda con riesgo de desarrollar complicaciones severas o de morir. Los criterios de Ranson originales fueron validados para la pancreatitis aguda alcohólica, sin embargo, en 1979 fueron revisados y se hicieron aplicables a pacientes con pancreatitis biliar también. (Al Mofleh, 2008)
Los criterios de Ranson tienen una sensibilidad de 63%, especificidad 76%. Cuando se tienen ≥ 3 puntos es pancreatitis aguda severa. La mortalidad varía según la puntuación del 0.9% (0-2 puntos), 16% (3-4 puntos), 40% (5-6 puntos) y 100% (7-8 puntos). Incluye varios parámetros que deben medirse al ingreso y 48 horas después del mismo. Consta de 11 parámetros: 5 al momento del ingreso y 6 a las 48 horas; fue usado durante muchos años para evaluar severidad en pancreatitis aguda sin embargo tiene la desventaja de que requiere 48 horas para ser completado.
Aunque los criterios de Ranson son relativamente precisos en determinar el pronóstico de la pancreatitis aguda, existen varios cuestionamientos a los mismos. En primer lugar, varios de los datos de laboratorio incluidos en los criterios de Ranson, tales como: deshidrogenasa láctica, exceso de base y secuestro de fluidos no sueles ser medidos rutinariamente de este modo se disminuye la validez general del sistema de puntuación y su capacidad de establecer la tasa de mortalidad de los individuos con pancreatitis aguda. En segundo lugar, la evaluación completa solo se pude completar luego de 48 horas lo cual retrasa las posibles medidas terapéuticas necesarias. (Brun A, 2012)
Ver: Anexos – ESCALA DE BISAP como sistema pronóstico en pacientes con Pancreatitis Aguda, al final del artículo
Fuente: (Juan Pablo Ledesma-Heyer,Jaime Arias Amaral, 2009)
Elaborado por: Geovanny Aldaz.
4.5.4. POP- SCORE.
Este sistema pronóstico fue validado en el 2007 en el Reino Unido utiliza el pH arterial, la edad; el nitrógeno ureico en sangre, presión arterial media, la relación PaO2/FIO2 y el calcio sérico total en las primeras 24 horas de ingreso con una puntuación de entre 0 a 40. Al momento existen datos que sugieren que el POP Score podría ser el predictor de severidad más preciso, sin embargo, se requieren más estudios para validar estos resultados sobre todo en poblaciones diferentes al Reino Unido. (Bharwani, N, et al,, 2011)
Ver: Anexos – ESCALA DE BISAP como sistema pronóstico en pacientes con Pancreatitis Aguda, al final del artículo
4.5.5. Obesidad- APACHE II= APACHE O.
Sensibilidad 82%, especificidad 86%, se ha observado que pacientes con un IMC por arriba de 30 kg/m2 pueden padecer pancreatitis aguda severa. APACHE II + OBESIDAD = APACHE O.25 (Martinez J. Jonhson CD, Sanchez- Paya J. Et al, 2006)
4.5.6. Hematocrito.
Debe medirse a las 0, 12,24 horas desde el ingreso del paciente, una cifra de hematocrito mayor a 44% es un factor de riesgo independiente de necrosis pancreática. (Skipworth J, Pereira s, 2008)
En una serie de 238 pacientes de EU se validaron 3 criterios como factores que predicen severidad en pacientes con pancreatitis aguda , hematocrito > 44%, IMC > 30 kg/ m2 y derrame pleural demostrado en radiografía. (Martinez J. Jonhson CD, Sanchez- Paya J. Et al, 2006)
4.5.7. PCR.
Sensibilidad de 40 %, especificidad de 100%. Las concentraciones de Proteína C reactiva mayores de 150 mg/dl medidas a las 48 horas, predicen pancreatitis aguda severa. Si bien las concentraciones como >19.5 mg/dl se han relacionado con pancreatitis aguda necrotizante (Skipworth J, Pereira s, 2008)
4.5.8. Procalcitonina.
Sensibilidad 93%, especificidad 88%, la procalcitonina es incapaz de identificar, con mayor sensibilidad que la PCR, a paciente en riesgo de padecer necrosis pancreática infectada y muerte. Si su valor es mayor o igual de 3.5 ng/ml en 2 días consecutivos. (Rau B, Kemppainem E. Gumbs A, Et al, 2007)
4.5.9. Puntaje de SOFA e índice De MARSHALL
Por otro lado, se está imponiendo el uso de clasificaciones que cuantifican el fallo orgánico (cardiovascular, renal, neurológico y de la hemostasia) y que permiten monitorizar al paciente evolutivamente como son el PUNTAJE DE SOFA (sequential Organ Faliure Assesment) y el índice de Marshall.